发热待查临床思路.ppt

1、发 热 待 查 的 临床思路发热的定义l由于各种原因使个人的体温超过其正常范围，通常认为口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超出1时，称之为发热。l 在大多数情况下，发热是人体对致病因子的一种病理生理反应。发热待查的定义l 发热待查，又称为原因不明发热、病因未明热等，简称为FUO（Fever of Unknown Origin）：一种持续一种持续3周以上，周以上，其体温超过其体温超过38.3（101），尽管在一），尽管在一个良好医院或诊所检查后仍未做出诊断个良好医院或诊所检查后仍未做出诊断的疾病。通常此时所做的检查已包括询的疾病。通常此时所做的检查已包括询问病史、体检、常规血尿化

2、验与培养、问病史、体检、常规血尿化验与培养、放射学以及某些特殊血清学检查。放射学以及某些特殊血清学检查。l 国内的诊断标准为：发热发热持续持续23周以上，体温在周以上，体温在38.5以上，经完整的病史以上，经完整的病史询问、体格检查以及常规询问、体格检查以及常规的实验室检查不能明确诊的实验室检查不能明确诊断者断者发热待查的病因（六大类）l感染（感染（40%40%）l非感染性炎性疾病（非感染性炎性疾病（20%20%）l新生物性疾病新生物性疾病-癌性发热（癌性发热（20%20%）l药物热药物热l伪装热伪装热l其他原因（其他原因（10%10%）l 0 6岁 感染性疾病为常见病因l 614岁 结缔组织

3、血管性疾病和小肠 炎症性疾病为最常见病因l 14岁 感染性疾病及肿瘤性疾病为常 见病因各年龄段特点诊断步骤图l热程大于23周，期间 不是 不能归属于l有数次体温大于38.5 发热待查l l 是l口温、肛温同时测定，不是l证实体温升高，同时 伪装热l尿液温度升高。l l 是l重复详细询问病史 有异常发现 做相应诊断试验l及体格检查 的追踪检查l l 无异常发现l血常规、血沉、尿常规l与细菌培养、胸片、血l生化、冷凝素球蛋白、有异常 做相应诊断试验l蛋白电泳、免疫球蛋白、的追踪检查l类风湿因子、抗DNA抗l体、LE细胞、大便隐血3l次、大便寄生虫虫卵3次、l血培养3次l l 无异常l 无 随访、重

4、复检查、追l患者情况是否恶化 踪异常发现 l 是 l 阳性lCT、MRI 追踪相应的发现l 阴性l肝、骨髓活检或需氧 阳性l厌氧培养、真菌培养 做相应检查l 阴性l好像初次接触病人一l样重复病史及体格检 阳性发现l查，复习所有的实验 追踪l室资料l 阴性 l病情加重 病人情况稳定l在可治疗的疾病 作为发热待查l中最相似的一种 随访l做治疗试验病例示范l患者苏XXXX，男，男，5555岁岁l症状：发热、症状：发热、眼红、颜面及颈胸部皮肤发红眼红、颜面及颈胸部皮肤发红、头痛、咽痛、头痛、咽痛、腰酸痛腰酸痛，尿量减少。，尿量减少。l体检：神清，体检：神清，睑结膜充血，颜面及颈胸部皮肤睑结膜充血，颜面

5、及颈胸部皮肤充血，充血，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性罗音，神双肺呼吸音粗，可闻及干湿性罗音，神经系统检查未见异常。经系统检查未见异常。l流行病学：居住地有鼠类流行病学：居住地有鼠类考虑流行性出血热，查血、尿常规、生化，流行性出血热抗体血常规:WBC26.8WBC26.8 10109 9/L,N81.78%/L,N81.78%，PLT PLT 87 87 10109 9/L/L，尿常规：红细胞3+，蛋白1+，生生 化化:GluGlu,LDH,LDH ,ALT,ALT ，AST AST ，BUN BUN 、ScrScr ，流行性出血热抗体：阳性流行性出血热抗体：阳性诊断：流行性出血热，中毒性肝炎经保

6、肝、抗感染（美罗培南）、利尿、改善微循经保肝、抗感染（美罗培南）、利尿、改善微循环治理后，眼红、腰酸痛好转，但仍发热，头痛环治理后，眼红、腰酸痛好转，但仍发热，头痛l症状：发热（发热（39.539.5左右左右)、头痛、咳嗽，、头痛、咳嗽，咳黄白脓痰，咳黄白脓痰，言语含糊言语含糊l体检：神清，精神倦怠，双肺呼吸音粗，神清，精神倦怠，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性罗音，神经系统检查未见可闻及干湿性罗音，神经系统检查未见异常。异常。考虑：合并其余部位感染？血常规:WBC23.2WBC23.2 10109 9/L,N81.78%/L,N81.78%，CRP：64.42mg/dL PCT:3.68ng/ml

