急性肾功衰竭的诊断与治疗.ppt

1、急性肾功衰竭急性肾功衰竭 病例一病例一 男，男，3636岁，以复合性损伤岁，以复合性损伤3636小时、少小时、少尿尿2424小时收住院小时收住院 查体：查体：p 112 BP 86/50 mmHg p 112 BP 86/50 mmHg 急性病容急性病容 ,神志恍惚神志恍惚,颜面浮肿颜面浮肿,两肺少两肺少量干湿鸣量干湿鸣,心律心律112112次次/分分,腹膨隆腹膨隆,腹膜刺激腹膜刺激征征(+),(+),见切口见切口,肠鸣音弱肠鸣音弱.骨盆挤压试验骨盆挤压试验(+).(+).见尿管见尿管.下肢浮肿下肢浮肿.病例二病例二.前列腺增生前列腺增生病例三病例三.产后大出血产后大出血 病例四病例四.毒蕈中

2、毒毒蕈中毒概述（一）概述（一）急性肾衰竭急性肾衰竭(acute renal(acute renal failurefailure，ARF)ARF)是指由各种原因引起是指由各种原因引起的急性肾功能损害，及由此所致的血的急性肾功能损害，及由此所致的血中氮质代谢产物积聚及水电解质、酸中氮质代谢产物积聚及水电解质、酸碱平衡失调等一系列病理生理改变，碱平衡失调等一系列病理生理改变，是临床常见而严重的病征之一，还可是临床常见而严重的病征之一，还可能与其他器官的功能障碍并存而构成能与其他器官的功能障碍并存而构成多器官功能不全综合征多器官功能不全综合征(MODS)(MODS)。急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(A

3、RF)(ARF)急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭n n是各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降是各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的低，以致机体内环境出现严重紊乱的临床综合症。临床综合症。n n临床表现为氮质血症、高钾血症和代临床表现为氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并常伴有少尿或无尿。谢性酸中毒，并常伴有少尿或无尿。n n三高三低三高三低 、三中毒、三中毒 、一倾向、一倾向 概述（二）概述（二）尿量明显减少是肾功能受损最突出尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现。成人的表现。成人2424小时尿量少于小时尿量少于400ml400ml称称为少尿为少尿(oliguriaoliguri

4、a)，尿量不足尿量不足100ml100ml称称为无尿为无尿(anuriaanuria)。当当2424小时尿量低于小时尿量低于500m1500m1时，即使最大渗透量时，即使最大渗透量(压压)达达1 1 000mmol/L000mmol/L，仍不足以维持溶质的平衡，仍不足以维持溶质的平衡，而会出现不同程度的氮质血症。而会出现不同程度的氮质血症。病因与分类病因与分类 肾前性肾前性 肾血液灌注压力不足，不能维持正常肾小球肾血液灌注压力不足，不能维持正常肾小球滤过率而引起少尿滤过率而引起少尿 。早期阶段属于功能性。早期阶段属于功能性改变，肾本身尚无结构损害。常见于休克、改变，肾本身尚无结构损害。常见于休

5、克、大出血、严重创伤、心力衰竭。一般认为是大出血、严重创伤、心力衰竭。一般认为是功能性肾衰。功能性肾衰。病因与分类病因与分类 肾性肾性 各种原因引起的肾实质性急性损害，急性各种原因引起的肾实质性急性损害，急性肾小管坏死是其主要形式，约占肾小管坏死是其主要形式，约占3 34 4。肾。肾缺血和中毒是其主要病变。肾缺血及肾毒缺血和中毒是其主要病变。肾缺血及肾毒物引起的急性肾小管坏死所致的物引起的急性肾小管坏死所致的ARFARF。分少。分少尿型和非少尿型两大类。少尿型较为常见尿型和非少尿型两大类。少尿型较为常见(成人成人2424小时的尿量少于小时的尿量少于400ml)400ml)甚至无尿甚至无尿(24

6、(24小时的尿量少于小时的尿量少于100ml)100ml)。非少尿型尿量。非少尿型尿量并不减少，甚至可以增多，但氮质血症逐并不减少，甚至可以增多，但氮质血症逐日加重，约占日加重，约占2020。病因与分类病因与分类 肾后性肾后性 双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降所致肾功能急剧下降 。早期解除梗阻后肾。早期解除梗阻后肾功可恢复正常。多见于结石、肿瘤、血块功可恢复正常。多见于结石、肿瘤、血块或坏死组织引起尿路急性梗阻。膀胱及尿或坏死组织引起尿路急性梗阻。膀胱及尿道的梗阻可由膀胱功能障碍或前列腺肥大、道的梗阻可由膀胱功能障碍或前列腺肥大、前列腺

