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1、心心 律律 失失 常常Cardical arrhythmia 安医大二附院心血管内科 程诚 教学目的：教学目的：1：掌握常见心律失常的原因，临床表现，诊疗原则。2：熟悉常见心律失常的心电图特征及诊断要点。本讲重点：本讲重点：常见心律失常的临床特征，诊断要点及治疗。难点：难点：常见心律失常的心电图特征及原理。心心 律律 失失 常常心律失常（cardiac arrhythmia）：指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常。一一.概述概述心脏本身因素：器质性心脏病：冠心病，风心病，心肌梗死、心肌病、心肌炎非心脏因素：甲亢、慢阻肺、贫血、感染、电解质紊乱、中毒、药物、遗传因素等心心 律律

2、 失失 常常心律失常病因和分类心律失常病因和分类二、心律失常的分类二、心律失常的分类冲动起源异常冲动起源异常 冲动传导异常冲动传导异常缓慢型心律失常缓慢型心律失常快速型心律失常快速型心律失常按病理生理分类按病理生理分类临床心率变化分类临床心率变化分类二、心律失常的分类二、心律失常的分类-冲动冲动冲动冲动起源和传导异常起源和传导异常起源和传导异常起源和传导异常二、心律失常的分类二、心律失常的分类-按其发作时心率的快慢按其发作时心率的快慢按其发作时心率的快慢按其发作时心率的快慢分分分分 冲动形成异常 1、自律性增高或降低 2、触发活动冲动传导异常 1、传导路径异常 2、传导阻滞 3、折返：是多种快

3、速性心律失常的发生机制三、心律失常的发生机制三、心律失常的发生机制 发生折返的条件：存在两条或以上的路径形成折返环其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导缓慢，先前阻滞 的通道再次激动折返机制（折返机制（reentryreentry）1.病史：发作方式、持续时间、终止方式以及对血流动力学的影响2.体征：心率（律）改变、心音强度、有无杂音及附加音、心律与脉搏关系、血压高低3.ECG4.Holter四四.心律失常的诊断心律失常的诊断 5.Xray 6.超声 7.心脏电生理检查：包块食道电生理、心腔电生理心律失常的诊断心律失常的诊断五五.常见心律失常常见心律失常 扑动颤动阵发性心动过速早搏房室传导

4、阻滞室 内阻滞窦性心律失常 窦性停搏窦房阻滞病窦综合征 心心 律律 失失 常常窦性心律失常窦性心律失常窦性心律窦性心律窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性心律不齐窦性心律不齐 窦性停搏窦性停搏 窦性心律和窦性心律失常窦性心律和窦性心律失常1 1、窦性心律、窦性心律C窦性窦性窦性窦性P P P P波：波：波：波：I I I I、aVFaVFaVFaVF、V V V V4444 V V V V6 6 6 6直立，直立，直立，直立，aVRaVRaVRaVR 倒置倒置倒置倒置CP-R P-R P-R P-R 间期：间期：间期：间期：0.120.20s0.120.20s0.120.20

5、s0.120.20s；C频率：频率：频率：频率：60606060100100100100次次次次/minminminminC同导联的同导联的同导联的同导联的P-PP-PP-PP-P间期差值应间期差值应间期差值应间期差值应0.12s0.12s0.12s0.12s2 2、窦性心动过速、窦性心动过速C窦性心律：频率窦性心律：频率窦性心律：频率窦性心律：频率100100100100次次次次/min/min/min/min（成年人）。（成年人）。（成年人）。（成年人）。CP-RP-RP-RP-R间期、间期、间期、间期、QRSQRSQRSQRS及及及及Q-TQ-TQ-TQ-T时限：缩短。时限：缩短。时限：

6、缩短。时限：缩短。C可继发可继发可继发可继发STSTSTST段轻度压低和段轻度压低和段轻度压低和段轻度压低和T T T T波低平。波低平。波低平。波低平。生理性（体力活动、激动、烟酒、茶、咖啡等）生理性（体力活动、激动、烟酒、茶、咖啡等）病理性病理性 心脏病（心衰、心肌炎、心肌梗死等）。心脏病（心衰、心肌炎、心肌梗死等）。心外疾病（发热、贫血、休克、甲亢、心外疾病（发热、贫血、休克、甲亢、神经官能症等）。神经官能症等）。药物（异丙肾上腺素、阿托品、咖啡因）。药物（异丙肾上腺素、阿托品、咖啡因）。一般无需治疗，治疗病因，去除诱因，酌情一般无需治疗，治疗病因，去除诱因，酌情 用用阻滞剂和镇静剂。阻