7、肺部CT：双肺炎性病症腹部彩超：肝肿大，肝内回声粗，胆囊结石，脾肿大，双肾饱满，未见腹水脑CT:左侧基底节腔梗诊断：肺部感染处理：加强抗感染（美罗培南+替考拉宁）仍发热、头痛、咳嗽、咳痰?l症状：发热（发热（39.539.5左右左右)、头痛、咳嗽，、头痛、咳嗽，咳黄脓痰，咳黄脓痰，言语含糊言语含糊l体检：神清，精神倦怠，双肺呼吸音粗，神清，精神倦怠，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性罗音，神经系统检查未见可闻及干湿性罗音，神经系统检查未见异常。异常。考虑：真菌感染？真菌D葡聚糖1000pg/ml痰培养：烟曲霉菌CSF:压力正常，有核细胞数有核细胞数4 4 10 109 9/L/L，单核，单核细胞细胞3

8、%3%，多核细胞，多核细胞1%1%，涂片（，涂片（-）肺部CT:见下图颅脑MRI:见下图肺组织病理：见下图肺组织病理学检查l诊断：流行性出血热 中毒性肝炎 肺部曲霉菌感染 颅内曲霉菌感染处理：更改抗生素：米卡芬净、伏立康唑、利奈唑胺转归：体温正常，好转出院发热待查常见疾病的诊断要点爱滋病l 发热、皮疹、淋巴结肿大、咽炎（所谓发热、皮疹、淋巴结肿大、咽炎（所谓 单核细胞增多症的表现）单核细胞增多症的表现）l 恶心、呕吐、腹泻恶心、呕吐、腹泻l 末梢血检查，白细胞总数正常或减少，末梢血检查，白细胞总数正常或减少，单核细胞增加单核细胞增加结核病l免疫缺陷或免疫抑制剂治疗者需警惕l引起发热的主要是粟粒

9、性结核，可波及 肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等l胸片在早期可完全正常，PPD试验也可 呈阴性反应l有认为多次仔细的眼底检查可以发现脉 络膜的结核结节，有助于早期诊断l粟粒性结核患者肝与骨髓常被累及，肝 损害早于骨损害，活组织检查有助于确 诊，骨髓穿刺并无帮助伤寒、副伤寒l 国内发热待查患者中伤寒、副伤寒所占 比例仍较高l 某些伤寒患者缺少特殊中毒症状、相对 缓脉和典型皮疹，肥达反应阴性者也占 相当比例l 病程可因合并血吸虫病、结核或不规则 抗菌治疗而迁延数月，但发病仍有季节 倾向感染性心内膜炎l感染性心内膜炎是长期发热的常见原因l造成诊断困难常由于缺乏心脏杂音或/和血培养阴性l持久不明原因

10、发热及复发性肺栓塞提示 本病的可能l 近年来认为微需氧或厌氧菌或L-型细菌均可引起感染型心内膜炎，因此对某些病例应做厌氧血培养及L-型细菌的培养l超声心动图能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态，颇具诊断价值败血症l 一般热程短，毒血症状明显，常有入侵门户；但金黄色葡萄球菌败血症患者热程可长达半年之久l金葡菌败血症可找到入侵途径，有一过性皮疹，关节症状以髋关节为主，大多有迁徙性病灶（肝、肺、骨）l金葡菌骨髓炎在X片上表现增生大于破坏腹腔内感染或其他部位脓肿l 肝脓肿和膈下脓肿最多见，有发热、肝 肿大压痛、右膈活动受限、黄疸等l 肝脓肿早期发热可为唯一症状，但血清 碱性磷酸酶大多升高，同位素肝

11、扫描、肝CT及MRI、肝动脉造影等有助于早期 诊断示范病例l患者沈XXXX，男，男，4040岁岁l主诉：发热主诉：发热6 6天，尿黄天，尿黄4 4天。天。l体检：皮肤巩膜轻度黄染，右上腹轻压体检：皮肤巩膜轻度黄染，右上腹轻压痛，肝区叩痛阳性。痛，肝区叩痛阳性。l检查：检查：WBC12.60WBC12.60 10109 9/L,N88%,/L,N88%,彩超：彩超：肝内低及不均回声区（肝脓肿？）肝内低及不均回声区（肝脓肿？）CT CT：右肝多发占位，考虑肝脓肿：右肝多发占位，考虑肝脓肿.真菌感染真菌感染示范病例 患者，男，患者，男，4040岁。岁。主诉：反复乏力主诉：反复乏力6 6年，食少、腹胀

