外科抗生素的预防和使用原则新版.ppt

1、外科抗生素的预防和使用原则外科抗生素的预防和使用原则北京大学人民医院胃肠外科北京大学人民医院胃肠外科杨晓东杨晓东主要内容主要内容外科手术相关感染概念与危险因素外科手术相关感染概念与危险因素外科抗生素的预防使用外科抗生素的预防使用选择合适的抗生素及目前存在的问题选择合适的抗生素及目前存在的问题细菌的耐药问题及对策细菌的耐药问题及对策SSISSI诊断标准诊断标准美国疾病控制中心（美国疾病控制中心（Centers for Disease ControlCenters for Disease Control，CDCCDC）将将SSISSI定义为围手术期（定义为围手术期（3030日内或有人工植入物日内或

2、有人工植入物1 1年内年内）发生）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染。前者包括在切口或手术深部器官或腔隙的感染。前者包括“皮肤及皮皮肤及皮下组织下组织”的浅表切口感染和的浅表切口感染和“筋膜、肌肉层筋膜、肌肉层”的深部切口感的深部切口感染，后者则指任何经外科手术打开或处理过的解剖部位感染染，后者则指任何经外科手术打开或处理过的解剖部位感染其中约其中约2/32/3是切口感染，是切口感染，1/31/3是通过手术造成内脏或手术路径是通过手术造成内脏或手术路径感染。感染。SSISSI可明显增加了患者的住院天数、额外花费和死亡可明显增加了患者的住院天数、额外花费和死亡率（尤其是老年患者）率（尤其是老年

3、患者）Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Membership List,January 1999Emerging Infectious Diseases Vol.7,No.2,March-April 2001手术部位感染手术部位感染 surgical site infection(SSI)延迟愈合延迟愈合疝疝内脏膨出内脏膨出脓肿，瘘形成。脓肿，瘘形成。需要进一步处理需要进一步处理这里感染将导致这里感染将导致:延迟愈合延迟愈合疝疝内脏膨出内脏膨出脓肿，瘘形成。脓肿，瘘形成。需要进一步处理需要进一步处理切口浅部感染切口浅

4、部感染术术后后3030天天内内发发生生、仅仅累累及及皮皮肤肤及及皮皮下下组组织织的的感感染染，并并至至少少具具备下述情况之一者：备下述情况之一者：1 1切口浅层有脓性分泌物切口浅层有脓性分泌物 2 2切口浅层分泌物培养出细菌切口浅层分泌物培养出细菌 3 3具具有有下下列列症症状状体体征征之之一一：疼疼痛痛或或压压痛痛，肿肿胀胀，红红热热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）4 4由外科医师诊断为切口浅部由外科医师诊断为切口浅部SSISSI 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染切口深部感染切口深部感染

5、术术后后3030天天内内（如如有有人人工工植植入入物物则则术术后后1 1年年内内）发发生生、累累及及切切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：1.1.从切口深部流出脓液从切口深部流出脓液 2.2.切切口口深深部部自自行行裂裂开开或或由由医医师师主主动动打打开开，且且具具备备下下列列症症状状体征之一：体征之一：体温体温 38 38；局部疼痛或压痛局部疼痛或压痛3.3.临临床床或或经经手手术术或或病病理理组组织织学学或或影影像像学学诊诊断断发发现现切切口口深深部有脓肿部有脓肿 4.4.外科医师诊断为切口深部感染外科医师诊断为切口深部感染

6、 感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染 器官腔隙感染器官腔隙感染术术后后3030天天内内（如如有有人人工工植植入入物物则则术术后后1 1年年内内）、发发生生在在手手术术曾曾涉涉及及部部位位的的器器官官或或腔腔隙隙的的感感染染，通通过过手手术术打打开开或或其其他他手手术处理，并至少具备以下情况之一者：术处理，并至少具备以下情况之一者：1.1.放置于器官放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物腔隙的引流管有脓性引流物 2.2.器官器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌腔隙的液体或组织培养有致病菌 3.3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官经手术或病理组织

7、学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿腔隙有脓肿 4.4.外科医师诊断为器官外科医师诊断为器官/腔隙感染腔隙感染 人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等手术部位感染手术部位感染（surgical site infection,SSI)surgical site infection,SSI)SSISSI的概念比伤口感染要宽，因为它包含了手术曾经的概念比伤口感染要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手术后感染手术后感染”的概念要窄而且具体，因为它不包括那些与手术没的概念要窄而且具体，因为它不包括那些与手

8、术没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等了解了解SSISSI的危险因素及控制措施不仅可以有效降低术的危险因素及控制措施不仅可以有效降低术后并发症、死亡率，还可以减少伤口不愈合的情况后并发症、死亡率，还可以减少伤口不愈合的情况 SSISSI发生率发生率美国美国(1986(1986 1996)5933441996)593344例手术，发生例手术，发生SSI 15523SSI 15523次，占次，占2.62%2.62%欧洲欧洲SSISSI发生率报道为发生率报道为5.2%5.2%14.8%,SSI14.8%,SSI约占全部医院感染的近约占全部医院感染的近1/41/4

9、，约占外科病人医院感染的，约占外科病人医院感染的35%35%40%40%我国我国20012001年的全国性医院感染横断面调查：年的全国性医院感染横断面调查：SSISSI构成比为构成比为7.04%7.04%；20032003年我国医院年我国医院SSISSI占医院感染的占医院感染的10.55%10.55%，仅次于呼吸道感染，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染。和泌尿道感染。Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Membership List,January 1999Infect Control Hosp Epidemiol 200

