科室医疗质量安全管理小组工作记录本Word文档格式.docx

1、质量与安全管小组新泰市人民医院医院质量与安全管理组织结构图科室质量与安全管理小组医院感染病案住师规范培训特殊药品（抗菌药物）管理小组疗设备消防业务学习输血临床路种径、医疗质量与安全管理小组 一、成员组成组长：副组长：成员：二、职责1全面负责本科室的医疗质量与医疗安全管理，做到医 疗质量与医疗安全的持续改进。2、依法执业，严格遵守国家卫生相关法律法规、卫生行政 部门的各项规章制度和医院规章制度。制定和完善本 科室的医疗质量与安全管理措施。3、负责健全本科室的质量管理组织，确认本科室各个单 项质量管理小组的组成、职责及工作计划制定等。4、负责本科室全体医护人员、在读研究生、进修人员、实 习见习人员

2、的培训考核工作。5、负责组织对本科室医疗质量进行自查，针对发现问题 采取相应整改措施并详细记录。6、负责对职能科室督查中发现问题的分析讨论、整改落 实，并按要求上报整改措施及效果。7.负责本科室医师的考核。建立科室技术管理档案和个人 技术管理档案，根据相关要求严格管理本科室的技术 项目。8、负责制定本科的诊疗常规和操作规范等技术规范性文件。9、负责本科室的人员安全、财务管理、消防安全管理和仪 器设备管理。严格控制医疗成本，提倡节约、杜绝浪费。10、负责本科室的新技术、新项目管理。11、负责本科室医疗不良事件的上报工作，对发生医疗纠 纷、医疗事故积极处理，使危害降到最低程度，并积极 配合调查，做

3、好善后工作。及时总结工作中的经验教训， 不断提高医疗质量和医疗安全。12、负责制定本科发展规划，年度质量管理计划并组织实 施。三、工作制度1、在医院医疗质量与安全管理领导小组的领导下开展工作。2、科主任是科室医疗质量与安全的第一责任人，负责医疗质量与安全管理工作，落实“医疗质量与安全管理”内容要求，建立科室质量与安全 管理小组与单项质量管理小组。3、质量与安全管理小组年初制定本科室本年度质量管理计划，定期（每月一次）进行质量检查，对检查中的问题及时分析汇总、整改落实。个单项质量管理小组也要积极开展工作，工作有记录，使小组负责管理的 本科室工作质量不断提高。4、制定全员培训计划，做到知识不断更新

4、，各项培训有完整的记录 （有计划、有培训方式，有培训课件，有考核记录）。5、积极引进新技术、新业务，为每一项新项目建立技术档案，包括：可行性报告、项目参与人员档案、管理制度与质量保障措施、风险评估及应急预案、医学伦理委员会审核意见、医院审核意见等。新项目立项后，每季度向医务科汇报开展情况，每年写出新技术、新项目汇总报告。 6、建立医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对医师的资质和能力进行评价。对新聘任高一级专业技术职务的人员要及时 进行技术能力的新评价，一般人员每两年进行一次评价。7、定期编辑更新本科室诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规 和操作规范指导临床工作。8、有设备操作规

5、程，员工能熟练操作设备，有使用、养护、维修记录。9、根据医疗事故处理条例、医疗风险防范和处理预案，、制定落实科室防范医疗纠纷及事故发生的措施，及时登记、分析科室发生的医疗不良事件、医疗纠纷与医疗差错事故，并按规定报告相关职能科室。 10、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。11、做好科室危重患者管理，及时会诊、讨论并按要求上报。12、做好医患沟通工作，履行各项告知程序，充分尊重患者权益。13、制定科室应急预案，定期对预案内容进行模拟训练，做到熟练掌握、反应迅速。有科室人员紧急替代方案，并保证联系通讯工具畅通。以 便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。四

6、、质量与安全管理小组工作计划1、 每月进行一次病案质量自查。2、 每半年对科室不良事件的上报统计分析一次，对重大医 疗纠纷、医疗事故及时分析报告并整改落实。3、 每月对科室抗生素应用管理情况进行自查，每季度对相 关数据进行分析和统计。4、 定期进行核心医疗制度执行情况专项检查。5、 每月进行科室工作各项运行数据统计、分析。6、 三级医师授权执行情况的调查与分析。7、 患者十大安全目标的检查情况。8、 院内感染相关指标的监测和分析。9、 职能部门或上级卫生行政部门质量检查反馈的问题分析 及整改落实情况。临床路径管理小组一、组成：档案管理员（联络员）：1、负责临床路径管理相关资料的收集、记录和整理