7、癌等引起。早期并无肾实质的器质前列腺癌等引起。早期并无肾实质的器质性损害。及时解除梗阻，肾脏泌尿功能可性损害。及时解除梗阻，肾脏泌尿功能可迅速恢复。迅速恢复。病因分类示意图病因分类示意图发病机制发病机制(一一)肾缺血肾缺血 当肾血流量减少时，肾灌注压力当肾血流量减少时，肾灌注压力下降，肾小球滤过率下降，肾小球滤过率(GFR)(GFR)下降。下降。肾灌注肾灌注压力不足是压力不足是ARFARF的起始因素的起始因素 肾小管上皮细胞变性坏死肾小管上皮细胞变性坏死 肾小管内液返肾小管内液返漏和肾小管堵塞，是漏和肾小管堵塞，是ARFARF持续存在的主要持续存在的主要因素因素 肾小管机械性堵塞肾小管机械性堵

8、塞 急性肾衰竭持续存在急性肾衰竭持续存在的主要因素的主要因素ARFARF少尿机制少尿机制 n n肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)(GFR)减少减少减少减少 n n滤液逆向扩散滤液逆向扩散滤液逆向扩散滤液逆向扩散n n肾间质水肿肾间质水肿肾间质水肿肾间质水肿n n肾小管阻塞肾小管阻塞肾小管阻塞肾小管阻塞肾脏缺血、肾毒草物肾脏缺血、肾毒草物肾脏血液灌流量减少肾脏血液灌流量减少入球小动脉收缩入球小动脉收缩肾小球有效滤过压降低肾小球有效滤过压降低肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)(GFR)降低降低肾小管上皮细胞坏死肾小管上皮细胞坏死原尿原尿回漏回漏管型管型形成形成肾肾间间质质

9、水水肿肿肾肾小小管管梗梗阻阻肾小管上皮细胞受损肾小管上皮细胞受损肾小管重吸收钠盐降低肾小管重吸收钠盐降低远曲小管原尿钠含量升高远曲小管原尿钠含量升高致密斑受体受刺激致密斑受体受刺激肾素血管紧张素系肾素血管紧张素系统活性升高统活性升高少尿少尿发病机制发病机制(二二)缺血缺血再灌注损伤再灌注损伤 实质细胞的直接实质细胞的直接损伤，血管内中性粒细胞隔离及氧化损伤，血管内中性粒细胞隔离及氧化物质和其他有害物质的释放，使肾实物质和其他有害物质的释放，使肾实质损害加重。其他如蛋白水解酶、血质损害加重。其他如蛋白水解酶、血管活性物质、内皮素、血小板活化因管活性物质、内皮素、血小板活化因子等均参与这一过程子等

10、均参与这一过程 非少尿型急性肾衰竭非少尿型急性肾衰竭 肾单位损伤的肾单位损伤的量和程度以及液体动力学变化的不一量和程度以及液体动力学变化的不一致所致致所致 临床表现临床表现（一）（一）(一一)少尿或无尿期少尿或无尿期 一般为一般为7 71414天，有时可天，有时可长达长达1 1个月。少尿期越长，病情越严重。是整个月。少尿期越长，病情越严重。是整个病程的主要阶段个病程的主要阶段 1 1水电解质和酸碱平衡失调水电解质和酸碱平衡失调 水中毒水中毒 高钾血症高钾血症 高镁血症高镁血症 高磷血症和低钙血症高磷血症和低钙血症 低钠血症低钠血症 酸中毒酸中毒 临床表现临床表现少尿型少尿型ARF(ARF(三高

11、三低三高三低 、三中毒、三中毒 、一倾向、一倾向)v少尿期少尿期:一般一般710710天，少尿期愈长，病情愈重。天，少尿期愈长，病情愈重。少少尿尿或或无无尿尿，尿尿比比重重低低而而固固定定于于1.0101.010，尿尿中中有有蛋白、细胞及管型。蛋白、细胞及管型。水水电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡失失调调:水水中中毒毒(死死因因)、高高钾钾血血症症(死死因因)、高高镁镁血血症症、高高磷磷血血症症和和低低钠钠血血症症、低钙血症和低氯血症、代谢性酸中毒。低钙血症和低氯血症、代谢性酸中毒。代代谢谢产产物物积积聚聚:尿尿素素氮氮、肌肌酐酐、胍胍类类和和酚酚类类等等引引起氮质血症和尿毒症。起氮质血症和尿

