20xx年 血透中心感核心制度Word文档下载推荐.docx

1、16、透析室内的医疗废物处置符合有关规定，按照类别分置于专用容器内，不得与生活垃圾混放；科室及时做好医疗废物的封口、交接、登记工作；禁止转让、买卖医疗废物。17、医院工作人员积极参加医院感染相关法律法规、专业知识的培训，掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识。二、血透中心消毒隔离制度1、透析中心要保持清洁整齐，布局合理，严格按规范区域；设有普通病人透析治疗区、隔离病人透析治疗区、急诊病人透析治疗区。治疗室、水处理间、储存室、办公室、更衣室、待诊室、污物处理区等2、进入透析间、治疗室、水处理室，必须衣帽整齐，非工作人员和家属不得进入血透中心。3、透析治疗区和透析准备室应当保持空气清新，

2、每日进行有效的空气消毒。4 、透析用水每月监测细菌含量1 次，透析用水及透析液内毒素检测至少每3 个月1 次，化学污染物情况至少每年测定1 次， 软水硬度及游离氯检测至少每周进行1 次，5、为防止交叉感染，患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换，每次透析结束，对透析单元内透析机及所有的物品表面（如透析机外部等）及地面进行擦洗消毒。6、地面、桌面、透析机表面有血液、体液及分泌物污染时先用吸湿材料去除可见的污物物，然后再清洗和消毒。采用500 mg/L 的含氯消毒液擦拭作用30min，再清洗。7、乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车，护理人员相对固定。

3、8、新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBsAg、HBsAb 及HBcAb 均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。对于HBV 抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA 及肝功能指标的检测；对于HCV 抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA 及肝功能指标的检测。至少每6 个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV 感染指标。9、透析管路预冲后必须4 h 内使用，否则要重新预冲。10、重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。11、严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。12

4、、工作人员肝功能全套检查为正常者方可入室工作，进入透析间不得随意外出，减少污染。13、废弃的一次性物品按医疗废物处理要求处理。三、血透中心医务人员职业安全防护制度1、所有科室人员均要严格执行消毒隔离制度和操作规程，减少各种危险行为。2、强化职业安全意识，建议医务人员接种乙肝疫苗。3、严格遵循标准预防的原则，熟练掌握和正确使用防护技术和用品。4、避免有可能造成医务人员伤害的操作，正确处理意外刺伤事件。5、正确处理透析患者使用后的设备、污染物品以及医疗废物。6、当出现职业暴露伤害时，应遵循暴露后的处理原则，按规定进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。7、发生锐器伤后积极采取补救措施：锐器伤后

5、伤口紧急处理：（1）捏住伤口近心端，以阻断静脉回流。（2）立即用流动水冲洗，向伤口部位方向持续推挤，挤出伤口部位的污血，注意不要一挤一松，避免将污血倒吸入血循环。（3）碘伏或酒精或碘酒消毒伤口。其他处理：病人HIV（+）（1）发生艾滋病病毒职业暴露后尽早服用双汰芝，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。（2）医务人员抽血检查Anti-HIV,并于暴露后4周、12周、6月定期追踪检查Anti-HIV。病人HbsAg（+）（1）医务人员HbsAg（+）或Anti-HBs（+）:不需要注射疫苗或HBIG。（2）医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）

6、未注射疫苗:24小时内注射HBIG并一周后接受HBV疫苗注射。（3）医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）已完成疫苗注射未产生抗体:24小时内注射HBIG并补一剂疫苗。（4）医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）正接受疫苗注射未产生抗体:24小时内注射HBIG并继续完成疫苗注射。（5）暴露后六个月、一年，追踪HbsAg、Anti-HBs 。病人Anti-HCV（+）（1）医务人员Anti-HCV（+）:继续追踪肝功能。（2）医务人员Anti-HCV（-）:注射干扰素3天，暴露后3个月、6个月、7个月、1年定期追踪肝功、Anti-HCV。病人TP（+）医务人员预防注射长效青霉素,

7、暴露后三个月追踪TP。 四、透析液和透析用水质量检测制度一）、做好水处理设备的维护与保养。二）、做好透析用水水质和透析液的监控：1、每天监测软水硬度17.1mg/l（1grain/gal）及水处理设备运行15min 后游离氯（或总氯）含量0.1mg/L.1、每月检查透析用水中的细菌总数，采样部位为反渗水输水管路的末端，细菌数不能超过100cfu/ml，超过50cfu/ml应提前干预；2、每月检查透析液中的细菌总数，采样部位为透析液进入透析器的位置（入口处），细菌数不能超过100cfu/ml，超过50cfu/ml应提前干预；3、每月进行透析液溶质浓度的检测，留取标本方法同细菌培养，结果应符合规定

