常见的护理诊断及措施.ppt

1、常见的护理诊断及措施常见的护理诊断及措施讲述内容讲述内容护理诊断的定义、步骤、基本元素、陈述方式、排序医疗诊断与护理诊断的区别 临床上提出护理诊断容易存在的问题如何正确提出护理诊断NANDA确定的128个护理诊断临床常用到的十八个护理诊断妇科病人的常见护理诊断及措施 定义定义 1990年第9次护理诊断分类会议给护理诊断的下的定义是:护理诊断（nursing diagnosis）是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断,是护士为达到预期结果选择护理措施的基础,这些结果是应由护士负责的。护理诊断的步骤护理诊断的步骤一、分析资料二、做出判断、设定健康问题三、诊断

2、性命名四、识别健康问题相关因素五、形成护理诊断护理诊断的基本元素护理诊断的基本元素四个基本元素四个基本元素一、名称:对护理对象的健康状态或疾病反应的概括性描述。有现存的、潜在的、可能的、健康的。二、定义:对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述。三、依据:做出护理诊断的临床判断标准,通常是相关的症状体征及有关病史。四、相关因素:生理、心理、治疗、年龄等。陈述方式陈述方式3 3种方式种方式三部分陈述:即PES公式:P（problem）问题即护理诊断的名称、E（etiology）病因即相关因素、S（symptoms or signs）症状和体征包括实验室检查结果二部分陈述:即PE公式。如皮肤完整性受损

3、:与长期卧床有关。PE用于现存和高危的护理诊断一部分陈述:只有P,用于健康的护理诊断护理诊断的排序护理诊断的排序 排列顺序就是将列出的护理诊断/问题按其重要性和紧迫性排出主次,一般将威胁最大的问题放在首位,其他依次排列。首优问题中优问题次优问题 值得注意的是,有危险但尚未出现的问题不一定都是不应首先考虑的问题。医疗诊断与护理诊断的区别医疗诊断与护理诊断的区别护理诊断1、描述某个体对疾病过程的反应;2、针对个体而言;3、随病人的反应变化而改变;4、指导独立的护理行为;5、由几部分组成;6、目前尚无公认的分类系统。医疗诊断1、描述某一具体的疾病过程;2、针对病理改变而言;3、在整个患病期间基本不变

4、;4、指导治疗行为;5、有几个字组成;6、有发展完善被医学专 业公认的分类系统。临床上提出护理诊断容易存在的问题临床上提出护理诊断容易存在的问题用医疗诊断代替护理诊断将合作性问题视为护理诊断以患者症状、体征作为护理诊断工作太忙,评估不及时,已出现的问题来不及提出的护理诊断住院时间长的轻症患者没有护理诊断如何正确提出护理诊断如何正确提出护理诊断熟悉护理程序的工作方法,切实做好评估工作;合理安排工作时间,勤巡视病房,了解病人的需求;加强与病人的沟通,加强与医生的沟通;加强专业知识的学习;NANDANANDA确定的护理诊断确定的护理诊断 NANDA（北美护理诊断协会）通过的以人类反应型态(Human

5、 ResPonse Patterns)的分类方法列出9类共128个护理诊断。交换:有皮肤完整性受损的危险等共45个沟通:语言沟通障碍1个关系:家庭作用改变等共14个赋予价值:共2个选择:不合作等共16个活动:躯体移动障碍、活动无耐力等共24个感知:自我形象紊乱等共9个认知:知识缺乏等共6个感觉:疼痛、焦虑等共11个临床常用到的十八个护理诊断临床常用到的十八个护理诊断知识缺乏疼痛焦虑活动无耐力有感染的危险恐惧生活自理缺陷营养失调体温过高清理呼吸道无效睡眠形态混乱气体交换受损皮肤完整性受损便秘躯体移动障碍有受伤的危险潜在并发症有皮肤完整性受损的危险妇科常见护理诊断一妇科常见护理诊断一疼痛相关因素:

6、(1)损伤因素;(2)心理因素做好疼痛评估:(1)主诉疼痛不适;(2)血压和脉搏的变化,呼吸增快或减慢,瞳孔散大,出汗;(3)呻吟、哭泣、烦躁不安、痛苦面容等 协助患者取舒适体位,以减少和限制增加疼痛的因素帮助病人转移注意力合理使用止痛剂注意倾听病人对疼痛的述说,给予心理安慰。尽量在止痛剂起作用的最佳时间内（肌注30分钟后,口服1小时后）安排所需的治疗活动,如翻身、下床走动等妇科常见护理诊断二妇科常见护理诊断二躯体移动障碍（个体处于独立移动躯体的能力受限的状态）协助卧床患者洗漱、进食、排便及个人卫生活动等移动患者躯体时,动作应轻稳准,以免加重肢体损伤指导并鼓励患者自行活动,协助其进行简单的锻炼

7、术后的正确指导、护理妇科常见护理诊断三妇科常见护理诊断三有皮肤完整性受损的危险 相关因素:(1)活动障碍;(2)环境潮湿;(3)大小便失禁 (4)营养不良,消瘦或肥胖;(5)血液循环不良等 协助卧床患者,保持皮肤清洁;保持床单元的整洁防止药物外渗预防压疮预防抓伤、擦伤、冻伤、烫伤及跌倒。妇科常见护理诊断四妇科常见护理诊断四焦虑 与缺乏疾病相关知识,害怕手术,担心预后有关患者入院时向其做好健康教育,介绍病区环境,床位医生。了解患者对疾病和手术的认识,给予安慰,解除顾虑和恐惧,并鼓励患者参与决策过程。多与病人交谈以增加信心,为病人解答疑问使其积极配合手术。加强巡视,为患者提供安静舒适的环境。妇科常

8、见护理诊断五妇科常见护理诊断五便秘（特征为排便次数减少或排出干、硬的粪便）指导并鼓励患者做力所能及的自理活动。术前3天指导患者进行床上大小便的训练,建立正常排便总则养成定时排便的习惯。预防便秘:摄取充足的水分,多食用含粗纤维的食物,有便意时及时排空、勿憋大便;发生便秘的处理:肛门注入甘油1020ml;便秘伴有肠胀气者用肛管排气;在软化大便的情况下液状石蜡油保留灌肠;妇科常见护理诊断六妇科常见护理诊断六知识缺乏:缺乏相关疾病知识以多种方式加强知识宣教口头宣教图纸、板报宣传微信公众号推广相关知识妇科常见护理诊断七妇科常见护理诊断七恐惧（与健康受到威胁与担心能否再次妊娠有关）配合医生向患者本人及家属

9、讲清病情及处理方案,指导患者保持良好的心态。介绍疾病的预后及对未来妊娠的影响。帮助患者正视现实,以积极的心态投入术后康复。妇科常见护理诊断八妇科常见护理诊断八有感染的危险与手术留置尿管及手术切口、失血后抵抗力下降有关遵医嘱给予抗生素控制感染根据腹部伤口情况给予换药,保持敷料干洁,固定稳妥,观察伤口敷料情况,严格执行无菌操作做好留置导尿管时尿道口护理,会阴护理每天两次做好引流管的护理保持床单位整洁妇科常见护理诊断九妇科常见护理诊断九组织灌注量不足与腹腔内出血及阴道流血有关去枕平卧位,保暖,必要时吸氧迅速输液,配血,做好输血准备,备好急救药密切观察血压,脉搏,呼吸,体温及一般情况做好手术准备手术后密切观察病情变化,观察生命体征及氧饱和度的变化,观察尿量及性状,面色、意识等谢谢