心脏外科学.ppt

1、心心 脏脏 外外 科科 学学贵阳医学院附属医院心脏外科贵阳医学院附属医院心脏外科江添江添 2一.心脏外科的发展u特点：形成较晚，但发展迅速。国际：20世纪30年代起步，50年代后迅猛发展。我国：20世纪40年代尚处于萌芽状态，目前已接近世界先进水平，某些技术居于世界领先。u目前我国开展体外循环下心内直视手术的医院有470家以上，2008年心脏手术量超过13万例。u尚只满足了1%-2%的需要。3动脉导管结扎二尖瓣闭式扩张肺窄直视成形房间隔缺损修补室间隔缺损修补二尖瓣置换冠状动脉旁路移植心脏移植1938 Gross1925 Souttar1952 Swan1953 John Gibbon1955

2、Lillehei1961 Albert Star1966 Kolessov1967 Barnard 1944吴英恺1954兰锡纯1957梁其琛1958石美鑫1958苏鸿熙1965蔡用之1974郭加强 1978张世泽4二.心脏外科的范畴v先天性心脏病：常见先天性心脏病：房间隔缺损（ASD）、室间隔缺损（VSD）、动脉导管未闭（PDA）、肺动脉狭窄（PS）等；复杂先天性心脏病：法洛氏四联症（TOF）、主动脉窦瘤破裂、Ebstein畸形、右室双出口（DORV）、大动脉转位（TGA）等；5v获得性心脏病：心脏瓣膜病：风湿性、感染性、退行性；冠状动脉粥样硬化性心脏病；v心包疾病：缩窄性心包炎、结核性心包

3、炎、化脓性心包炎、心包囊肿等；v大血管疾病：胸主动脉瘤、主动脉夹层、多发性大动脉炎等；6v心脏肿瘤：最常见：粘液瘤少见：心脏恶性肿瘤；v心律失常：心房纤颤、预激综合症v心脏外伤v终末期心脏病：心脏移植、心肺联合移植。7三.心脏手术的基础措施v体外循环v心肌保护8（一）体外循环(Cardiopulmonarybypass)v定义:指用一种特殊装置暂时代替人的心脏和肺脏工作，进行血液循环及气体交换的技术。这一装置分称为人工心和人工肺，亦统称人工心肺、人工心肺装置或体外循环装置。v目的：暂时取代心肺功能，维持全身组织器官的血供和气体交换，为施行心内直视手术提供必要条件及清洁的手术野。91011体外循

4、环基本装置：v人工心脏（灌注泵）：滚压泵、离心泵v人工肺（氧合器）：鼓泡肺、膜肺v附属装置：变温器，储血罐、超滤器、过滤器，管道等12灌注泵：滚压泵离心泵13氧合器：鼓泡式膜式14超滤器储血罐15过滤器管道16（二）心肌保护（MyocardialProtection）指在体外循环心脏手术期间，为预防心肌缺血、缺氧及再灌注引起的解剖、代谢、功能等方面损害而采取的各种有效措施。17心肌的正常代谢特点：1.心肌是仅次于脑组织的高耗能器官，且能量代谢底物储备少;2.冠状动脉血流量大，占心输出量的5%，平均80ml/(100mg.min);3.心肌从动脉血中摄取氧高达75%;4.心肌代谢随着体温的降低而

5、减少。18心肌保护主要措施1.低温生理基础：体温下降1，可使组织耗氧量下降6%8%。实施方法：体外循环全身降温、心包腔内填塞冰屑等。浅低温3532中低温3126深低温2520超深低温201519不同体温下循环中断安全时间和代谢率体温（）37323228 2820 2015循环中断安全时间（min）2/3DAVR）及中等VSD（2/3DAVRVSD1/3DAVR）:出现症状，尽早手术；小VSD（下肢部分病人有差异性紫绀。v辅助检查：ECG，X片，UCGCT，MRI，主动脉造影治疗v手术指征：上下肢收缩压差50mmHg，缩窄处管径主动脉瓣三尖瓣b.感染:急性（金葡菌）、亚急性（链球菌）c.老年退行

