妇科腹腔镜手术的并发症.ppt

1、妇科腹腔镜手术的并发症妇科腹腔镜手术的并发症浙江大学医学院附属妇产科医院浙江大学医学院附属妇产科医院张信美张信美腹腔镜手术并发症的发生率逐渐上升：腹腔镜手术并发症的发生率逐渐上升：1.1.手术腹腔镜已越来越被人们认可手术腹腔镜已越来越被人们认可手术腹腔镜已越来越被人们认可手术腹腔镜已越来越被人们认可 2.2.腹腔镜新技术的应用日新月异腹腔镜新技术的应用日新月异腹腔镜新技术的应用日新月异腹腔镜新技术的应用日新月异 3.3.大多数临床妇产科医生都应用腹腔镜大多数临床妇产科医生都应用腹腔镜大多数临床妇产科医生都应用腹腔镜大多数临床妇产科医生都应用腹腔镜,目前腹腔镜手术概况目前腹腔镜手术概况文献报道：

2、在小手术中的发生率为文献报道：在小手术中的发生率为 1.1%to 5.2%在大手术中的发生率为在大手术中的发生率为2.5%to 6%腹腔镜手术并发症的发生率腹腔镜手术并发症的发生率l需要进行各级的层次的培训需要进行各级的层次的培训 l每个手术者必须清楚地认识到腹腔镜每个手术者必须清楚地认识到腹腔镜手术有潜在严重的并发症手术有潜在严重的并发症防止或减少并发症发生的策略防止或减少并发症发生的策略一、麻醉一、麻醉 二、开始气腹形成二、开始气腹形成 三、进入第一、二三、进入第一、二Trocars Trocars 四、热能量损伤四、热能量损伤 五、机械损伤五、机械损伤六、其他相关因素六、其他相关因素 腹

3、腔镜手术并发症的原因腹腔镜手术并发症的原因1.局部麻醉局部麻醉-输卵管结扎输卵管结扎 小型的手术小型的手术2.2.全身麻醉全身麻醉-大部分妇科大部分妇科 腹腔镜手术腹腔镜手术一、一、麻醉麻醉1.1.一种是与其它外科手术一样的并发症一种是与其它外科手术一样的并发症2.2.另另一种是腹腔镜手术特有的并发症一种是腹腔镜手术特有的并发症 一、一、麻醉麻醉l头低脚高位和气腹形成造成隔肌活动头低脚高位和气腹形成造成隔肌活动受限受限 lCO2CO2体内吸收（特别是长时间手术）体内吸收（特别是长时间手术）一、一、麻醉麻醉l手术麻醉中麻醉师需要进行监测手术麻醉中麻醉师需要进行监测1.1.氧分压氧分压 2.2.气

4、管内插管气管内插管 3.3.正压辅助通气正压辅助通气 l使手术中高碳酸血症至最低水平使手术中高碳酸血症至最低水平 一、一、麻醉麻醉l如果发生心律失常麻醉师应该进行处如果发生心律失常麻醉师应该进行处理理l手术医师应该：手术医师应该：1.1.把病人恢复到平卧位把病人恢复到平卧位2.2.尽量排气尽量排气3.3.停止手术停止手术一、一、麻醉麻醉l血管迷走神经反射可休克和虚脱（特别血管迷走神经反射可休克和虚脱（特别在麻醉不深时）在麻醉不深时）l这种情况在麻醉中应该是可以预防的，这种情况在麻醉中应该是可以预防的，当然这种情况必须排除其它原因引起的当然这种情况必须排除其它原因引起的休克休克一、一、麻醉麻醉对

5、于有焦虑的患者对于有焦虑的患者可在术前可在术前1 1小时小时口服口服20mg20mg安定进行安定进行预防预防1.1.焦虑焦虑l这种情况严重时可以出现：心动过缓、这种情况严重时可以出现：心动过缓、心脏逐停、抽搐和休克心脏逐停、抽搐和休克l出现这种情况应该进行以下处理出现这种情况应该进行以下处理：1.1.阿托品阿托品 0.5 0.5 mg mg 静脉注射静脉注射2.2.气管插管吸氧气管插管吸氧-4-6L/m 4-6L/m 3.3.肾上腺素肾上腺素0.5-1.0 ml0.5-1.0 ml稀释稀释 1:1000001:100000静静脉缓慢注射脉缓慢注射4.4.呼吸和心脏复苏呼吸和心脏复苏血管迷走神经

