原发性肝癌诊疗规范之介入治疗.ppt

1、中晚期原发性肝癌的治疗付慧英原发性肝癌背景HCC之介入治疗HCC之靶向治疗HCC治疗展望原发性肝癌背景HCC之介入治疗HCC之靶向治疗HCC治疗展望消融消融索拉非尼索拉非尼Stage 0PST 0,ChildPugh A早早期早早期(0)单个肿瘤单个肿瘤 2cm原位癌原位癌早期早期(A)单发病灶单发病灶or 3 个结节个结节2,ChildPugh C肝癌肝癌中期中期(B)多发结节多发结节r,PST 0Stage ACPST 02,ChildPugh ABHCCPS 02PS 34血管侵犯血管侵犯Child-Pugh C无无有有全身状况全身状况肝功能肝功能肝外转移肝外转移Child-Pugh A

2、/B无无有有肿瘤数目肿瘤数目TACE放疗放疗分子靶向治疗分子靶向治疗系统化疗系统化疗TACE手术切除手术切除放疗放疗分子靶向治疗分子靶向治疗系统化疗系统化疗1个个23个个4个个肿瘤大小肿瘤大小3cm3cm治疗选择治疗选择TACE手术切除手术切除+局部消融局部消融肝移植肝移植手术切除手术切除TACE+消融消融肝移植肝移植 5cm5mAPASL指南指南不可手术切除不可手术切除JSH指南指南JSH指南推荐指南推荐Child Pugh A/B级、有血级、有血管侵犯或无血管侵犯但肿瘤数目管侵犯或无血管侵犯但肿瘤数目4个或个或最大直径最大直径3cm可给予可给予TACE/TAI治疗治疗APASL指南推荐指南

3、推荐Child Pugh A/B级、肿级、肿瘤数目瘤数目3个或最大直径个或最大直径5cm有血管侵有血管侵犯者可采取犯者可采取TACE治疗治疗A期期 15.3B期期 27.1C期期 53.9 D期期p按照按照BCLC分期方法分期，分期方法分期，我国大部分肝癌患者为中晚我国大部分肝癌患者为中晚期期p仅有仅有20%的患者在诊断时可的患者在诊断时可行根治性手术切除。大部分行根治性手术切除。大部分需要非手术治疗需要非手术治疗p非手术治疗能使相当一部分非手术治疗能使相当一部分患者的生活质量改善，生存患者的生活质量改善，生存期延长期延长2.6能接受根治术的少！大部分需要非手术治疗能接受根治术的少！大部分需要

4、非手术治疗*数据来源于20082009年的中国肝癌特征和治疗分析调研TACE 91.44%N=2058应用比例（应用比例（%）中国肝癌患者治疗现状介入治疗是目前我国介入治疗是目前我国HCC患者最重要的治疗手段患者最重要的治疗手段TACE是最主要的介入治疗方式是最主要的介入治疗方式放射治疗放射治疗消融治疗消融治疗系统药物系统药物手术治疗手术治疗介入治疗介入治疗1.6%10.79%10.69%50.38%61.9%治疗策略治疗策略TACETACE治疗中期治疗中期HCCHCC获益的循证依据获益的循证依据19.LlovetJM,etal.Hepatology2003;37:429442.20.Llov

5、etJetal,Lancet2003;362:190717.10.LlovetJMetal.J Hepatol2008;48:S20-S37.荟萃分析显示TACE治疗总体显示生存获益（1978-2002）中期HCC患者的中位生存期延长至20月试验试验患者人数患者人数 随机效应模型的优势比随机效应模型的优势比(95%置信区间置信区间)Lin et al,199863GETCH,199596Bruix et al,199880Pelletier et al,199873Lo et al,200279Llovet et al,2002112总计总计503异质性异质性 p=0.140.010.10.5

6、1210100有利于治疗组有利于治疗组有利于对照组有利于对照组p=0.017中期中期HCC患者的自然中位生存时间预计在患者的自然中位生存时间预计在16月左右，月左右，而化疗栓塞术使患者的中位生存时间延长到而化疗栓塞术使患者的中位生存时间延长到20月。月。肝癌介入治疗的理论基础介入栓塞（介入栓塞（TAETAE）治疗的理论依据）治疗的理论依据正常肝组织血供的正常肝组织血供的70%-75%70%-75%来自门静来自门静脉，肝动脉血供仅占脉，肝动脉血供仅占25%-30%25%-30%，肝癌，肝癌血供的血供的95%-99%95%-99%来自肝动脉。来自肝动脉。栓塞肝栓塞肝动脉的肿瘤支可阻断瘤体血供，肿瘤