12、、尿少、年，食少、腹胀、尿少、发热发热1414天。天。体检：体检：面色晦暗，可见肝掌，双下肺呼吸音面色晦暗，可见肝掌，双下肺呼吸音 低，腹稍膨，全腹有轻度压痛及反跳痛，腹部低，腹稍膨，全腹有轻度压痛及反跳痛，腹部移动性浊音阳性，双下肢轻度凹陷性水肿移动性浊音阳性，双下肢轻度凹陷性水肿。腹水及血标本培养结果，提示致病菌为腹水及血标本培养结果，提示致病菌为新型隐球菌新型隐球菌。诊断：慢性乙肝肝衰竭合并新型隐球菌性诊断：慢性乙肝肝衰竭合并新型隐球菌性败血症、新型隐球菌性腹膜炎。败血症、新型隐球菌性腹膜炎。肝病合并隐球菌败血症隐球菌性肺炎CTCT示：双肺纹理增多紊乱，示：双肺纹理增多紊乱，广泛分布斑片

13、状和斑点状密度增高影广泛分布斑片状和斑点状密度增高影，以双肺下叶，以双肺下叶为著为著,伴有纵膈淋巴结的肿大。伴有纵膈淋巴结的肿大。(2012-6-9)肝病合并隐球菌败血症隐球菌性肺炎（治疗23天后）CTCT示：双肺纹理增多紊乱，示：双肺纹理增多紊乱，广泛分布斑片状广泛分布斑片状和斑点状密度增高影和斑点状密度增高影 ，与，与20122012年年6 6月月9 9日相比，双肺病灶明显吸收。日相比，双肺病灶明显吸收。抗真菌治疗l1.两性霉素B l2.两性霉素B脂质体l3.5-氟胞嘧啶（5-FC）l4.氟康唑 l5.伊曲康唑 胆道感染l 包括上升性胆管炎、胆囊炎胆石症、胆 囊积脓，常有畏寒、寒战、间歇性

14、高热 （charcot fever）l 周围血白细胞计数增高，肝功能大多正 常但碱性磷酸酶可明显增高慢性尿路感染l可缺少尿路刺激症状，尿常规可以正常l慢性尿路感染可以间歇排脓尿l尿培养可以确诊淋巴瘤l周期热最具特征性，Pel-Ebstein型热310d的发热期与无热期交替）常提 示何杰金氏病l周期热型淋巴瘤病程较长，最长可达34年l浅表淋巴结肿大可以不明显，但淋巴结 肿大与肝脾大小可随体温上下而有所增加或缩小l 无其他原因可解释的血清尿酸持续增高 可能是诊断线索（因肿瘤细胞代谢旺 盛）l B超、CT、MRI等均有助于了解腹腔和 腹膜后有否肿大的淋巴结l 抗惊厥药物如苯妥英钠类药物可引起淋 巴瘤

15、样临床表现，停药后消失肝 癌l 常伴有类白血病反应l 血清碱性磷酸酶升高有助于诊断，血中 AFP定性和定量检查有确诊价值l B超、CT、MRI、同位素肝扫描、选择 性肝动脉造影等均有助诊断l 肝穿活检白血病l 多见于单核细胞性白血病的前期l 周围血象可以正常，骨髓图片亦无法确 定诊断l 除发热外尚有贫血、紫癜、粒细胞减少 等表现系统性红斑狼疮l 部分病例仅以发热为主要表现而缺乏典 型皮疹、周围血LE细胞阴性l 可伴有雷诺现象和网状青斑，后者虽不 特异，但如出现，应做有关血清学试验l 抗核抗体阳性，尤以活动期为高，血清 滴度1:80具诊断价值。抗DNA抗体 更具特异性类风湿性关节炎l Still

16、病关节表现轻微或缺如，但可有高 热、复发性皮疹、淋巴结肿大、心肌炎、肺炎、虹膜睫状体炎，周围血白细胞可明显增高，中性粒细胞亦增多l 发病多见于1516岁的少年和2030岁 的成年人；有的可在儿童期发病，间隔 10年无症状，而在成年时再出现症状l 本病缺乏特异性诊断，在除外其他疾病 后才能作出确诊l 比较少见的Reiters（赖特）综合征除类 风关外同时有尿道炎、结膜炎等表现，先出现尿道炎，可持续数周，关节症状 可较迟出现，全身症状有发热、腹泻、心肌炎等l 病程约2个月，长者达年余组织细胞增生性坏死性淋巴结炎l青春期，10岁30岁，偶尔也有老年人l女性多见l80颈部淋巴结肿大为首发症状，少数可出现全身淋巴结肿大l相互之间不融合，可以活动。常有压痛l40的病人有38以上的发热l常伴有上呼吸道症状，似流感样l可见药疹样皮疹l有些病人无明显症状 药物热l患者可仅以发热为主要表现，常与特异 性体质有关l一般有恒定的潜伏期，于给药后710d 以上发生，热型无特异性l药物热实系过敏性血管炎，可同时伴发 荨麻疹、肌肉关节痛等血清病样反应，一般情况较好l 停药后发热一般在48h内消退l 如患者再次服用同