7、滞剂和镇静剂。窦性心动过速窦性心动过速3 3、窦性心动过缓、窦性心动过缓C窦性心律：频率窦性心律：频率窦性心律：频率窦性心律：频率 0.12s 0.12s 0.12s 0.12s。C多与呼吸周期有关，称呼吸性窦不齐，多见于青少多与呼吸周期有关，称呼吸性窦不齐，多见于青少多与呼吸周期有关，称呼吸性窦不齐，多见于青少多与呼吸周期有关，称呼吸性窦不齐，多见于青少 年或植物神经功能失调者年或植物神经功能失调者年或植物神经功能失调者年或植物神经功能失调者.一般无需治疗一般无需治疗一般无需治疗一般无需治疗C少数见于器质性心脏病及洋地黄中毒等病理情况少数见于器质性心脏病及洋地黄中毒等病理情况少数见于器质性心

8、脏病及洋地黄中毒等病理情况少数见于器质性心脏病及洋地黄中毒等病理情况.窦性心律失常窦性心律失常窦窦 速速 （sinus Tachycardiasinus Tachycardia）窦窦 缓缓 （sinus sinus bradycardiabradycardia）窦性心律不齐窦性心律不齐 （sinus arryhthmiasinus arryhthmia）心率100100次次/分分 600.120.12”PI I、II II、avFavF直立、直立、avRavR倒倒置置 同左同左同左同左PR 0.120.12”同左同左同左同左病因紧张，发热、药物、紧张，发热、药物、甲亢、贫血、心衰、甲亢、贫血、

9、心衰、心肌炎心肌炎 老年、睡眠、颅高压，老年、睡眠、颅高压，高钾、甲低、药物、高钾、甲低、药物、冠心病、心肌病、病冠心病、心肌病、病窦窦常与呼吸周期有关常与呼吸周期有关 5 5、窦性停搏、窦性停搏C规律窦律中，迷走神经张力增大或窦房结障碍，在规律窦律中，迷走神经张力增大或窦房结障碍，在一段时间内窦房结停止发放激动。一段时间内窦房结停止发放激动。C规则的规则的P-PP-P间距中突然出现间距中突然出现P P波脱落波脱落，形成长，形成长P-PP-P间间距，且距，且长长P-PP-P间距与正常间距与正常P-PP-P间距不成倍数关系间距不成倍数关系。C窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律。头晕，昏厥窦性停搏后常

10、出现逸搏或逸搏心律。头晕，昏厥 AdamsAdamsstokesstokes征征窦房结产生冲动：窦房结产生冲动：部分或全部不能到达心房，引起心房和心室停博。病病 因因：心梗，心肌炎，冠心病，心肌病，药物（洋地黄，奎尼丁），电解质紊乱（高钾）表表 现：现：只有II度才能在ECG表现 1.长pp是窦性pp的倍数，或出现文氏现象 2.PP进行性缩短，直至出现长pp间期（该pp间期短于基本pp间期2倍）3.约2/3的病人伴有快速心律失常 4.头昏，晕厥6 6、窦房阻滞（、窦房阻滞（sinus atrial sinus atrial blockblock）特发性：窦房结不明原因的退行性变器质性心脏病：冠

11、心病、心肌病、心肌炎等药物电解质紊乱手术损伤 病病窦窦综合征：病因综合征：病因 一般起病隐匿，进展缓慢，早期多无明显症状。当病程进展，可出现心、脑、肾等重要脏器供血不足症状。早期：头昏,乏力失眠，记忆力下降，运动耐量下降；重者引起心绞痛、少尿、黑朦、晕厥，严重者致AdamsStokes 综合征，甚至因心脏停搏而猝死。病病窦窦综合征：综合征：表现表现C持续窦缓，持续窦缓，持续窦缓，持续窦缓，心率心率心率心率50505050次次次次/分，分，分，分，不易用阿托品等药不易用阿托品等药不易用阿托品等药不易用阿托品等药物纠正物纠正物纠正物纠正.C窦性停搏或窦房阻滞；窦性停搏或窦房阻滞；窦性停搏或窦房阻滞

