外科学第八版结直肠与肛管疾病.ppt

1、外科学结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病汪建平中山大学附属第六医院第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 结直肠大体解剖关系与位置结直肠大体解剖关系与位置结直肠大体解剖关系与位置结直肠大体解剖关系与位置结肠、直肠在体内的位置结肠、直肠在体内的位置结肠、直肠在体内的位置结肠、直肠在体内的位置第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病结肠结肠成人结肠全长平均约150 cm（120200 cm）。包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，结肠有三个解剖标志：即结肠袋、肠脂垂和结肠带。第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病结肠组织学结构结肠组织学结构第第29章章 结直肠与肛管疾病结

2、直肠与肛管疾病升结肠升结肠升结肠升结肠腹膜间间位器官后有右肾下级，内侧有腰大肌和十二指肠降部横结肠横结肠横结肠横结肠腹膜内位器官横结肠及其系膜将腹腔分为结肠上和结肠下降结肠降结肠降结肠降结肠腹膜间间位器官乙状结肠乙状结肠乙状结肠乙状结肠腹膜内位器官易扭转长约40cm分为固定段和活动段阑尾阑尾阑尾阑尾腹膜内位器官盲肠盲肠盲肠盲肠腹膜内位器官易扭转回盲瓣，调节食糜进入盲肠速度，防止返流第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病直肠、肛管解剖直肠、肛管解剖第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病长12cm（上1/3、中1/3、下1/3）以腹膜为界分为上段直肠（腹膜间位）和下段直肠（腹膜外）

3、直肠内括约肌、外括约肌、直肠系膜肛柱、肛瓣、肛窦、齿状线直肠直肠直肠直肠(rectum):(rectum):长2cm，齿线上、下的解剖学区别，肛垫直肠肛管交界处直肠肛管交界处直肠肛管交界处直肠肛管交界处的解剖的解剖的解剖的解剖肛管肛管肛管肛管(anus)anus)直肠、肛管解剖直肠、肛管解剖第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 侧面观侧面观侧面观侧面观 直肠的位置直肠的位置直肠的位置直肠的位置直肠、肛管解剖直肠、肛管解剖第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 齿状线（齿状线（齿状线（齿状线（dentate linedentate linedentate linedentate

4、 line）直肠与肛管的交界线，由肛瓣及肛乳头组成，外观呈锯齿状 直肠皱襞直肠皱襞直肠皱襞直肠皱襞A.上直肠皱襞B.中直肠皱襞C.下直肠皱襞A A A AB B B BC C C C直肠、肛管解剖直肠、肛管解剖第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病齿线齿线的临床意义 齿线以上 粘膜 直肠上动脉 直肠上静脉丛 内痔 淋巴引流向上 至腹主动脉周围 或髂内淋巴结 植物神经支配 齿线以下 皮肤 直肠下动脉 直肠下静脉丛 外痔 淋巴引流向下 至腹股沟及 髂外淋巴结 阴部内神经支配第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病解解剖剖学学肛肛管管：指齿状线至齿状线下方1.21.5cm处（肛缘）。这

5、段管状结构长度约1.5cm。外外科科学学肛肛管管：指肛门直肠环至齿状线下方1.21.5cm处。这段管状结构实际上是直肠柱区+解剖学肛管，直肠柱区长约1.5-2.0cm，故外科肛管长约3.03.5 cm。肛肠外科疾病如痔、瘘等大多在这段区域内发生。解剖学肛管解剖学肛管 VS 外科学肛管外科学肛管第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 直肠系膜下缘直肠系膜直肠系膜直肠系膜直肠系膜(解剖学无解剖学无解剖学无解剖学无“直肠系膜直肠系膜直肠系膜直肠系膜”这一名词这一名词这一名词这一名词)外科学直肠系膜是指在中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的、形成半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织，内含动静脉、淋

6、巴组织及大量的脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病直肠、肛管肌肉直肠、肛管肌肉随随 意意 肌肌 ：肛门外括约肌 肛提肌不随意肌不随意肌：肛门内括约肌中间肌层中间肌层：联合纵肌肛管直肠环肛管直肠环：有重要括约功能，切断可致肛门失禁肛直肠环肛直肠环 肛管外括约肌深部肛管内括约肌耻骨直肠肌直肠纵肌肛管外括约肌肌环肛管外括约肌肌环上环-外括约肌深部，向上中环-外括约肌浅部，向后下环-外括约肌皮下部，向前第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病肛门内括约肛门内括约肌肌第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病Page 17耻直肌外括约肌浅部外括约

