心肺复苏.ppt

1、心肺复苏指南更新与常心肺复苏指南更新与常见和致命性心律失常的见和致命性心律失常的急诊处理急诊处理郑大一附院心内科郑大一附院心内科 张菲斐张菲斐心肺复苏术最早的雏形源自心肺复苏术最早的雏形源自1616世纪一世纪一个助产士采用口对口人工呼吸的方法个助产士采用口对口人工呼吸的方法挽救了窒息心生儿的生命；挽救了窒息心生儿的生命；上世纪上世纪5050至至6060年代先后报道了年代先后报道了电除颤电除颤技术、技术、口对口呼吸口对口呼吸人工通气术、人工通气术、胸外胸外心脏按压心脏按压人工循环术、由此构成了现人工循环术、由此构成了现代心肺复苏术的三大要素代心肺复苏术的三大要素。心肺复苏适应证心肺复苏适应证呼吸

2、骤停呼吸骤停心脏骤停心脏骤停原发性呼吸骤停原发性呼吸骤停后数分钟内心脏及大脑后数分钟内心脏及大脑仍能得到已氧合的血液供应，尚不会出仍能得到已氧合的血液供应，尚不会出现循环停止的征象，此时紧急人工通气现循环停止的征象，此时紧急人工通气非常重要，否则随之发生心脏停博。非常重要，否则随之发生心脏停博。原发性心脏骤停原发性心脏骤停时血液循环立即中断，时血液循环立即中断，各重要脏器失去氧供，在心脏骤停早各重要脏器失去氧供，在心脏骤停早期先出现数次无效的期先出现数次无效的“叹息样叹息样”呼吸呼吸动作，随之呼吸停止。动作，随之呼吸停止。原发性呼吸骤停原因原发性呼吸骤停原因院外院外常见为意外事故，如溺水、外伤

3、窒常见为意外事故，如溺水、外伤窒息、气道异物阻塞、吸入刺激性烟雾或息、气道异物阻塞、吸入刺激性烟雾或过敏致急性喉头水肿、电击伤等；过敏致急性喉头水肿、电击伤等；院内院内常见原因为新生儿窒息、麻醉意外、常见原因为新生儿窒息、麻醉意外、各种病因所致昏迷、外周及中枢性呼吸各种病因所致昏迷、外周及中枢性呼吸衰竭、大面积肺栓塞、各系统重症疾病衰竭、大面积肺栓塞、各系统重症疾病的终末期。的终末期。原发性心脏骤停的原因原发性心脏骤停的原因致命性心律失常：致命性心律失常：以冠心病严重心以冠心病严重心肌缺血或心肌梗死所导致的室颤或肌缺血或心肌梗死所导致的室颤或无脉搏性室速最为常见，其次为心无脉搏性室速最为常见，

4、其次为心肌病、长肌病、长QTQT间期综合征、间期综合征、BrugadaBrugada综综合征，以及严重心动过缓；合征，以及严重心动过缓；非心律失常原因：非心律失常原因：心脏破裂、心脏心脏破裂、心脏流入或流出道急性梗阻，急性大量流入或流出道急性梗阻，急性大量心包积液致心脏压塞等。心包积液致心脏压塞等。心脏骤停的心电图表现主要心脏骤停的心电图表现主要有以下三大类：有以下三大类：1.室扑室扑/颤（颤（VF）/无脉搏室速无脉搏室速（VT）2.心室停搏心室停搏3.无脉搏性电活动（无脉搏性电活动（pulseless electrical activity,PEA)/电电-机械机械分离分离室扑室扑 室颤室颤

5、 无脉搏性无脉搏性VTVT 心室停搏：心室停搏：也称心室静止，也称心室静止，心电图上无心电图上无QRSQRS波，呈一条直波，呈一条直线，或仅有缓线，或仅有缓慢而不规则的慢而不规则的心房波，但室心房波，但室上性激动不能上性激动不能到达心室；到达心室；无脉搏性电活动无脉搏性电活动(PEA)：也称电也称电-机机械分离，无有效的心脏收缩，心电图械分离，无有效的心脏收缩，心电图上表现为缓慢而不规则的心室自主节上表现为缓慢而不规则的心室自主节律或室性逸搏律。律或室性逸搏律。冠心病心脏骤停患者多表现为冠心病心脏骤停患者多表现为VF/VT；晚期心衰，心脏破裂、心脏压塞、晚期心衰，心脏破裂、心脏压塞、流入流入/