6、反射血管迷走神经反射2.2.l疼痛可应用非类固醇类疼痛可应用非类固醇类抗炎药物进行止疼抗炎药物进行止疼-如：如：消炎痛和芬必得等消炎痛和芬必得等疼痛疼痛3.3.l局麻药开始应该小剂量以确定是否有过敏局麻药开始应该小剂量以确定是否有过敏性反应存在性反应存在 l假如有反应就应该停止使用假如有反应就应该停止使用 l如果有反应则应该有烦躁不安、面色潮红、如果有反应则应该有烦躁不安、面色潮红、心悸、支气管痉挛、搔痒和荨麻疹或风疹心悸、支气管痉挛、搔痒和荨麻疹或风疹块等反应块等反应过敏反应过敏反应4.4.l处理则主要决定其严重程度，可进行处理则主要决定其严重程度，可进行以下处理以下处理:1.1.肾上腺素肾

7、上腺素 0.5 0.5 mg(1:100000 mg(1:100000 solution IV or IM)solution IV or IM)2.2.强的松龙强的松龙 25 25 mg IV mg IV 3.3.氨茶碱氨茶碱 250 mg(10ml)IV-250 mg(10ml)IV-慢慢.4.4.静脉输液静脉输液 5.5.吸氧吸氧 过敏反应过敏反应4.4.二、开始气腹形成二、开始气腹形成lVeressVeress针未插入腹腔而进行充气可形针未插入腹腔而进行充气可形成腹膜外气肿成腹膜外气肿 l发生率大约为发生率大约为 2%2%腹膜外充气腹膜外充气1.1.l如能在皮下触及由于如能在皮下触及由于

8、CO2CO2气泡引发的气泡引发的爆裂声即可做出诊断爆裂声即可做出诊断l如果在较早发生可及时放气重新插如果在较早发生可及时放气重新插入入VeressVeress针进行充气针进行充气腹膜外充气腹膜外充气1.1.l如果当时没有发现，那么放置腹如果当时没有发现，那么放置腹腔镜时就不能进入腹腔腔镜时就不能进入腹腔 l因此通过在腹腔镜直视下套管插因此通过在腹腔镜直视下套管插入入TrocarTrocar是非常必要的是非常必要的腹膜外充气腹膜外充气1.1.l当腹腔镜进入套管终端时，可看见当腹腔镜进入套管终端时，可看见典型的腹膜前蜘蛛网典型的腹膜前蜘蛛网 l应该停止再进入腹腔镜避免损伤腹应该停止再进入腹腔镜避免

9、损伤腹腔镜腔镜 腹膜外充气腹膜外充气1.1.l取出腹腔镜进行放气取出腹腔镜进行放气 lVeressVeress针重新引导进行针重新引导进行充气充气l或者应用开放式腹腔镜放置套管插或者应用开放式腹腔镜放置套管插入入TrocarTrocar 腹膜外充气腹膜外充气1.1.l抽吸试验和高抽吸试验和高充气压可清楚地显充气压可清楚地显示示VeressVeress针插入位置不对针插入位置不对l这种情况应该取出这种情况应该取出VeressVeress针重新针重新插入再进行充气插入再进行充气腹膜外充气腹膜外充气1.1.lCO2CO2是手术腹腔镜最常用的充气膨胀是手术腹腔镜最常用的充气膨胀介质介质 来源于膨胀介质

10、的并发症来源于膨胀介质的并发症2.2.l虽然空气栓塞有可能但不常见，主要虽然空气栓塞有可能但不常见，主要是因为是因为CO2CO2是高溶的且迅速被吸收，是高溶的且迅速被吸收，因此即使有中等程度的栓塞，几分钟因此即使有中等程度的栓塞，几分钟后循环变化可恢复正常而病人恢复后循环变化可恢复正常而病人恢复l即使有高达即使有高达400400mlml的的CO2CO2在血管内也不在血管内也不会引起心电图的改变会引起心电图的改变CO2l如有心律失常可能是由于过度吸入如有心律失常可能是由于过度吸入 CO2CO2引起的引起的l手术中应该简单地应用自动充气装置手术中应该简单地应用自动充气装置进行腹腔内压力的监测进行腹

11、腔内压力的监测l这样如果发现腹腔内压力升高，即可这样如果发现腹腔内压力升高，即可停止充气停止充气l气管内插管和正压辅助通气可预防气管内插管和正压辅助通气可预防CO2CO2充气引发的并发症充气引发的并发症CO2l手术后的疼痛通常是由于手术后的疼痛通常是由于CO2CO2转变成转变成碳碳酸而对腹膜的刺激引起的酸而对腹膜的刺激引起的l胸部疼痛因常常难以与冠心病相鉴胸部疼痛因常常难以与冠心病相鉴别，不应该应用抗凝药物别，不应该应用抗凝药物 CO2lN2ON2O由于比由于比CO2CO2的副作用少也普遍的副作用少也普遍应用在腹腔镜手术应用在腹腔镜手术l因国内不太常用因国内不太常用-略略N2OlCO2可进入纵