6、性变:81瓣膜疾病82瓣膜疾病83六.缩窄性心包炎(constrictivepericarditis)心包长期慢性炎症浸润，使心包增厚、粘连，结缔组织增生，甚至钙化，瘢痕形成，使心脏的舒张和收缩受限，心功能减退，造成全身血液循环障碍的疾病。84v体征：一般情况：颈静脉怒张、胸腹腔积液、肝脏肿大，下肢水肿，收缩压降低、脉压差小、静脉压升高等心脏体征：心界可扩大或正常，心音低钝、一般无杂音，有时可有心包摩擦音，脉搏细数、奇脉。v辅助检查：CT、UCG85868788手术方式：心包剥脱术术中注意：v避免麻醉过深;v严密监测CVP、ABP;v控制输液量及速度;v剥离心包的顺序：先流出道后流入道。七.冠

7、状动脉粥样硬化性心脏病(coronaryheartdisease)9091v外科手术方式：冠状动脉旁路移植术(CoronaryArteryBypassGrafting,CABG)v目的：重建缺血区域的心肌血供v常用桥血管：乳内动脉、桡动脉、大隐静脉等。v手术适应症：冠脉主干或多支主要分支明显狭窄，远端血流通畅者92939495八.心脏外伤(cardiactrauma)心脏外伤可引起：心脏挫伤、心脏裂伤、室间隔破裂、瓣膜撕裂、腱索断裂、冠状动脉离断等。97Beck三联征v动脉压减低v静脉压升高v心音低钝遥远快不抛弃不抛弃 不放弃不放弃98九.心脏肿瘤(cardiactumor)v少见v多为良性最

8、常见的是粘液瘤100心脏恶性肿瘤101十.动脉瘤(aneurysm)真性动脉瘤假性动脉瘤夹层动脉瘤分类v定义：各种病因引起局部主动脉壁扩张或膨出，达到正常管径1.5倍以上。v症状：胸痛及压迫症状。103动脉瘤-假性动脉瘤105动脉瘤-夹层动脉瘤（主动脉夹层）主动脉夹层分型 介入治疗107手术治疗108动脉瘤109十一.房颤的外科治疗v房颤是临床最常见的慢性或反复发作性快速心律失常之一。人群发病率：0.15-1.0%；60岁以上者：8-17%；二尖瓣疾患者：79%。v发病机制：折返学说。v手术方式：Cox迷宫手术（mazeprocedure），目前Cox迷宫型手术是房颤治疗的经典术式。111v疗

9、效：迷宫型手术治愈房颤的成功率多在90%以上，其中不合并器质性心脏病的阵发房颤手术成功率达95%以上。其围术期的死亡率为1%4%。112十二.进展和热点v微创心脏外科1.减轻或避免体外循环给机体带来的创伤(off-pump)；2.缩小甚至免除胸部手术切口；3.减少手工操作的创伤而代之以更精确的器械操作，如机器人手术、特殊吻合器，心肌激光打孔血运重建技术等。113传统心外科手术切口114微创心外科切口115v“Hybrid”技术（“镶嵌”技术）-外科手术与介入治疗相结合。将外科手术及介入治疗进行有机整合，运用于心脏疾患的外科治疗领域。能充分利用各自治疗手段的优点，同时又能避免各自的缺点。116v

10、先心病手术治疗低龄化a.先心病患者有2060会在一年内自然死亡，其中30会在新生儿期死亡。b.随着相关技术的发展，先心病外科矫正的年龄越来越低。甚至在胎儿期就进行矫正。117心脏移植、心肺联合移植1964年美国Hardy黑猩猩人原位心脏移植。1967年南非Barnard首例同种原位心脏移植。1984年首例婴儿心脏移植。v终末期心脏病-心脏移植118v终末期心脏病-人工心脏119v干细胞移植来源：骨髓干细胞、脐血干细胞、间叶细胞、肌源干细胞等。v组织工程心脏瓣膜及小直径血管前途光明，仍需努力120机器人手术121Thankyou!Department of Cardiac Surgery Affiliated Hospital of Guiyang Medical College