唐熠达-杂交手术及交叉学科的思考.pptx

1、 NATIONAL CENTER FOR NATIONAL CENTER FOR CARDIOVASCULAR CARDIOVASCULAR DISEASES,CHINADISEASES,CHINAFUWAI HOSPITAL,CHINESE ACADEMY OF MEDICAL SCIENCE&PUMCFUWAI HOSPITAL,CHINESE ACADEMY OF MEDICAL SCIENCE&PUMCSTATE KEY LABORATORY OF CARDIOVASCULAR DISEASE STATE KEY LABORATORY OF CARDIOVASCULAR DISEASE

2、 NATIONAL CLINICAL RESEARCH CENTER OF CARDIOVASCULAR NATIONAL CLINICAL RESEARCH CENTER OF CARDIOVASCULAR MEDICINE IN CHINAMEDICINE IN CHINA唐熠达介入杂交手术在心血管疾病中的应用兼谈对交叉学科的思考与实践病历资料一般情况性别：男年龄：56y2014年9月22入院病史发作性胸闷1年既往MI(-)既往PCI、CABG(-)危险因素家族史(-)高血压6年高脂血症4年Case1辅助检查外院冠脉CTA提示：LAD-D1重度狭窄，RCA狭窄50%阜外心脏超声：LA：34

3、mmLV：40mmRA：增大RV：31mmEF：60%房间隔中部回声脱失约22mm，主动脉侧残端较短，房水平左向右分流孔型房间隔缺损、左向右分流病历资料一般情况性别：男年龄：63y2016年3月8日入院病史活动后胸闷14月既往MI(-)既往PCI、CABG(-)危险因素吸烟40年高脂血症2年糖尿病2年脑梗3年甲减（+）Case2入院查体入院后查体听诊胸骨左缘第3肋间1/6级舒张期杂音超声提示：房间隔缺损辅助检查冠脉CTA提示：LAD近中段轻中度狭窄，RCA中段中重度狭窄LAD85%;LCX细小;RCA95%CAG:病历资料一般情况性别：女年龄：66y2016年4月11日入院病史活动后胸闷5年既

4、往MI(-)既往PCI、CABG(-)危险因素家族史(-)高血压（-）高脂血症（-）Case3辅助检查冠脉CTA提示：RCA起始狭窄约80%心脏超声：孔型房间隔缺损、左向右分流CAG:LAD:70%;LCX90%;PDA80%Case4病历资料一般情况性别：男年龄：64y胸闷并腹部不适1月.病史1个月前突发胸闷并腹部不适既往PCI、CABG(-)危险因素家族史(-)高血压（+）高脂血症（+）Case4辅助检查CTA提示：腹主动脉多发溃疡.CAG:LAD中段80%LCX中段80%Case5病历资料一般情况性别：男年龄：61y因TIA入院治疗病史既往MI(-)既往PCI、CABG(-)危险因素高血

5、压（+）高脂血症（+）2型糖尿病（+）Case5辅助检查颈动脉超声：左侧颈动脉狭窄90%.CAG:RCA近中段狭窄80%问题上述患者存在多种心血管疾病，选择何种治疗策略（外科？内科？）多种疾病同时处理，还是分次处理？优先处理哪种疾病？原因？Case1外院冠脉CTA提示：LAD-D1重度狭窄，RCA狭窄50%阜外心脏超声：LA：34mmLV：40mmRA：增大RV：31mmEF：60%房间隔中部回声脱失约22mm，主动脉侧残端较短，房水平左向右分流孔型房间隔缺损、左向右分流术后心脏超声：房间隔中部探及封堵器，位置形态良好，与周围房间隔组织连续完整，房水平分流消失Case1治疗：ASDCase1治

6、疗：同期PCIRCA-CAGRCA-CAG左冠造影：LAD-D1分叉病变，重度狭窄LAD-D1双支架术KissingandFinalResultsCase2超声提示：房间隔缺损辅助检查冠脉CTA提示：LAD近中段轻中度狭窄，RCA中段中重度狭窄LAD85%;LCX细小;RCA95%CAG:CASE2治疗:ASD+同期右冠PCI2016-4-7择期LAD-PCILAD植入两枚支架Case3辅助检查冠脉CTA提示：RCA起始狭窄约80%心脏超声：孔型房间隔缺损、左向右分流CAG:LAD:70%;LCX90%;PDA80%Case3治疗：ASD+同期LCX-PCICase4：PCI+主动脉腔内治疗（

7、EVAR）Case:79岁，男性，腹痛2天入院.1个月前NSTEMI.CTA:腹主动脉多发溃疡，局部夹层.冠脉CT:LAD70%，回旋支70%治疗策略：外科团队完成主动脉腔内治疗主动脉置入分叉覆膜支架冠脉:支架置入Case5：PCI+颈动脉内膜剥脱术（CEA）Case:61岁，男性，因TIA入院.高血压,2型糖尿病,高脂血症.超声:左侧颈动脉狭窄90%冠脉CTA:RCA狭窄80%治疗策略：外科团队行颈动脉内膜剥脱术（CEA）.RCA:支架置入小结：多学科交叉合作为复杂心血管疾病的治疗带来了新思路临床中是否还有值得关注的交叉学科问题？交叉学科思维能否帮助我们提高临床诊疗水平？阜外经验：Hybri