6、流出道梗阻、呼吸衰竭、流出道梗阻、呼吸衰竭、肺栓塞、终末期疾病患者多表现肺栓塞、终末期疾病患者多表现为为PEA或或心室停搏心室停搏。各脏器对缺血缺氧的耐受力各脏器对缺血缺氧的耐受力脑脑:大脑大脑46分；小脑分；小脑1015分；分；延髓延髓2030分；交感神经节分；交感神经节60分。分。心脏、肾小管心脏、肾小管:30分。分。肝细胞肝细胞:12小时。小时。识别心脏骤停识别心脏骤停旧指南旧指南新指南新指南看、听、感觉、触看、听、感觉、触诊程序：诊程序：u看：看：意识状况及有意识状况及有无呼吸；无呼吸；u听：听：心音心音u感觉：感觉：面颊感觉有面颊感觉有无呼吸；无呼吸；u触诊：触诊：颈动脉搏动颈动脉搏

7、动删除这些程序；删除这些程序；强调：强调：对无意识、无对无意识、无呼吸或无正常呼吸呼吸或无正常呼吸（如仅有叹气样呼（如仅有叹气样呼吸）的成人患者快吸）的成人患者快速激活急救反应系速激活急救反应系统，即刻开始胸外统，即刻开始胸外按压。按压。旧指南识别心脏骤停方法旧指南识别心脏骤停方法感觉呼吸感觉呼吸 触诊颈动脉搏动触诊颈动脉搏动 2010 2010 美国心脏学会心肺复苏（美国心脏学会心肺复苏（CPRCPR）与心血管急救（与心血管急救（ECCECC）指南强调重点）指南强调重点 早期识别成人心脏骤停的关键是评估患早期识别成人心脏骤停的关键是评估患者的反应及有无正常呼吸；者的反应及有无正常呼吸；心脏骤

8、停患者初始可能有叹息样呼吸或心脏骤停患者初始可能有叹息样呼吸或表现为癫痫样发作，施救者须高度警觉表现为癫痫样发作，施救者须高度警觉这种特殊表现；这种特殊表现；检查脉搏不再重要，因心跳骤停时血压检查脉搏不再重要，因心跳骤停时血压很低或测不出，即使受过良好训练的医很低或测不出，即使受过良好训练的医务人员也常常错误的判断有无脉搏。务人员也常常错误的判断有无脉搏。如果一位成年患者突然倒下，没有如果一位成年患者突然倒下，没有意识，没有呼吸或呼吸异常（叹气意识，没有呼吸或呼吸异常（叹气样呼吸），施救者不要尝试检查脉样呼吸），施救者不要尝试检查脉搏，而必须假定是心脏骤停，并立搏，而必须假定是心脏骤停，并立即

9、开始胸外心脏按压；即开始胸外心脏按压；对患者实施胸外按压，随后发现患对患者实施胸外按压，随后发现患者不是心脏骤停，也很少能导致严者不是心脏骤停，也很少能导致严重的损害。重的损害。心肺复苏程序：心肺复苏程序：基础生命支持（基础生命支持（basic life support,BLS）进一步生命支持（进一步生命支持（advanced life support,ALS）长程生命支持（长程生命支持（prolonged life support,PLS）BLS：旧指南旧指南ABC三步骤三步骤 新指南新指南CAB顺序顺序A:airway开通气道开通气道B:breathing人工呼吸人工呼吸C:circula

10、tion胸外按压胸外按压 A开通气道开通气道仰头抬颏法仰头抬颏法B人工呼吸人工呼吸口对口人口对口人工呼吸法工呼吸法C胸外按压胸外按压部位、部位、方法、方法、频率频率新指南推荐新指南推荐ABCABC顺序改为顺序改为CABCAB的原因：的原因：绝大多数心脏骤停患者都是成人，其初绝大多数心脏骤停患者都是成人，其初始心律多为心室颤动（始心律多为心室颤动（VFVF）或无脉性室）或无脉性室速（速（VTVT），在这些患者中，心肺复苏），在这些患者中，心肺复苏（CPRCPR）关键的初始部分是胸外按压和早）关键的初始部分是胸外按压和早期除颤。期除颤。在在 A-B-C A-B-C 顺序中，当施救者开放气道进顺序中

11、，当施救者开放气道进行口对口人工呼吸、或者收集并装配通行口对口人工呼吸、或者收集并装配通气设备的过程中，胸外按压往往被延误。气设备的过程中，胸外按压往往被延误。而而C-A-B C-A-B 顺序可以尽快开始胸外按压，顺序可以尽快开始胸外按压，通气延误时间能尽量缩短（通气延误时间能尽量缩短（30 30 次胸外按次胸外按压大约在压大约在18 18 秒内完成）。秒内完成）。医务人员根据心脏骤停最可能的原因而改变急医务人员根据心脏骤停最可能的原因而改变急救程序是合理的。救程序是合理的。如果发现一名患者突然倒地，而现场仅有一个如果发现一名患者突然倒地，而现场仅有一个医务人员时，该医务人员应高度警惕患者为突