8、。4、每季度进行一次透析用水、透析液内毒素检测，采样部位同上，要求内毒素结果不得超过0.25EU/ML，且干预水平是最大允许水平的50%。5、透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，透析用水必须符合中华人民共和国医药业标准血液透析和相关治疗用水（YY0572-2015）的要求。五、血透中心医疗设备使用、保养及维护制度一）血透机的维护保养1、 为每一台透析机建立档案，内容包括透析机出厂信息、操作运转和维修记录。2、 透析机每天早上应该进行自检，自检全部通过以后方可进行治疗，不允许人为跳过自检程序。3、 每个治疗班次之间应该进行透析机的内外消毒，一机一抹布。4、 每天治疗结束时必须按厂家要求进行

9、透析机的脱钙、消毒。5、 每个月对透析机的状况进行检查校准，包括配比的透析液PH值，电导率，漏血报警，气泡监测，确保对患者的安全。二）水处理设备的维护保养1、 为水处理设备建立档案，内容包括水处理设备出厂信息、消毒和冲洗记录、问题和维护保养记录。5、定期对水处理系统进行冲洗并登记。每周二、四、六凌晨4:30清洗砂罐，每周二、四、六凌晨4:30清洗碳罐，每周一、二、三、四、五、六凌晨2:30清洗水软化罐。6、管道一月进行一次热消毒，消毒程序按厂家要求进行，管道及主机半年进行一次化学消毒。7、水滤过芯更换根据洁净度及水表压力决定，一般半月一次。8、每日检查并记录透析用水的硬度、氯含量、电导度及反渗

10、水主机的运行参数和各压力表的数值是否在正常范围内，每月进行水处理系统各部位的细菌培养和三个月进行内毒素检测，每年进行一次微量元素的检测，水质符合国家血液透析和相关治疗用水（YY0572-2005）行业标准。六、血透中心一次性物品管理制度1、科室所用一次性医疗用品必须符合国家规定的准入要求，由医院采购部门统一集中采购，科室和个人不得私自采购使用或试用。2、使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有不洁等不得使用；使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，必须及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及的一次

11、性使用医疗卫生用品的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时报告医院感染管理科、药剂科以及该产品采购部门。3、一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院医疗废物管理条例规定处置。严禁重复使用和回流市场。七、血液透析医院感染病例监测及上报制度一、监测和报告（一）监测临床医生掌握医院感染的诊断标准，出现医院感染病例，应及时上报至院感科。（二）报告1、医院感染暴发的报告：科室出现疑似医院感染暴发时，立即报告院感科。科室发生5例以上（包含5例）疑似医院感染暴发或3例以上（包含3例）医院感染暴发时，应当立即报告院感科。科室发生的医院感染属于法定传染病的，应当同时按照中华人民共和国传染病

12、防治法等的规定进行报告。2、报告方式通过医院内网直报院感科。二、科室发生感染暴发的控制措施1、发生感染暴发流行时，科室应积极配合医院感染管理委员会的各项工作。2、查找和控制感染源：对造成感染的透析病人、可疑传染源（包括密切接触者、环境、物品等）进行必要的病原学检查。对感染病人和疑似感染病人应及时进行隔离透析，积极治疗。3、切断感染途径：确定感染途径（透析机器、血液及血制品、药品及药液、诊疗器械或医护人员等）后，采取相应的积极控制措施。4、保护易感人群：积极保护未受感染的透析易感人群，严格做好机器及物品的消毒，规范使用一次性透析耗材，必要时停止透析工作进行整改。5、医务人员应严格遵循标准预防，加

13、强消毒隔离和职业防护；对透析患者严格进行分区透析治疗。6、如血透室发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病应按照国家有关传染病报告制度报告相关部门。八、血透中心消毒药械管理制度1、科室按照国家有关规定,对领取的消毒、灭菌药械的资质进行审核。2、科室应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项:掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等,发现问题及时报告医院感染管理科及设备科。3、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。九、血透中心各类人员培训制度为了保障血透患者的治疗质量和安全，进入血透中心工作的医务人员需进行专业培训，具体措施如下：一、血液透析从业医

14、生、护士和技师需接受36个月的专业培训，理论和操作考核，考核合格并取得上岗证后方可上岗。血液透析医师培训要求：在上级医师指导下，参与不少于30例肾脏疾病和50例尿毒症病例的临床管理，参与不少于20例的血液透析导管置管手术的助手工作，并经考核合格；在上级医师指导下，参加对血液透析患者的全过程管理，包括治疗前评价、诊断性检查结果解释、血液透析通路建立和并发症处理、血液透析方案的制定、血液透析操作与过程记录、透析急慢性并发症处理、重症透析患者的处理和透析质量的监控与评价。血液透析护士培训要求：在上级护师指导下，参与不少于100例次血透的管理，并经考核合格。其中内瘘穿刺不少于100例次，导管护理不少于