8、d手术治疗冠脉多支病变我们的实践：甲状腺功能异常对心血管疾病的影响合并甲功异常心血管疾病患者的干预治疗策略Hybrid的诞生timePCIvsSurgery？CABGvolumeMortality(%)PCIvolumePCICABG与CABG比较（美国17个州76家医院）pPCI数量大pPCI死亡率低pPCI费用低Cost($)有了PCI,我们为什么仍然需要CABG?高风险患者&远期获益!CABG是多支病变目前的首选，LIMA桥对LAD进行血运重建作用无可替代。而对于非LAD血管最常用的大隐静脉作为的桥血管近远期通畅率不理想。“CABGremainsthestandardcareforpat

9、ientswiththreevesselorleftmaindiseases”“Inacohortofpatientswithmultivesseldisease,CABGwasassociatedwithlowerratesofMACCEthandrug-elutingstents”From SYNTAX study(N Engl J Med 2009)结合PCI和CABG-扬长避短长期通畅是第一目标最小的创伤微创化（PCI)MinimallyInvasiveProcedure长期的疗效通畅率(LIMA)Long-TermResultHybrid的理想平台关键和难点：人员、诊治流程充分整合硬

10、件平台：合格的“Hybid”手术室前瞻性“一站式”Hybrid：内、外科同时或同台实施，适用于复杂、困难手术，减少创伤，改善疗效后备性StandbyHybrid：内、外科互相备台，必要时无缝转换，适用于高危手术分期性StagedHybrid：内、外科商讨制定分期手术策略，适用于高危手术，患者难于耐受一站式手术的情况无菌条件好术式转换迅捷应急力量强人流控制能力强大提高复杂、高危手术病人疗效及安全性杂交手术室优势设备多、复杂空间要求高人员、设备布局难度高人-人、人-机交互最易出错全部人员需放射培训价格昂贵X光机光机演演练练杂交手术室劣势2007年8月，阜外医院组建了亚洲第一间杂交手术室实现“多兵种

11、联合作战”：PCI+CABGPCI+ASD/VSDPCI+主动脉腔内治疗（EVAR）PCI+颈动脉内膜剥脱术(CEA)/颈动脉支架置入术心脏手术进入“杂交手术”时代+=CoronaryarteryAortaPeripheralarteryTotalCardiovascularTherapeuticMapStructural heart diseaseInterventionalcardiologistsCardiovascularsurgeonsAnesthesiologistIntensivecarespecialistsExtracorporealcirculationphysician多

12、学科合作团队OPCAB(n=856)n时间:2007.6-2009.12;n患者:冠状动脉多支病变;n主要终点:院内死亡,心梗,中风；MACCEHybrid(n=104)PCI(n=2458)倾向评分匹配(1:1)JAmCollCardiol.nHybrid显著改善患者预后，对高危患者尤为显著杂交手术注意事项治疗顺序:外科、介入（冠脉、主动脉、外周）抗血小板/抗凝治疗策略：时间、剂量介入手术入路：股动脉、桡动脉、肱动脉麻醉术后护理Hybrid手术室是心血管疾病治疗的高端平台是挑战性手术、创新性手术的温床学科交叉解决各自领域的短板，发挥各自领域的优势。小结我们对交叉学科理念的的实践甲状腺功能异常

13、对心血管疾病的影响合并甲功异常心血管疾病患者的干预治疗策略甲亢甲减电生理异常冠脉血流受损心肌收缩力下降血脂、血压异常心率、心律甲亢性心肌病血压增高健康人群：7.50%1.25%甲功正常甲功正常甲减甲减甲亢甲亢心血管疾病人群（HF、CHD）：15.60%1.20%甲功正常甲功正常甲减甲减甲亢甲亢甲状腺功能与血脂总胆固醇水平与T3，T4存在显著相关性总胆固醇与TSH之间存在直接和间接相关性Zhao J,et al.J Clin Endocrinol Metab.2012 Aug;97(8):2724-31.甲状腺激素水平与他汀药物反应性（AMI人群）1079consecutiveAMIpatien

14、ts.Statintherapy:low-dose,moderate-dose,high-doseTG,TC,LDL-C,HDL-Clevelsafterstatinloading降脂降脂强度度AtorvaFluvaPravaRosuvaSimva%LDL-C1 -40mg20mg-10mg30%210mg80mg40mg-20mg38%320mg-80mg5mg40mg41%440mg-10mg80mg47%580mg-20mg-55%6-40mg-63%Low-doseModerate-dosehigh-doseAssociationbetweenfT3andlipidlevelamong

15、AMIpatientsTGTCLDLHDLLow-doseR=-0.152,P=0.015R=-0.015,P=0.816R=0.03,P=0.637R=0.068,P=0.284Moderate-doseR=-0.021,P=0.587R=-0.124,P=0.001R=-0.153,P0.001R=-0.061,P=0.108High-doseR=0.096,P=0.475R=-0.160,P=0.231R=-0.149,P=0.265R=-0.168,P=0.207nCross-sectionalstudynInitialstudypopulation:3246subjectsfromc

16、ommunitypopulationinBeijing.nExclusioncriteria:甲状腺功能与动脉硬化MeasurementArterialStiffnessBrachial-anklepulsewavevelocity(baPWV)Anklebrachialindex(ABI)BloodPressureThree-timetestafter15minrestThyroidFunctionTSH,TT4,TT3,FT4,FT3Correlationanalysisofthyroidhormones,arterialstiffnessandbloodpressureTSHFT4FT3baPWVr=-0.006,p=0.263r=0.147,p=0.001r=-0.097,p=0.023ABIr=-0.019,p=0.389r=0.075,p=0.074r=0.033,p=0.043SBPr=0.095,p=0.031r=-0.061,p=0.146r=-0.059,p=0.159DBPr=0.184,p=0.101r=-0.011,p=0.619r=0.074,p=0.143