7、肌皮下部耻尾肌尾骨后正中线Page 18外括约肌皮下部外括约肌浅部耻直肌Page 19耻尾肌耻直肌肛门内括约肌外括约肌皮下部外括约肌浅部肛门后深间隙肛尾韧带Arun RojanosakulArun Rojanosakul直肠周围间隙直肠周围间隙肛提肌上肛提肌上骨盆直肠间隙直肠后间隙肛提肌下肛提肌下坐骨肛管间隙肛门周围间隙第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病肛垫肛垫自齿状线上1.5cm的直肠柱区的一环形海绵状组织带，是诱发排便感觉中心。肛垫内静脉丛的静脉壁无任何病理性损害，属正常的生理性扩张。血管：血管：血管：血管：包括动脉、静脉、动静脉吻合管。支持结构：支持结构：支持结构：支持结构：

8、Treitz肌、Parks肌、结缔组织、弹力纤维。粘膜：粘膜：粘膜：粘膜：直肠肛管移行上皮（ATZ上皮）。第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病肠系膜肠系膜上动脉上动脉回结肠动脉回结肠动脉右结肠动脉右结肠动脉中结肠动脉中结肠动脉盲肠盲肠右结肠右结肠横结肠横结肠肠系膜肠系膜下动脉下动脉左结肠动脉左结肠动脉乙结肠动脉乙结肠动脉痔上动脉痔上动脉直肠上动脉直肠上动脉降结肠降结肠乙状结肠乙状结肠直肠近端直肠近端直肠直肠直肠下端后壁直肠下端后壁肛管和括约肌肛管和括约肌肠系膜肠系膜上静脉上静脉肠系膜肠系膜下静脉下静脉门门静静脉脉直肠下动脉直肠下动脉骶中动脉骶中动脉肛门动脉肛门动脉痔内静脉丛痔内静脉丛

9、痔外静脉丛痔外静脉丛下腔静脉下腔静脉腹主动脉腹主动脉阴部内动脉阴部内动脉结直肠血管结直肠血管第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病结肠血管造影结肠血管造影第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病结肠动脉结肠动脉第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病结肠静脉结肠静脉第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病肛管直肠动脉肛管直肠动脉第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病肛管直肠静脉肛管直肠静脉 直肠上静脉丛：直肠上静脉丛：经门静脉回流，位于齿状线上 直肠下静脉丛：直肠下静脉丛：经髂静脉回流，位于 齿状线下第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病结肠的淋巴引流

10、结肠的淋巴引流结肠的淋巴引流有 4 组淋巴结,从结肠壁到肠系膜上(下动脉根部)结 肠 上 淋 巴 结结 肠 旁 淋 巴 结中 间 淋 巴 结中 央 淋 巴 结右半结肠 左半结肠 肠系膜上血管 肠系膜下血管 根部淋巴结 根部淋巴结 腹主动脉旁淋巴结第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病肛管直肠淋巴引流肛管直肠淋巴引流上组下组向上 肠系膜下血管根部淋巴结 两侧 直肠下血管淋巴结 髂内淋巴结向下 髂内淋巴结腹股沟淋巴结 髂外淋巴结髂内淋巴结 以齿线为界，分为上下两组齿线齿线齿线齿线第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第29章章 结直肠

11、与肛管疾病结直肠与肛管疾病结直肠肛管的生理功能结直肠肛管的生理功能右半结肠吸收为主吸收为主,水份、无机水份、无机盐、气体、盐、气体、少量糖少量糖;粪便呈液体、粪便呈液体、半液体半液体左半结肠左半结肠 储存为主储存为主粪便呈半固粪便呈半固体、固体状体、固体状 肛管直肠肛管直肠 控制排便控制排便;直肠下端直肠下端（肛管以上（肛管以上3cm以内直以内直肠）是排便肠）是排便反射的重要反射的重要部位部位结直肠粘膜、结直肠粘膜、肛腺肛腺 分泌粘液分泌粘液第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 常用检查体位常用检查体位：左侧卧位、截石位左侧卧位、截石位