15、50例次；在上级医师和护师指导下，参加对血液透析患者的全过程管理，包括治疗前评价、诊断性检查结果解释、血液透析通路并发症处理、血液透析方案的制定、血液透析操作与过程记录、透析急慢性并发症处理、重症透析患者的处理和透析质量的监控与评价。二、每个月科室组织进行一次血液透析专业知识学习。三、每34年一次轮换到上级医院或各种培训班学习。十、血透中心医疗废物管理制度1、科主任、护士长为科室医疗废物管理责任人，切实履行医院废物管理职责。2、医疗废物的收集 医疗废物与生活物应分开放置，生活废物桶套黑色袋，由保洁人员送生活垃圾存放处。3、一次性医疗用品及药品的外包装、大输液、青霉素、头孢类的空瓶等如未被病人血

16、液、体液污染的，作生活垃圾处理。4、科室应根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定的包装物或容器内，并在容器外贴医疗废物标识；盛装损伤性废物的容器必须为达到国家标准的利器盒。5、医务人员在盛装医疗废物包装物或容器进行检查，确保无破损、渗漏和其他缺陷；盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时，应使用有效的封口方式，使包装物或容器的封口严密。包装物或容器的外表被感染性医疗废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。6、放入包装物或者容器内的感染性废物、损伤性废物等不得取出。7、医疗废物交保洁公司及时焚烧处置的前提下，科室可不必对使用后一次性输液

17、器及注射器进行浸泡和毁形处理。8、感染透析区内产生的垃圾均为感染性垃圾，用双层黄色感染性垃圾袋盛放，到包装物或容器的3/4时，应使用有效的封口方式，使包装物或容器的封口严密，进行焚烧。8、使用后的血袋应送至输血科回收，同时科室与输血科做好记录，并将其存放于4冰箱内保存24小时，然后按照感染性废物处置并做好记录。9、对医疗废物进行出科登记，登记内容包括医疗废物种类，重量或数量、交接时间，并与医疗废物专职人员双签名。登记资料至少保存三年。10、医疗废物处置专职人员进行医疗废物收集时，应有科室当班人员如实、详细填写医疗废物标签，双签名，交医疗废物专职人员粘帖与医疗废物袋封口处。11、禁止医务人员转让

18、、买卖医疗废物。12、如发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，应按亳州市人民医院医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故应急预案之规定处理。13、应严格遵守和执行国家各项规章和条例，落实医院的相关规定，出现差错和事故时，由科室主任及护士长承担相应的责任。十一、血透中心手卫生管理制度1、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2、科室配备合格的洗手与卫生手消毒设施。设置感应式流动水池，瓶装洗手液，配备干手物品或设施，避免二次污染，每个床头配备合格的速干手消毒剂。3、遵循洗手与卫生手消毒的原则，严格掌握洗手或使用速干手消毒剂指征。4、在下列情况时应先洗手，再进行卫生手消毒：a接触患者的血液、体液

19、和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后，b直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。5、禁止佩戴手部饰物，指甲长度不超过指尖。医务人员遵照七步洗手法进行洗手或卫生手消毒，认真揉搓双手至少15s，应注意清洗双手所有皮肤。6、每季度对医务人员卫生手消毒后的细菌数进行监测，监测的细菌菌落数应10cfu/cm2。当怀疑科室感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的监测。十二、血透患者登记及病历管理制度1、 科室配备电脑及上网条件，在完成每例血液透析治疗后3日内，登录“全国血液净化病例信息登记系统”按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、

20、身份证号码、联系电话等。2、 保证血透病历的完整性，1份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液净化记录单、病程记录、长期医嘱、临时医嘱、化验黏贴单、谈话签字单。3、 血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月1次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，长期医嘱要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。4、 血透护士必须按要求认真完整填写血液净化记录单。透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情

21、况等。5、 长期血透病人的病历资料每年整理归档一次，临时血透病人终止透析及时将病历归档。病历资料存放在血透中心资料间，血透病历保存20年。6、 科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。十三、血透中心析室患者接诊制度1、 以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。2、 建立规范合理的透析接诊流程。3、 实行患者实名制度管理，包括有效证件号码、联系电话、住址、工作单位等。4、 初诊血液透析患者要认真询问病史，进行乙肝、丙肝及艾滋病感染相关检查。5、 对于发烧的血液透析患者，一定要首先排除传染性疾病，进行密切观察，必要时隔离透