12、医务人员时，该医务人员应高度警惕患者为突发发VFVF型心脏骤停；必须立即激活急救反应系统，型心脏骤停；必须立即激活急救反应系统，然后实施然后实施CPRCPR操作。操作。但对一名推测为淹溺或其他原因导致的窒息性但对一名推测为淹溺或其他原因导致的窒息性心脏骤停患者，在呼叫急救反应系统之前，先心脏骤停患者，在呼叫急救反应系统之前，先给予大约给予大约5 5个循环（约个循环（约2 2分钟）的传统分钟）的传统CPRCPR（包（包括人工呼吸）。括人工呼吸）。对于新生儿，心脏骤停最可能的原因为呼吸因对于新生儿，心脏骤停最可能的原因为呼吸因素导致的，复苏程序应当为素导致的，复苏程序应当为A-B-CA-B-C顺序

13、，除非顺序，除非已知是心脏原因所致。已知是心脏原因所致。高质量胸外按压要点：高质量胸外按压要点：按压部位：胸骨中下按压部位：胸骨中下1/31/3交界处；交界处；按压频率至少按压频率至少100100次次/分；分；胸骨下陷深度至少胸骨下陷深度至少5 5；按压后保证胸骨完全回弹；按压后保证胸骨完全回弹；最大限度避免按压中断。最大限度避免按压中断。进一步生命支持（进一步生命支持（ALS）电除颤电除颤气管内插管机械通气、供氧气管内插管机械通气、供氧 建立静脉通道及复苏用药建立静脉通道及复苏用药 ALSALS应尽可能早期开始，如人力足够，应尽可能早期开始，如人力足够，BLSBLS与与ALSALS应同时分组

14、进行。如病人未恢复自主循环与自应同时分组进行。如病人未恢复自主循环与自主呼吸，在采取主呼吸，在采取ALSALS时，应持续进行时，应持续进行CPRCPR。如须如须插管及除颤，插管及除颤，CPRCPR中断时间也应中断时间也应3030s s。电除颤要点电除颤要点电极放置标准部位：胸骨右缘锁骨下方、电极放置标准部位：胸骨右缘锁骨下方、左第五肋间腋中线上；左第五肋间腋中线上；电除颤仅适用于电除颤仅适用于VF/VF/无脉搏性无脉搏性VTVT，均采用均采用非同步模式，非同步模式，PEA/PEA/心室停搏禁忌电击；心室停搏禁忌电击；能量选择：单相：能量选择：单相：300J300J、360J360J；双相：双相

15、：150J150J、200J200J。一次除颤后立即一次除颤后立即CPRCPR，而非连续多次除颤。而非连续多次除颤。电除颤与电复律电除颤与电复律电除颤电除颤只在只在CPR时使用，非同步模时使用，非同步模式；式；电复律电复律使用同步模式，电流落在使用同步模式，电流落在R波波下降支，用于房扑、房颤、单形性下降支，用于房扑、房颤、单形性室速的转复。室速的转复。电除颤电除颤心电图类型：心电图类型：室扑室扑 室颤室颤 无脉搏室速无脉搏室速 电复律电复律心电图类型：心电图类型：房扑房扑 房颤房颤单形性（有脉搏）室速单形性（有脉搏）室速关于关于“拳击除颤拳击除颤”电触颤是心肺复苏的标准措施，电触颤是心肺复苏

16、的标准措施，20002000、20052005心肺复苏指南中均未提到心肺复苏指南中均未提到“拳击除颤拳击除颤”20102010新指南：胸前捶击不应该用于院外心新指南：胸前捶击不应该用于院外心脏骤停者，如监护下显示为脏骤停者，如监护下显示为VFVF或无脉搏或无脉搏VTVT而除颤仪又不能立即可得时，可进行一次而除颤仪又不能立即可得时，可进行一次捶击，随后立即进行按压及电除颤。捶击，随后立即进行按压及电除颤。病人尚有意识、能触到脉搏的室速、心室病人尚有意识、能触到脉搏的室速、心室停搏、停搏、PEAPEA等，均不能拳击。等，均不能拳击。心肺复苏时应用的药物心肺复苏时应用的药物1.肾上腺素肾上腺素2.血管加压素血管加压素3.胺碘酮胺碘酮4.利多卡因利多卡因5.多巴胺多巴胺/多巴酚丁胺多巴酚丁胺6.去甲去甲/异丙肾上腺素异丙肾上腺素7.碳酸氢钠碳酸氢钠8.纳洛酮纳洛酮药物应用注意事项药物应用注意事项有效有效胸外按压胸外按压、人工通气人工通气、电除颤电除颤是是CPR的核心措施，只有在这些措的核心措施，只有在这些措施实施的同时才考虑用药，而非先施实施的同时才考虑用药，而非先用药然后才实施用药然后才实施