7、。2、负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检 验、影像及财务等部门制订临床路径执行文件。3、负责对本科室患者临床路径管理的实施。4、结合临床路径实施情况，修订临床路径执行文件。5、负责对科室临床路径管理、单病种管理的培训考核。6、参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临 床路径实施的实际情况对科室临床路径管理工作做持续改进。临床路径管理小组负责人职责：1.负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、检验、 影像及财务等部门制订临床路径文本；2.结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议； 3.参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医

8、疗资源进行合理调整。4.负责制定临床路径的培训、考核计划5.组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通 过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法；对于复杂而特殊的变异，组织相关的专家进行重点讨论。临床路径工作联络员职责：1. 负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络； 2. 牵头临床路径文本、单病种质量管理文本的起草工作；3. 监督每日临床路径诊疗项目的具体实施：下达医嘱、知情 同意、满意度调查、数据记录等，指导经治医师、责任护士分析、 处理患者变异，加强与患者的沟通；3.负责对相关数据定期汇总、分析，并及时将本科室的实施 情况向管理小组和医务科汇报。三、工作制度：1

9、、及时收集临床路径的相关文件、制度，并向全科人员通报。2、患者入院后及时进行评估，如果患者适合临床路径管理， 与患者沟通取得同意后，即在长期医嘱上下达“临床路径管理”医 嘱，并与病人签署知情同意书。3、按临床路径的执行文件对病人进行治疗、护理。4、病人如出现特殊情况需退出路径时，在长期医嘱中停止 临床路径管理，在病程中要有记录分析。5、病人治疗结束，出院时进行满意度调查。6、每年至少组织一次培训、考核，所有医护人员都要参加， 新入科的人员要及时培训（可单独培训），做好培训考核记录。7、每月 26 日-30 日进行临床路径开展情况数据汇总。填写 临床路径信息台账汇总数据，实施小组负责人签字后由联

10、络员报医务科。8、每季度进行一次分析汇总，写出分析报告。9、根据本院实际和实施情况、对临床路径中不适宜的部分 及时修改，做到持续改进。病案质量管理小组一、组成组员：1、全面负责科室病案质量管理工作。2、强化医务人员病案质量意识，教育员工严格按照病历书 写规范书写病历。3、负责出院病历质量审核并定期对科内运行病历进行质量 自查，及时反馈发现问题，通知责任医生按要求整改。4、利用出院病案，总结典型病例、对差错事故进行质量分析、 评价。1、科主任是科室病案质量管理的第一责任人。2、病历书写的现行标准为山东省病历书写规范（2010 版）， 应严格按照要求书写病历。3、及时完成出院病历，由质控大夫、质控

11、护士及科主任对病 历进行逐级审核并签字，于两个工作日内送病案管理科。4、对病案管理科检查提出的问题及时处理。5、每月进行一次病历质量自查，并结合职能部门检查情况， 对存在的问题及时通知每位医生，并立即整改。药品（抗菌药物）使用管理小组 一、组成二、职责与工作制度1、严格根据病情需求选择药物，做到药物合理应用。医疗人 员严格执行处方制度、医嘱制度，护理人员严格执行查对制度， 保证药物安全、有效。2、做好科室常用药物的管理、保管工作，防止差错事故的发 生。3、经常检查急救药品，做到药物充足、排放有序、效期药品 先进先出，过期失效药品及时处理。4、做好毒、麻、精药品的管理工作。麻醉药品做到双人双锁、

12、 专人管理、专柜加锁、专用账册。按规定销毁剩余药品、过期药 品，按规定回收空安瓿。5、抗菌药物临床应用严格按有关规定执行。6、认真贯彻执行抗菌药物临床应用指导原则等有关抗菌 药物合理使用的法律、法规；7、研究制定订科室抗菌药物使用管理细则；8、定期组织（每月一次）对住院病历抗菌药物的使用进行检 查分析，减少抗菌药物的不合理应用；9、督促临床加强病原学检查，根据病原菌变异、耐药情况， 进行抗菌药物应用品种干预；10、定期组织（每年至少一次）全科医务人员进行有关抗菌 药物的知识培训，提高医务人员抗菌药物合理应用水平。业务学习与培训考核管理小组 一、组成职责及工作制度：1全面负责本科室人员的业务学习

13、与考核工作。2、制定和完善本科室的业务学习与考核计划。3、负责本科室“三基三严”培训与考核工作。4、负责本科室在读研究生、进修人员、实习见习人员的培 训考核工作。5、负责对本科室人员工作制度及法律法规培训与考核。二、工作制度2、科主任是科室业务学习与考核的第一责任人。3、制定全员培训计划，做到知识不断更新，各项培训有完整 的记录（有计划、有培训方式，有培训课件，有考核记录）。，定期 （每月至少 2 次）进行培训考核，对培训中的问题及时分析汇总、 整改落实。工作有记录，使小组负责管理的本科室工作质量不断 提高。临床输血管理小组一 、 组 成组 长 ： 科 主 任组 员 ： （ 成 员 不 少 于