12、隔形成纵隔气纵隔形成纵隔气肿肿l广泛的纵隔气肿可引起心衰纵隔气肿可引起心衰纵隔气肿纵隔气肿3.3.l如发生了纵隔气肿则应该停止或放弃手术l同时尽可能放气l患者必须进行严密监测直至CO2完全吸收完止 纵隔气肿纵隔气肿3.3.lVeressVeress针可能直接插入胸腔针可能直接插入胸腔 l因此当进行高位置的因此当进行高位置的VeressVeress插入充插入充气时，应该避开隔肌，并且应按常气时，应该避开隔肌，并且应按常规的生理盐水规的生理盐水抽吸试验进行抽吸试验进行充气充气气胸气胸4.4.l假如发现很难建立患者的呼吸通气功假如发现很难建立患者的呼吸通气功能，则应高度怀疑气胸存在能，则应高度怀疑气

13、胸存在l由于气胸有侧向弥散移动的倾向，因由于气胸有侧向弥散移动的倾向，因此气胸范围的鼓音可能比实际要大此气胸范围的鼓音可能比实际要大l手术应该立即停止进行放气手术应该立即停止进行放气 l患者应进行严密监护患者应进行严密监护.l严重者还需建立人工呼吸通道和胸膜严重者还需建立人工呼吸通道和胸膜腔插管腔插管气胸气胸4.4.lVeressVeress针插入大网膜形成气肿的发生针插入大网膜形成气肿的发生率为率为2%2%l一般可以通过生理盐水一般可以通过生理盐水抽吸试验和抽吸试验和VeressVeress针尖移动可以发现针尖移动可以发现l同时充气压力高而当移动位置后压力同时充气压力高而当移动位置后压力低可

14、发现低可发现 l只有不插入血管一般没有后果只有不插入血管一般没有后果大网膜气肿大网膜气肿5.5.l下列情况容易引起胃肠道下列情况容易引起胃肠道损伤损伤:1.1.胃肠道扩张张气胃肠道扩张张气2.2.肠道黏连在腹壁上肠道黏连在腹壁上 胃肠道损伤胃肠道损伤6.6.选择较高的腹部位置进行插选择较高的腹部位置进行插入入TrocarTrocar麻醉引起胃扩张时容易误插麻醉引起胃扩张时容易误插入胃入胃胃肠道损伤胃肠道损伤6.6.l全身麻醉长时间应用面罩和上腹全身麻醉长时间应用面罩和上腹部膨胀鼓音应该有胃扩张的可能部膨胀鼓音应该有胃扩张的可能l这种情况应该应用鼻胃管这种情况应该应用鼻胃管抽吸抽吸胃肠道损伤胃肠

15、道损伤6.6.l当患者出现嗳气时，即可诊断Veress针引起的胃穿孔l此时应该放置腹腔镜对胃进行仔细检查胃肠道损伤胃肠道损伤6.6.l假如胃壁没有穿透，那就不需要手术，但需应用光谱抗生素.l假如胃壁已经穿透,那么必须进行外科修补（经腹或腹腔镜）胃肠道损伤胃肠道损伤6.6.l尽管在尽管在VeressVeress针插入腹腔时，可针插入腹腔时，可应用应用生理盐水生理盐水抽吸试验以及早发抽吸试验以及早发现肠道穿孔，但这种方法不能现肠道穿孔，但这种方法不能100%100%的确定的确定 胃肠道损伤胃肠道损伤6.6.l如果有下列情况则应该考虑有如果有下列情况则应该考虑有肠道穿孔的可能：肠道穿孔的可能：1.不

16、对称的腹部膨隆2.嗳气 3.排气带有粪气味胃肠道损伤胃肠道损伤6.6.l如疑有如疑有肠道穿孔，则应停止充气，重肠道穿孔，则应停止充气，重新更换新更换VeressVeress针位置确定正确的充气针位置确定正确的充气l仍后仔细检查有否胃肠道仍后仔细检查有否胃肠道穿孔的情况穿孔的情况胃肠道损伤胃肠道损伤6.6.l重要的是肠道两边四周均应该检查重要的是肠道两边四周均应该检查 l如有粪便益出于腹腔中，则应该马如有粪便益出于腹腔中，则应该马上开腹进行肠道修补上开腹进行肠道修补 胃肠道损伤胃肠道损伤6.6.l另外，还要应该必须确认有否黏另外，还要应该必须确认有否黏贴在腹膜上的肠管因贴在腹膜上的肠管因TrocarTrocar插入插入时造成的肠管环状时造成的肠管环状穿孔损伤穿孔损伤胃肠道损伤胃肠道损伤6.6.l一个简单的一个简单的VeressVeress针针穿孔不需要进穿孔不需要进行处理，但必须要严密观察，同时行处理，但必须要严密观察，同时应用光谱抗生素应用光谱抗生素胃肠道损伤胃肠道损伤6.6.l常规的留置导尿和合适位置的常规的留置导尿和合适位置的VeressVeress针插入应该可以避免膀胱针插入应该