外科病历书写规范ppt.ppt

1、住院病历住院病历书写的有关外科部分书写的有关外科部分 专科情况专科情况 应当根据专科的需要，记录专科特殊情况，包括与专科有关的全面体格检查内容。手术前小结手术前小结 手术前小结指住院医师在手术前对患者病情所作的小结。内容及要求内容及要求 内容应包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术的名称、方式和时间、拟施麻醉方式及注意事项、术前准备情况及患者耐受手术能力的评估等。格式格式年、月、日、时、分 手术前小结手术前小结患者简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术的名称、方式和时间、拟施麻醉方式及注意事项、术前准备情况及患者耐受手术能力的评估等。医师签名：手术前讨论记录手术前讨论记录 手术前讨论是指手

2、术前在上级医生或手术者主持下，对拟施II类以上(II类)手术患者拟施手术的方式、术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容及要求 手术前讨论是防止疏忽、差错，保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论应在术前准备基本完成后进行。术前讨论内包括：1.术前诊断及依据。2.手术指征。3.手术方式的选择。4.术前准备情况及患者耐受手术能力的评估。5.麻醉选择及注意事项。6.手术计划(具体步骤，预计困难，术中可能出现的问题及其预防也对策)。7.术后可能出现的问题、并发症及其预防也对策。8.术中、术后特殊注意事项。9.手术组人员安排。术前讨论应记录参加讨论者的姓名、专业技术职称、讨论日期，并有记

3、录者的签名。手术者(或手术指导者)必须参加讨论并签名。格式格式 医院医院 科手术前讨论记录单科手术前讨论记录单 住院号：住院号：住院号：住院号：姓名姓名姓名姓名 性别性别性别性别 年龄年龄年龄年龄 科别科别科别科别 病室病室病室病室 床号床号床号床号 讨论日期讨论日期讨论日期讨论日期讨论主持者讨论主持者讨论主持者讨论主持者(姓名、职称姓名、职称姓名、职称姓名、职称)参加讨论者参加讨论者参加讨论者参加讨论者(姓名、职称姓名、职称姓名、职称姓名、职称)手术者手术者手术者手术者(姓名、职称姓名、职称姓名、职称姓名、职称)手术组医师手术组医师手术组医师手术组医师手术前主要诊断：手术前主要诊断：手术前主

4、要诊断：手术前主要诊断：诊断依据：诊断依据：诊断依据：诊断依据：手术指征拟行手术名称：手术指征拟行手术名称：手术指征拟行手术名称：手术指征拟行手术名称：拟施麻醉：拟施麻醉：拟施麻醉：拟施麻醉：手术条件及准备情况：手术条件及准备情况：手术条件及准备情况：手术条件及准备情况：手术计划：切口选择、手术步骤、术中可能发生的困难、可能发生的问手术计划：切口选择、手术步骤、术中可能发生的困难、可能发生的问手术计划：切口选择、手术步骤、术中可能发生的困难、可能发生的问手术计划：切口选择、手术步骤、术中可能发生的困难、可能发生的问题及解决办法。题及解决办法。题及解决办法。题及解决办法。术后可能发生的主要并发症

5、的估计及预防：术后可能发生的主要并发症的估计及预防：术后可能发生的主要并发症的估计及预防：术后可能发生的主要并发症的估计及预防：记录者签名：记录者签名：记录者签名：记录者签名：手术者签名：手术者签名：手术者签名：手术者签名：年年年年 月月月月 日日日日 时时时时 分分分分 手术记录手术记录 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、术中发现，进行了何种手术、手术步骤、手术经过，以及手术过程中患者全身局部的情况等。记录要求尽可能详细(必要时附以图示)，以便查阅。内容及要求 手术记录是由手术医师书写，特殊情况下可由第一助手书写，但必须由手术者审查并签名。手术应在术后24小时内完成。一般情况包括患者

6、姓名、性别、年龄、科别、病房、床位号、住院号、术前诊断、拟行手术、已行手术、术后诊断、麻醉方式、手术组医师、洗手及巡回护士与麻醉师姓名、手术日期。手术步骤是手手术记录的重点：应叙述术时患者的体位；所使用的皮肤消毒剂；手术切口部位、长度、经过哪些组织，到达何处；探查所见病理情况；台上、台旁会诊意见；采用何种术式；主要手术步骤；术中是否发生意外(如无菌技术被破坏、器官及重要血管、神经的意外损伤及处理)；术中选用缝线的种类；术中留置何种引流物及部位、数量；术中特殊用药；术中输液量、出血量及输血量；特殊检验(包括冷冻切片)；麻醉效果；术中、术终时患者的情况；手术器械清点情况。切标本应作大体病理描述并送

7、活检。格式格式格式格式 医院医院手术记录手术记录住院号：住院号：住院号：住院号：姓名姓名姓名姓名 性别性别性别性别 年龄年龄年龄年龄 科别科别科别科别 病室病室病室病室 床号床号床号床号 术前诊断：术前诊断：术前诊断：术前诊断：拟行手术：拟行手术：拟行手术：拟行手术：已行手术：已行手术：已行手术：已行手术：术后诊断：术后诊断：术后诊断：术后诊断：麻醉方式：麻醉方式：麻醉方式：麻醉方式：手术组医师：手术组医师：手术组医师：手术组医师：手术者：手术者：手术者：手术者：一助：一助：一助：一助：二助：二助：二助：二助：麻醉医师：麻醉医师：麻醉医师：麻醉医师：洗手及巡回护士：洗手及巡回护士：洗手及巡回护

8、士：洗手及巡回护士：手术日期：手术日期：手术日期：手术日期：手术步骤：手术步骤：手术步骤：手术步骤：手术者签名：手术者签名：手术者签名：手术者签名：年年年年 月月月月 日日日日 时时时时 分分分分 手术安全核查记录手术安全核查记录 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术实施前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对、应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确诊并签字。手术安全核查是麻醉实验前由麻醉医师组织，在手术实施前由手术医师组织，在手术结束后、离开手术室前由巡回护士组织。在离开手术室时，巡回护士负责检查、督促、完善核查记录单并归档。手术首次病程记录手术首次病程记录内容及要求内容及要求 术后首次病程记录(包括急诊手术及择期手术)应由参加手术的医师在术后即时完成。内容应包括手术时间、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后诊断、术后处理措施及应当特别注意观察的事项等。手术者必须在手术结束后24小时内巡视手术病人一次，记录并签字。格式格式年、月、日、时、分 首次病程记录首次病程记录手术简要过程(包括手术时间、麻醉方式、手术方式、手术简要经过)，术后诊断、术后处理措施及应当特别注意观察的事项等。记录者签名：谢谢 谢谢!该ppt由“芳草吧”提供分享