7、动脉的肿瘤支可阻断瘤体血供，肿瘤坏死，对肝组织影响小。坏死，对肝组织影响小。栓塞剂可制成各种载药剂型，具有化栓塞剂可制成各种载药剂型，具有化学治疗、放射治疗等作用，除了阻断学治疗、放射治疗等作用，除了阻断血供外还能直接杀伤肿瘤细胞血供外还能直接杀伤肿瘤细胞。肿瘤化疗的疗效与抗癌药在肿瘤内的浓度以及药物与肿瘤的接触时间成正比，动脉灌注后，药物在组织内的峰浓度比值比静脉给药提高40200，药物浓度增加l倍，杀伤痛细胞的能力可增加1025倒121。另外，TACE减少了抗痛药与血浆蛋白的结合率，其伞身的副作用明显降低。TACE还利用肿瘤动脉的特殊性(廓清系统缺如)，将抗癌药大剂量、高浓度混悬灌沣于肿瘤

8、组织，IiP,I在阻断肝癌血供的同时使抗癌约滞留其中缓慢释放，从而发挥栓塞和化疗的双重作用，有效地杀伤残留肿瘤细胞。局部动脉灌注化疗（局部动脉灌注化疗（TAITAI）的优点）的优点局部肿瘤组织药物浓度明显提高，全局部肿瘤组织药物浓度明显提高，全身循环药物浓度明显降低，具有明显身循环药物浓度明显降低，具有明显的组织靶向性。的组织靶向性。全身不良反应明显降低，但局部脏器全身不良反应明显降低，但局部脏器不良反应相对较重。不良反应相对较重。化疗剂量可以大大提高。化疗剂量可以大大提高。疗效明显提高疗效明显提高TAI时，肝脏药物浓度是全身的时，肝脏药物浓度是全身的100-400倍，倍，肿瘤组织与正常组织的

9、药物浓度比达肿瘤组织与正常组织的药物浓度比达2-20 1TAI选择性肝动脉灌注（TAI）治疗是通过导管以等于或小于静脉给药的剂量动脉内灌注药物。这样可使靶细胞局部药物浓度提高和延长药物与病变接触时间，并且减少全身的药物总剂量，达到提高疗效和减少副作用的目的。常用的主要是化疗药物，化疗药物的疗效与肿瘤所在部位药物的有效血浓度及药物与肿瘤接触的时间呈正相关关系。另外也可以灌注中药制剂、CIK细胞过继性免疫治疗。TAE选择性肝动脉栓塞（TAE）是通过导管将栓塞剂选择性注入肿瘤血管和肿瘤供血动脉，阻断肿瘤供血，封闭肿瘤血管床，从而抑制肿瘤生长。这相当于把肿瘤“饿死”。TACE肝癌介入治疗是指经股动脉插

10、管将抗癌药物或栓塞剂注入肝动脉的一种区域性局部化疗.它是目前非开腹手术治疗肝癌的首选方法，其疗效已得到肯定。选择性肝动脉化疗栓塞（TACE）就是经导管既给化疗药物，又给栓塞剂。通过两种途径消灭肿瘤。p数字减影血管造影机数字减影血管造影机p严格掌握临床适应证严格掌握临床适应证p规范化和个体化规范化和个体化介入放射介入放射学学 以影像诊断学为基础以影像诊断学为基础,并在影像设备的导向下并在影像设备的导向下,利用经皮穿刺和导管技术等利用经皮穿刺和导管技术等,对一些疾病进行非对一些疾病进行非外科外科手术手术治疗或者以取得组织学、细菌学、生理和生化材料，以明治疗或者以取得组织学、细菌学、生理和生化材料，

11、以明确病变性质。确病变性质。介入所需的导向设备介入所需的导向设备最常用最常用DSA(DSA(数字减影血管造影（Digital subtraction angiography）其次是其次是B B超、超、CTCT或或MRIMRIp不能手术切除的中晚期患者不能手术切除的中晚期患者p可以手术切除，但由于其他原因可以手术切除，但由于其他原因(如高龄、严重肝硬化等如高龄、严重肝硬化等)不不能或不愿接受手术的患者能或不愿接受手术的患者 国内经验表明，介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和国内经验表明，介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和大肝癌比较有效大肝癌比较有效p血清血清AFPAFPp肿瘤病灶是否包膜完