12、、胸膝位、胸膝位、俯卧位（、俯卧位（肛门检查的时钟定位法肛门检查的时钟定位法）第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病肛门直肠指检肛门直肠指检右手戴手套涂以润滑润滑液，首先进行肛门周围指诊，肛管有无肿块、压痛，皮肤有无疣状物等。测试肛管括约肌的松紧度松紧度，在肛管后方可触到肛管直肠环。检查肛管直肠壁有无触痛、波动感、肿块及狭窄无触痛、波动感、肿块及狭窄，触及肿块时要确定大小、形状、位置、硬度及能否推动。第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病直肠前壁距肛缘45 cm，男性可扪及直肠壁外的前列腺，女性可扪及子宫颈，不要误诊为病理性肿块。根据检查的具体要求，必要时作双合诊检查必要时作双

13、合诊检查。抽出手指后，观察指套有无血迹或粘液观察指套有无血迹或粘液，若有血迹而未触及病变，应行乙状结肠镜检查。肛门直肠指检：肛门直肠指检：第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病不同类型的肛门镜不同类型的肛门镜第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病结肠检查结肠检查结肠检查结肠检查 钡剂灌肠钡剂灌肠 结肠镜结肠镜 CT/MR CT/MR直肠肛管检查直肠肛管检查直肠肛管检查直肠肛管检查 视诊、肛门镜、指诊视诊、肛门镜、指诊 、直肠镜、直肠镜第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病二、外科适应症二、外科适应症l溃疡性结肠炎的外科指征:

14、中中毒性巨结肠毒性巨结肠、穿孔穿孔、出血出血、难以忍受的结肠外症状难以忍受的结肠外症状（坏疽性脓皮病、结节性红斑、肝功能损害、眼并发症和关节炎）及癌变癌变。l另外，因结、直肠切除是治愈性的治疗，当病人出现顽固性的顽固性的症状而内科治疗无效症状而内科治疗无效时也可考虑手术治疗。第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病三、手术方式三、手术方式全全结、直肠切除及回肠造口术结、直肠切除及回肠造口术 l早在20世纪30年代便已采用l彻底切除了病变可能复发的部位l解除了癌变的危险l治疗溃疡性结肠炎手术的金标准l衡量其他手术的基础第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病三、手术方式三、手术方式结

15、肠切除、回直肠结肠切除、回直肠吻合术吻合术在20世纪60年代采用保留直肠、肛管功能，避免回肠造口没有彻底切除疾病复发的部位存在复发和癌变的危险第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病三、手术方式三、手术方式结直肠切除、回肠储袋肛管结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术吻合术1947年，Ravitch和Sabiston推荐了经腹结肠切除、直肠上中段切除、直肠下段粘膜剥除，回肠经直肠肌鞘拖出与肛管吻合术。切除了所有患病的粘膜，保留了膀胱和生殖器的副交感神经，避免永久性回肠造口，保留肛管括约肌。第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病各种类型的回肠储袋各种类型的回肠储袋第第29章章 结直肠与肛管

16、疾病结直肠与肛管疾病术中完成的术中完成的回肠储袋回肠储袋第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病一、定义一、定义结肠癌(colon cancer)胃肠道中常见的恶性肿瘤，我国以4165岁发病率高。近20年来尤其在大城市，发病率明显上升，且有结肠癌多于直肠癌的趋势。是所有恶性肿瘤中治疗效果最好的疾病之一。第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病二、二、病因病因饮食因素 高脂肪、高蛋白、低纤维饮食环境因素 肠道细菌 厌氧菌，导致肠道脱氧胆酸化学致癌物质 亚硝酸盐、吸烟内在因素癌前病变:腺瘤、血吸虫、慢性溃疡性结肠炎家族遗传基因突变第第29章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病三、大肠三、大肠癌变过程模式癌变过程模式 正常正常 增增 生生 早早 期期 中中 期期 晚晚 期期 癌癌 浸浸 润润 上皮上皮 微腺瘤微腺瘤 腺瘤腺瘤 腺瘤腺瘤 腺瘤腺瘤 转移转移 去甲基去甲基 MCC K-ras DCC P53 nm23 APC DCC MMR 第第2