14、 3 人 , 科 主 任 为 小 组 组 长, 护士 长必 须 在 输 血 管 理 小 组 名 单 内 ）二 、 职 责1、 负 责 本 科 室 合 理 用 血 日 常 管 理 工 作 。2、 监 测 、 分 析 和 评 估 临 床 用 血 情 况 ， 开 展 临 床 用 血 质 量 评 价 工 作 ， 提 高 临 床 合 理 用 血 水 平 ； 指 导 并 推 动 开 展 自 体 输 血 等 血 液 保 护 及 输 血 新 技 。1 监 督 、 检 查临床 医 生 负 责 开 具 输 血 前 的 各 项 检 查； 制 订 输 血 治 疗 方 案 。2 监 督 、 检 查临 床 医 生 严 格

15、 执 行 用 血 分 级 管 理 制 度 和 大 量 用 血 审 核 报 批 。3 监 督 、 检 查临 床 医 生 负 责 向 患 者 及 家 属 告 知 输 血 的 风 险 和 利 弊 、 并 签 署 输 血 治 疗 同 意 书 。4 监 督 、 检 查临 床 医 生 负 责 开 具 输 血 申 请 单 。5 监 督 、 检 查输 血 病 历 ， 临 床 医 护 严 密 监 测 患 者 输 血 过 程 ， 能 够 识 别 输 血 不 良 反 应 并 做 相 应 处 理 。6 监 督 、 检 查临 床 医 生 输 血 后 用 血 过 程 的 记 录 及 输 血 的 疗 效 做 出 评 价 。

16、三 、 临 床 输 血 管 理 小 组 检 查 本 科 室 输 血 工 作 程 序1 临 床 输 血 申 请 单 要 求 填 写 完 整 规 范 ， 要 求 符 合 审 批 制 度 。2 输 血 治 疗 知 情 同 意 书 要 求 填 写 完 整 。3输 血 医 嘱 与 输 注 血 液 时 间 要 求 相 符 。4 检 查 输 血 病 程 记 录 （ 要 求 ） ： 输 血 治 疗前 经 治 医 师 应向 患 者 或 其 家 属 说 明 输 同 种 异 体 血 的 不 良 反 应 和 经 血 传 播 疾 病 的 可 能 性 ， 征 得 患 者 或 其 家 属 的 同 意 并 在 输 血 治 疗

17、 同 意 书 上 签 字 ， 按 手 印 。 输 注 过 程 的 监 控 ： 血 液 品 种 、 输 注 量 、 输 注 的 起 止 时 间 、 有 无 输 血 反 应 。 输 血 后 的 疗 效 评 估 。5 用 血 是 否 合 理 。6 大 量 用 血 时 是 否 履 行 申 报 制 度 。7 发 生 输 血 反 应 时 ， 是 否 按 相 关 的 制 度 流 程 执 行 。8 组 织 科 室 人 员 定 期 进 行 有 关 输 血 的 法 律 、 法 规 、 制 度 培 训 记 录 、 考 核 记 录 （ 提 问 或 考 卷 ） 、 有 总 结 和 持 续 改 进 、 自 查 记 录 。

18、9 对 本 科 室 内 大 量 输 血 的 病 人 进 行 科 室 讨 论 并 总 结 ， 有 记 录 。10 做 好 自 体 输 血 、 家 属 互 助 输 血 的 的 宣 传 。住院医师规范化培训管理小组 一、组成二、小组职责1指导教师应在职业道德及精神文明等方面成为住院医师 的表率，言传身教，不仅要指导住院医师做好临床工作，更要引 导他们树立正确的世界观和人生观，提高住院医师的职业道德 和业务素质。2熟悉临床住院医师规范化培训方案的内容，根据方案中 对住院医师在政治思想、临床实践、技能操作、专业理论和外语、 临床教学、科研能力等方面的要求，对每位住院医师制定出具体 培训办法，指导他们进行

19、规范化培训，监督住院医师完成培训方 案所规定的各项指标和要求。对第一阶段的住院医师，应指导他们熟练掌握二级学科基本 理论、基本知识和基本技能；指导他们正确掌握询问病史的技巧 和规范体格检查方法；指导他们正确书写各种病案记录，如入院 病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录、门急诊病历以 及各项检查的申请单、处方等；指导他们熟练掌握诊疗技术的规 范操作。对第二阶段的住院医师，在加强“三基”训练的基础上，指导 他们学习本专业的有关著作，掌握专科常见病和部分疑难病症的理论和诊疗技术，指导他们正确书写专科记录。3承担临床住院医师专业理论课的教学，组织有关讲座， 指导他们了解本学科的最新进展。4指导