12、整、边界清楚肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚p门静脉有无癌栓门静脉有无癌栓p主要适主要适应证为不能手不能手术切除的中晚期切除的中晚期HCC，无肝，无肝肾功能功能严重障重障碍碍，包括：，包括：巨巨块型肝癌：型肝癌：肿瘤占整个肝瘤占整个肝脏的比例的比例70%多多发结节型肝癌型肝癌门静脉主干未完全阻塞，或静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝完全阻塞但肝动脉与脉与门静脉静脉间代代偿性性侧支血管形成支血管形成手手术失失败或或术后复后复发者者肝功能分肝功能分级（Child-Pugh）A或或B级，ECOG评分分 02分分肝肝肿瘤破裂出血及肝瘤破裂出血及肝动脉脉-门脉静分流造成脉静分流造成门静脉高静脉高压出血出

13、血p肿瘤切除术前应用，可缩小肿瘤，有利于二期切除，同时肿瘤切除术前应用，可缩小肿瘤，有利于二期切除，同时明确病灶数目明确病灶数目p小肝癌小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者消融治疗者p控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘p肝癌切除术后，预防复发肝癌切除术后，预防复发p肝功能肝功能严重障碍（重障碍（Child-Pugh C级）p凝血功能凝血功能严重减退，且无法重减退，且无法纠正正p门静脉主干完全被癌栓栓塞，且静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少支血管形成少p合并活合并活动性感染且不能同性感染且不

14、能同时治治疗者者p肿瘤瘤远处广泛广泛转移，估移，估计生存期生存期3个月者个月者p恶液液质或多器官功能衰竭者或多器官功能衰竭者p肿瘤占全肝比例瘤占全肝比例70%癌灶；如果肝功能基本正常，可考癌灶；如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳采用少量碘油乳剂分次栓塞分次栓塞p白白细胞胞3.0109/L（非（非绝对禁忌，如脾功能亢禁忌，如脾功能亢进者，与化者，与化疗性白性白细胞减少有所不同），血小板胞减少有所不同），血小板60109/L适适应证p失去手失去手术机会的原机会的原发或或继发性肝癌性肝癌p肝功能肝功能较差或差或难以超以超选择性插管者性插管者p肝癌肝癌术后复后复发或或术后后预防性肝防性肝动脉灌注

15、化脉灌注化疗禁忌禁忌证p肝功能肝功能严重障碍者重障碍者p大量腹水者大量腹水者p全身情况衰竭者全身情况衰竭者p白白细胞和血小板胞和血小板显著减少者著减少者p肝肝肿瘤切除瘤切除术前前应用，可使用，可使肿瘤瘤缩小，利于切除。同小，利于切除。同时能明能明确病灶数目，控制确病灶数目，控制转移移p无肝无肝肾功能功能严重障碍、无重障碍、无门静脉主干完全阻塞、静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率瘤占据率小于小于70%p外科手外科手术失失败或切除或切除术后复后复发者者p控制疼痛，出血及控制疼痛，出血及动静脉瘘静脉瘘p 肝癌切除肝癌切除术后的后的预防性肝防性肝动脉化脉化疗栓塞栓塞术p肝癌肝移植肝癌肝移植术后复后复发者者p

16、肝功能肝功能严重障碍，属重障碍，属Child-Pugh C级p凝血机能凝血机能严重减退，且无法重减退，且无法纠正正p门静脉高静脉高压伴逆向血流以及伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，脉主干完全阻塞，侧支血管形支血管形成少者（若肝功基本正常可采用超成少者（若肝功基本正常可采用超选择导管技管技术对肿瘤靶血瘤靶血管管进行分次栓塞）行分次栓塞）p感染，如肝感染，如肝脓肿p全身已全身已发生广泛生广泛转移，估移，估计治治疗不能延不能延长患者生存期患者生存期p全身情况衰竭者全身情况衰竭者p癌癌肿占全肝占全肝70%或以上者（若肝功能基本正常可采用少量碘或以上者（若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓塞）油分次栓塞）80s第一例第一例TACE术术在日本进行在日本进行对不可切对不可切除的除的HCC无明确的无明确的可获益的可获益的治疗方法治疗方法19952002香港及巴塞罗那研究香港及巴塞罗那研究重新证实了重新证实了TACE的疗效的疗效新英格兰发文认为新英格兰发文认为TACE治疗肝癌无效治疗肝癌无效1999确立确立BCLC分期分期TACE治疗治疗被打入冷宫被打入冷宫 20112009TACE逐渐成为逐渐成为肝癌主