12、毒症。出血倾向。出血倾向。临床表现临床表现（二）（二）2 2代谢产物积聚代谢产物积聚 蛋白代谢产物蛋白代谢产物(含氮物质含氮物质)不能经肾排泄，积聚于血中，称为氮质血不能经肾排泄，积聚于血中，称为氮质血症。临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、症。临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷。可能合倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷。可能合并心包炎、心肌病变、胸膜炎及肺炎等并心包炎、心肌病变、胸膜炎及肺炎等 3 3出血倾向出血倾向 由于血小板质量下降、多种凝由于血小板质量下降、多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。常有皮下、口腔粘膜、牙龈及

13、胃肠倾向。常有皮下、口腔粘膜、牙龈及胃肠道出血道出血 临床表现临床表现（三（三）(二二)多尿期多尿期 当当2424小时尿量增加至小时尿量增加至400ml400ml以上，以上，即进人多尿期。尿量可达即进人多尿期。尿量可达3000ml3000ml以上。历时以上。历时1414天。天。在开始的一周内，尿量虽有所增加，但血尿素氮、在开始的一周内，尿量虽有所增加，但血尿素氮、肌酐和血钾继续上升肌酐和血钾继续上升 。仍属少尿期的继续，尿。仍属少尿期的继续，尿毒症症状并未改善，甚至有进一步恶化的可能。毒症症状并未改善，甚至有进一步恶化的可能。当肾功能逐渐恢复，尿量大幅度增加后，可出现当肾功能逐渐恢复，尿量大幅

14、度增加后，可出现低血钾、低血钠、低血钙、低血镁和脱水现象。低血钾、低血钠、低血钙、低血镁和脱水现象。此时仍处于氮质血症和水、电解质失衡状态。低此时仍处于氮质血症和水、电解质失衡状态。低钾血症和感染是多尿期的主要死亡原因。钾血症和感染是多尿期的主要死亡原因。恢复期恢复期:以尿量恢复为标志，但肾浓缩和清除以尿量恢复为标志，但肾浓缩和清除功能约需功能约需1 1年左右才恢复，有的形成慢年左右才恢复，有的形成慢性肾功能不全。性肾功能不全。临床表现临床表现（四）（四）（三）非少尿型急性肾衰竭：（三）非少尿型急性肾衰竭：每日尿量常超过每日尿量常超过800ml800ml。但血肌酐呈进行性但血肌酐呈进行性升高，

15、与少尿型相比，其升高幅度低。严升高，与少尿型相比，其升高幅度低。严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、消化道重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、消化道出血和神经系统症状均较少尿型少见，感出血和神经系统症状均较少尿型少见，感染发生率亦较低。临床表现轻，进程缓慢，染发生率亦较低。临床表现轻，进程缓慢，需要透析者少，预后相对为好。需要透析者少，预后相对为好。尿少的鉴别尿少的鉴别 vv注注注注:补液试验补液试验补液试验补液试验,是用是用是用是用5%GNS250500ml5%GNS250500ml5%GNS250500ml5%GNS250500ml于于于于3060306030603060分钟分钟分钟分钟内静脉滴注内

16、静脉滴注内静脉滴注内静脉滴注,并观察尿量增加情况。并观察尿量增加情况。并观察尿量增加情况。并观察尿量增加情况。急性肾衰少尿期急性肾衰少尿期急性肾衰少尿期急性肾衰少尿期血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足补液后尿量补液后尿量补液后尿量补液后尿量不增加不增加不增加不增加增加增加增加增加尿比重尿比重尿比重尿比重1.0101.0101.0101.0101.0201.0201.0201.020尿沉淀尿沉淀尿沉淀尿沉淀肾小管上皮细胞及管型肾小管上皮细胞及管型肾小管上皮细胞及管型肾小管上皮细胞及管型阴性阴性阴性阴性U U U UNaNaNaNa(mmolmmolmmolmmol/L)/L)/L)/L)4040404020202020尿尿素尿尿素尿尿素尿尿素/血尿素血尿素血尿素血尿素10:110:110:110:110:110:110:110:1U U U Ucrcrcrcr/P/P/P/PCrCrCrCr20:120:120:120:130:130:130:130:1血钾血钾血钾血钾直线上升直线上升直线上升直线上升轻度缓慢上升轻度缓慢上升轻度缓慢上升轻度缓慢上升红细胞压积红细胞压积红细胞压积红细