20、住院医师的实践工作，帮助他们提高思维、分析和 处理问题的能力，提高与病人沟通、取得病人合作的技巧，提高 临床诊疗技能的准确性和熟练程度。5负责安排和指导住院医师的教学实践。6指导和评价住院医师撰写论文和综述。3.对住院医师在接受培训过程中登记手册的填写情况，应 给予指导和检查，并将其在培训中的表现记录在册。4.根据需要，指导相关学科住院医师的培训工作。9根据方案要求，做好住院医师的轮科考核、年度考核 和阶段考核工作。副高以上指导教师应积极参加学校组织的临 床住院医师阶段考核的命题、评卷和临床技能考核工作。 注：具体要求以科教科为准本月质量工作总结1、本月份科室质量完成情况：见表一。2、质量与安

21、全管理小组自查情况：见表二。3、职能科室督导检查情况4、本月质量主题活动优点、问题分析及整改措施 5、质量活动的效果用图标表示（可每半年一次）表 1-1、科室工作质量月报表年月项目数值入院总人数出院人次床位使用率%平均住院日病床周转次数治愈率%门诊诊断与出院诊断符合率%入院诊断与出院诊断符合率%入院后三日确诊率%危重病人抢救成功率无菌手术甲级愈合率%术前术后诊断符合率%，临床与病理诊断符合率%无菌手术切口感染率%平均每一出院患者住院医疗费用 （元）总收入（元）药占比%病历甲级率%申请单合格率%处方合格率%门诊病历合格率%病人满意度情况%医疗纠纷发生数核心制度落实情况临床路径入径人数临床路径变异

22、率%抗菌药物使用率%一类切口抗菌药物使用率%应用抗菌药物病人做细菌检查率%其他情况：）表 1-2手术科室手术安全质量指标月报表月份一、住院重点手术总例数死亡例数非计划再次手术例数术前平均住院日平均住院费用二、麻醉总例数麻醉复苏麻醉非预期相关事件三、手术后并发症例数1.压疮发生率与严重程度2.医院内坠床/跌倒发生率及伤害严重程度3.择期手术后并发症发生率1）.手术并发症导致的死亡2）.手术后伤口裂开3）.手术后肺栓塞或深静脉血栓4）.手术后出血或血肿5）.手术后髋关节骨折6）.手术后生理与代谢紊乱7）.手术后呼吸衰竭8）.手术后败血症9）.手术患者手术后呼吸衰竭10）.手术患者手术后生理/代谢紊

23、乱4.产伤发生率5.因用药错误导致患者死亡发生率6.输血/输液反应发生率7.手术过程中异物遗留发生率8.医源性气胸发生率四、后感染例数1.手术部位感染总发生率2.择期手术患者肺部感染发生率3.手术风险分级（NNIS 分级 手术部位感染率NNIS 0 级NNIS 1 级NNIS 2 级NNIS 3 级五、围手术期预防性抗菌药的使用1.清洁手术预防用抗菌药物百分率2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数3.接受清洁手术者，术前 0.5-2.0 小时内给药百分率4.重点外科手术前 0.5- 2.0 小时内给药百分率髋关节置换术膝关节手术前子宫肌瘤切除术六、单病种过程（核心）质量管理的病种：、表 2-1

24、质量与安全小组自查情况表自查日期检查人员主要检查内容及依据如：运行病历质量山东省病历书写规范医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、三级医师存在问题、相关责任人等）例如：1、患者姓名、住院号： 三级医师 责任人：2、存在问题：病历不及时完成、首页漏项目、 医嘱用商品名、病历书写简单欠分析、上级医生查房记录过简 、辅助检查不完善 .原因分析改进措施1、病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表 讲解和学习2、强调加强工作责任心3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。效果评价病历书写质量有所改进2012 年 1 月 30 日质控员签字科主任签字，表 2-2科别：病案号：住院病历质量评价用表

25、上级医师：主治、副高、正高 住院医师：项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由病案首页 5各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项一般项目 1一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范主诉 21.简明扼要，不超过 20 个字,能导出第一 诊断主诉超过 20 个字、未导出第一诊断12.主要症状（体征）及持续时间,原则上 不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替,而 在现病史中发现有症状的现病史81.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因2.主要症状、体征的部位、时间、性质、 程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情 描述不清楚

26、1/项3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与 体征4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果疾病发展情况或入院前诊治经过未描 述1.5/项5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述0.56.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要 内容简述缺或描述不准确2既往史1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾 内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史,尤其与鉴别诊断相 关的2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致个人史1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职 业、地方病接触史及夜游史个人史描述有遗漏2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范家族史1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向 的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家 庭成员2.直系家