12、；窦性停搏或窦房阻滞；C在显著的窦缓基础上，常出现室上性快速心律在显著的窦缓基础上，常出现室上性快速心律在显著的窦缓基础上，常出现室上性快速心律在显著的窦缓基础上，常出现室上性快速心律失常失常失常失常(房速、房扑、房颤等房速、房扑、房颤等房速、房扑、房颤等房速、房扑、房颤等)，又，又，又，又称为慢称为慢称为慢称为慢快综合征；快综合征；快综合征；快综合征；C如同时累及房室交界区，则发生窦性停搏时，如同时累及房室交界区，则发生窦性停搏时，如同时累及房室交界区，则发生窦性停搏时，如同时累及房室交界区，则发生窦性停搏时，可长时间不出现交界性逸搏，或有房室传导障碍，可长时间不出现交界性逸搏，或有房室传导

13、障碍，可长时间不出现交界性逸搏，或有房室传导障碍，可长时间不出现交界性逸搏，或有房室传导障碍，此即此即此即此即称为双结病变。称为双结病变。称为双结病变。称为双结病变。AtropineAtropine试验：试验：首先描计心电图作为对照，然后静注阿托品1.5-2mg，注射后即刻1、2、3、5、10、15、20min分别描计一次导联心电图。如窦性心律不能增快到90次/分和（或）出现窦房阻滞、交界区性心律、室上性心动过速为阳性；如窦性心律大于90次/分为阴性，多为迷走神经功能亢进所致。病病窦窦综合征：检查综合征：检查 窦房结功能测定窦房结功能测定心房调博试验HOLTER：可表现为24消失总心跳次数低于

14、8万次（严重者低于5万次），反复出现大于2秒的长间歇，快速房性心律失常终止时常时间的窦性停搏或严重窦性心动过缓。病病窦窦综合征：检查综合征：检查 禁用减慢心率药物心率缓慢者用阿托品，异丙肾上腺素症状严重者人工心脏起博器 病病窦窦综合征：治疗综合征：治疗房性心律失常房性心律失常房早房速房扑房颤（1 1）房性期前收缩）房性期前收缩1.1.1.1.提前出现的变异的提前出现的变异的提前出现的变异的提前出现的变异的P P P P波波波波2.2.2.2.P-RP-RP-RP-R间期可正常，也可延长或不能传导至心室间期可正常，也可延长或不能传导至心室间期可正常，也可延长或不能传导至心室间期可正常，也可延长或

15、不能传导至心室3.3.3.3.提早出现的提早出现的提早出现的提早出现的QRSQRSQRSQRS波形态正常波形态正常波形态正常波形态正常4.4.4.4.代偿间歇不完全代偿间歇不完全代偿间歇不完全代偿间歇不完全n nP P波落入前一个波落入前一个T T波时，其后无波时，其后无QRSQRS，称房早未下传。，称房早未下传。n n房性期前收缩下传左右束支时发生不同步现象，可房性期前收缩下传左右束支时发生不同步现象，可因室内差异性传导而致因室内差异性传导而致QRSQRS波增宽变形。波增宽变形。【病因病因】心脏结构和功能异常是房性期前收缩的常见原因，如心脏瓣膜病、高血压心脏病、冠心病和肺源性心脏病以及甲亢者

16、。正常心脏者也可发生，易发生在紧张、焦虑、熬夜、焦虑或饮酒后。【治治 疗疗】驱除病因，驱除病因，去除诱因去除诱因。无器质性心脏病，偶发早搏无症状者可不予治无器质性心脏病，偶发早搏无症状者可不予治疗疗。症状明显症状明显,房早较多或诱发房颤者，可房早较多或诱发房颤者，可选用选用 I I类或类或类抗心律失常药物。类抗心律失常药物。（2 2）房性心动过速）房性心动过速连续发生的3个或以上的快速心房激动，其频率多为120-220次/分。发生机制多为房内折返、自律性增多和触发活动。器质性心脏病是房速的常见原因。如心脏瓣膜病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心肌炎、肺源性心脏病等。心脏扩大、慢性缺血和炎性瘢痕是房速发生的重要基质。部分房速发生于心脏结构和功能正常者，常位于心房特殊部位，病因不清。【病因病因】取决于心动过速的心室率、持续时间以及是否并存器质性心脏病。短阵发作：阵发性心慌、胸闷；持续发作、心室率快，影响血流动力学，心慌、胸闷、血压下降、心绞痛、诱发或加重性功能不全 持续无休止：引起心动过速依赖性心肌病，表现为心脏扩大、射血分数下降和心功能不全。【临床表现临床表现】【心电图特点心电图特点】房