22、析，并上报医院。6、 常规进行血液透析的病人应该每半年进行一次有关乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的检查。7、 详细询问病史、查体，根据病情作出详细的透析计划。8、 建立完整的病历记录，透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。9、 严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。10、建立良好的医患沟通渠道，对于与血液透析相关的有创操作，按照规定对患者履行告知手续，并签名。11、按照卫生部的相关要求，完成血液净化病例信息登记工作并进行网络直报。十四、血透中心院感质量控制与考评制度1、科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，科主任作为

23、科室医院感染管理第一责任人，要切实履行职责，将医院感染管理作为科室医疗质量管理的核心内容，常抓不懈；2、科室感染管理小组按照质量标准对本科院感质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施；检查有登记、记录并及时反馈、分析、讨论、整改。3、医院感染质量检查考评结果，作为科室进一步质量改进的参考及科室综合考评的重要条件，同时也将作为科主任、护士长考评的重要条件。十五、血液透析中心质量持续改进管理制度1、成立透析中心质量控制管理组织。其组成由主任、护士长、各质控组长、成员等组成，在医务部和护理部的领导下开展工作。2、主要职责与权限是：对透析中心的医疗护理质

24、量管理工作予以咨询及评议，对透析中心医疗护理问题负责提出鉴定和处理意见。（1）职责：1） 研究透析中心医疗护理质量管理情况，审定透析中心医疗护理质量管理的规章制度。2） 建立透析中心会议制度，定期研究、解决透析医疗护理质量方面的事项，遇有紧急问题随时召集会议。3）组织透析中心医疗护理的会诊及病例讨论 4） 对透析中心医疗护理问题进行鉴定： a.对透析中心发生的医疗护理问题进行鉴定，讨论分析问题性质，为科室做出处理决定提供依据。 b.对于透析中心发生的重大问题与相关部门共同鉴定，并上报医务部及护理部。（2）权限：1） 实施透析中心医疗护理质量监控，按质量标准检查病区的管理及医疗护理措施的落实情况

25、和制度的执行情况，对存在的问题提出意见及改进措施，以促进透析中心医疗护理水平的不断提高。2） 对透析中心制订的医生、护士培养计划进行审定，对其计划的落实情况进行考评。3、各质控组长对所分管的内容每周进行自查，对存在的问题及时反馈、及时分析、及时整改、及时复查；并每月月底对本月的医疗、护理质量进行分析、总结并详细记录。4、主任、护士长或质控组长每周对医疗、护理质量缺陷进行跟踪监控，实现医疗、护理质量的持续改进。5、主任、护士长每周进行医疗、护理质量检查、两次以上，重点落实查房制度。6、护士长每周对设备、器械、急救物（药）品完好状态检查一次，并督查各质控组长自查情况的落实及整改。7、各带教老师每月

26、按照各带教职责和内容对医疗、护理人员进行分层次理论和技术操作考核一次。考核结果记录个人档案，作为年终护士考评内容之一16、透析中心医疗、护理质量安全控制组织结构及责任人注：1、各组组长每周要召集组间成员，抽出半天时间进行全面检查；2、在检查过程中对存在的问题要及时当面反馈并真实记录，并提出整改措施；3、各组组长对查出的问题在全科医务人员会议上要再次向全科人员作出反馈；4、各组长要严格认真履行职责，严格要求各成员的工作质量，并分配成员任务；透析中心医疗、护理质量安全控制组织结构及责任人。 十七、 血透中心医院感染知识培训制度1、科室每年年初制定出年度培训计划。2、科室按培训计划组织全科人员对医疗

27、废物处理、医院感染管理规范和标准、相关法律法规和职业防护相关知识等的培训和考试。3、加强继续教育的管理，医务人员参加预防和控制医院感染相关知识的继续教育课程、学术活动等4、科室主任每年参加院感知识培训学习时间不少于9学时，医生、护士每年参加院感知识培训学习时间不少于6学时，工勤人员每年参加院感知识培训学习时间不少于3学时。4、每年对新上岗人员、实习生入科时必须进行岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。5、全科医务人员要掌握与血透工作相关的医院感染预防和控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。6、工勤人员要掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工

28、作中正确运用。第二部分、血透室人员职责一、科主任职责1在医务部、院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。2制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。4定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。5组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。6督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。7制定新入科医生的带教培训，合理安排医生的排班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。8参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科、转院和组织临床病例讨论。9领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作；组织并担任临床教学。二、血液透析中心护士长职责1.在护理部、科主任的领导下，负责本中心行政管理和护理工作。2.根据病房的情况和护士的能力及要求，合理安排班次；完成每月的绩效考核，合理进行奖惩。3.实施全面质量控制，保证各项规章制度的落实。