10、6,27:1318-23BMC Infectious Diseases 2008,8:34SSI-SSI-国内的发生率低于国外国内的发生率低于国外 国内缺乏严格独立的院内感染监控系统及组国内缺乏严格独立的院内感染监控系统及组织以致统计数据偏差织以致统计数据偏差 国内尚未建立完整的院外随访机构及数据国内尚未建立完整的院外随访机构及数据 对于对于SSISSI的重要性认识及重视程度不够的重要性认识及重视程度不够 影响影响SSISSI危险发生的因素危险发生的因素患者：年龄、营养状况、糖尿病、吸烟、肥胖、远端肢体同患者：年龄、营养状况、糖尿病、吸烟、肥胖、远端肢体同时存在的感染、细菌的定植、免疫应答改变

11、、术前住院时间时存在的感染、细菌的定植、免疫应答改变、术前住院时间 手术准备：刷手时间、皮肤消毒、术前刮毛、术前皮肤准备、手术准备：刷手时间、皮肤消毒、术前刮毛、术前皮肤准备、抗生素预防性用药抗生素预防性用药 外科手术：手术持续时间、手术引流、外科手术：手术持续时间、手术引流、术中低血压、大量输术中低血压、大量输血、血、手术技术（止血、死腔残留、组织创伤）、异体材料手术技术（止血、死腔残留、组织创伤）、异体材料 其他：手术室通气、器械的不当灭菌其他：手术室通气、器械的不当灭菌 等等.Hospital Infection Control Practices Advisory Committee

12、Membership List,January 1999Emerging Infectious Diseases Vol.7,No.2,March-April 2001Surg Infect(Larchmt).2006;7 Suppl 1:S7-11SSI SSI 风险因素风险因素年龄年龄肥胖肥胖糖尿病糖尿病营养不良营养不良术前住院时长术前住院时长远处感染远处感染吸烟吸烟手术区剃毛手术区剃毛手术时间手术时间手术技术手术技术安放引流安放引流预防性抗菌素使用预防性抗菌素使用不妥不妥新近确定新近确定:高血糖、低体温和组织缺氧高血糖、低体温和组织缺氧SSISSI独立危险因素独立危险因素 （美国国家医院

13、感染监测系统推荐）（美国国家医院感染监测系统推荐）手术切口本身的微生物污染程度（切口的分级）手术切口本身的微生物污染程度（切口的分级）患者的易感性，病人术前已有患者的易感性，病人术前已有3 3 种危险因素种危险因素手术持续时间超过该类手术的特定时间（手术持续时间超过该类手术的特定时间（T T）（或）（或一般手术一般手术2 h2 h，T T是大约是大约7575的某种手术所用的时的某种手术所用的时间间)Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Membership List,January 1999Emerging Infect

14、ious Diseases Vol.7,No.2,March-April 2001SSI SSI 在非腹部手术发生率为在非腹部手术发生率为 2-5%2-5%，腹部手术的，腹部手术的发生率可高达发生率可高达 20%20%SSI SSI 病人病人 入住入住ICU ICU 的机会增加的机会增加60%60%再次入院的机会是未感染者的再次入院的机会是未感染者的5 5倍倍死亡率是未感染者的死亡率是未感染者的2 2倍倍SSI:40%60%SSI:40%60%可以预防可以预防SSISSI的病原学的病原学SSISSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的内源性的

15、 最常见病原菌是最常见病原菌是葡萄球菌葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌）和固酶阴性葡萄球菌）和肠道杆菌科细菌肠道杆菌科细菌（大肠杆（大肠杆菌、肠杆菌、克雷伯菌属等）。其次，在发达国菌、肠杆菌、克雷伯菌属等）。其次，在发达国家，家，肠球菌肠球菌占据了第占据了第3 3位位 国内头三位是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及国内头三位是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及绿脓绿脓杆菌杆菌 内外源真菌很少引起内外源真菌很少引起SSI SSI SSISSI的监测的监测-院内院内由外科医生或培训过的调查护士或感控人员对手由外科医生或培训过的调查护士或感控人员对手术部位直接观察术部位直接观察由感控

16、人员通过查看实验室报告、患者记录、和由感控人员通过查看实验室报告、患者记录、和与主要治疗人员的讨论可间接发现与主要治疗人员的讨论可间接发现 收集所有手术患者的观察数据包括手术日期、手收集所有手术患者的观察数据包括手术日期、手术分类、手术医生、患者年龄和性别、手术持续术分类、手术医生、患者年龄和性别、手术持续时间、伤口分级、麻醉情况、是否急诊、合并创时间、伤口分级、麻醉情况、是否急诊、合并创伤、内窥镜应用、出院日期等，以便得到有统计伤、内窥镜应用、出院日期等，以便得到有统计意义的意义的SSISSI发生率发生率 SSISSI的监测的监测-院外院外随访时在外科门诊或医生办公室直接检查患者伤口随访时在外科门诊或医生办公室直接检查患者伤口回顾外科门诊患者的治疗记录回顾外科门诊患者的治疗记录用电子邮件或电话进行患者调查用电子邮件或电话进行患者调查用电子邮件或电话对外科医生进行调查用电子邮件或电话对外科医生进行调查 研究表明研究表明1212到到8484的的SSISSI是患者出院后发现的是患者出院后发现的 预防预防SSISSI发生的建议患者发生的建议患者IAIA类：治疗术前所有手术部位的远端感染并推迟