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1、 婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。 过敏史：否认过敏史。 家族史:母亲年过七旬，尚健。父因“脑出血于1980年去世。望、闻、切诊： 神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红,双目有神，形体消瘦，倦卧于床。 声息气味:语声重浊，气粗而不喘,时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及. 皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。 舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。 脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细. 头面五官颈项:头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红

2、润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。 胸腹:胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。 腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。 前后二阴及排泄物：无*肿大，无脱肛及痔瘘.大便黄而干,小便黄少，涕黄浊量不多,痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。体格检查： T:38 P：92次/分 R：26次/分 BP：17.3/12kPa 神志清楚，营养中等，发育尚可，查体合格,全身浅表淋巴结不肿大,无皮下结节，巩膜无黄染,瞳孔等大等圆，对光反射存在，心界正常,心率9

3、2次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右肺呼吸音低，中部语音传导增强，可闻及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，腹部平坦,柔软无压痛，肝脾未触及，肾区无叩击痛,神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出.实验室检查： 血常规：RBC：450万/mm3（4。51012/L） Hb：14g%WBC：29800/mm（2。981010/L） N：97%L3% 尿常规：正常 大便常规： 胸部正位片：右中部大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象。四诊摘要： 患者陈，中年男性，素体虽健但较消瘦，嗜烟酒辛辣，此次急性起病，有外感史,刻下发热恶寒并见,发热重于恶寒，咳嗽时作,右胸掣痛，咳嗽加剧，咯暗红色痰，质粘稠

4、而量多.咽干口渴喜冷饮，不欲饮食，小便黄少，大便干结.舌红苔黄微腻，脉右寸浮滑数,左弦滑数.辨证分析: 从四诊来看,急性起病，寒热并见,脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点。从治疗过程来看，不符合感冒,更非喉核肿大所致发热。发生于春季,则非冬温。可考虑为风温或春温。后者为伏气温病之一，初起即有里热壅盛，津伤较重，口渴尿赤，舌红甚.咳嗽并非必然见症，而本例患者，以热、咳、痰、口渴为主，故诊断为风温为宜.患者形体瘦消，喜食辛辣，肺胃素有蕴热，又时值春季，风气当令，患者不慎衣着，外感风热病邪，肌表被束，卫气不达则见头痛,恶寒发热,周身酸楚。肺主宣发肃降，开窍于鼻，肺卫受邪,肺气闭郁不宣，痰热蕴结，清

5、肃之令失常,则见咳嗽鼻塞，咳痰粘稠.痰热阻肺，脉络失和而不通，不通则痛，故见右胸掣痛。肺与大肠相表里，肺气不降，腑气不通，且肺胃内有蕴热，津液受灼,则见大便秘结，小便黄少。舌红苔黄微腻，脉弦滑略数为内有痰热之象。右寸浮为表邪未尽之征.综观脉症，病位在肺、胃、大肠，以实热为主,但与阳明腑实证仍有区别，后者一般有身大汗、大渴、脉洪大等特点，本证则热、咳、痰、胸痛为主，兼有腑气不通,故属卫气同病、痰热蕴肺，兼有腑气不通、脉络失和之证。西医诊断依据：1.急性起病，主要表现为寒战发热，咳嗽胸痛，痰黄转暗红色。2.右肺呼吸音低，中部闻及中小水泡音。3.WBC29800/mm3（2.981010）,N97%

6、，L3，胸片示：右中肺大片阴影。入院诊断：中医诊断：风温卫气同病,痰热蕴肺西医诊断:大叶性肺炎,右中肺治则治法：急则治其标,先以祛邪为主。疏风宣解，清泄化痰，佐以通腑和络。方药：1.5%GS500mL加入清开灵40mL静脉点滴，每日1次。2.汤药：以银翘散合麻杏石甘汤加减.麻黄9g生石膏（先煎）50g连翘10g薄荷（后下）5g银花12g鲜芦根50g杏仁10g炒牛蒡子10g黄芩10g全栝蒌50g丝瓜络10g酒军9g煎服方法：上方水500ml，煎30分钟，取汁300ml，分2次口服,日1剂.辨证调护：宜保暖、避风寒、忌生冷。密切注意呼吸、汗出、脉象、面色之变化。实习医师签全名：住院医师签全名：中医

7、（中西医）病历书写范例住 院 病 历詹羊镇 性别:男年龄：5岁民族:汉 出生地：广州新市婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：510407常住地址：广州市新市鹤边村鹤北南街七巷13号入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间:2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦,发热，咳嗽,有痰，无

8、气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂,日三次，小便调。既往史：既往健康,否认水痘，麻疹,结核，肝炎病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食,生长发育正常，智力正常,按时预防接种.过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史：家族史：父母健康.否认家族遗传病史。体 格 检 查T 37 P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚,精神疲倦，表情正常。望色:正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般,体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语

9、言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。 舌象：舌红,苔白。 脉象:脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。头面部:头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异

10、常分泌物，乳突无压痛，听力正常.鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中. 颈部: 形：对称，无异常肿块. 态：无抵抗强直、压痛,活动无受限。 气管：位置居中. 甲状腺：无肿大或结节。颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征. 胸部:胸廓：外观对称，无畸形,肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。 乳房：大小正常，无红肿压痛。肺：呼吸正常，双侧呼吸活动

11、度正常，语颤正常，双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常.无胸膜摩擦音、哮鸣音.心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动,Duroziez氏征（）。腹部：视诊：腹部对称，大小正常,呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕

12、、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。触诊:腹部柔软，无压痛、反跳痛,不拒按。 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。听诊:肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛. 胆囊:未触及，胆囊区无压痛。 脾脏:未触及,脾区无压痛。 肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。膀胱：未触及，输尿管无压痛点。 二阴及排泄物： 二阴:前后二阴正常。 排泄物：未查。 脊柱四肢:脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常,无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正

13、常.神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常.运动:肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。浅反射:腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。深反射:二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常. 病理反射：Hoffmann （）, Babinski （）， Gordon （）， Chaddock（）， Kernig （）。实验室检查:血分析:WBC 12。6x10e9/L， GRAN%76.2 。胸片示：双肺支气管感染。辨病辨证依据：四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络

14、,肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽.鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红.肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚,故见纳呆,胃失和降则呕吐,运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。1.病史：反复发热、咳嗽5天。2。症状、体征：发热，咳嗽,有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血（+），双扁桃体II大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。3、 辅助检查:血分析：6x10e9/L， GRAN76。2，胸片示:入院诊断咳嗽风热型西医诊断：急性支气管炎实习医师:住院医师:妇产科标准病历示教子宫肌瘤住院病历姓名：xxx 性别：女45岁 婚姻：已婚民族:汉族 职

15、业：职员籍贯:北京 住址：北京市西城区 胡同入院日期：2002，1,10 病历采集日期:2002，1,10本人 可靠程度：主诉:月经量增多3年，尿频1年.现病史;患者平素月经规律，4/30天，量中等,无痛经。3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短，6-7/26天，每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急，尿痛，无肛门坠胀及里急后重感，同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米，之后定期复查,1年前自觉尿频，每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急，尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝。1年来自己可于下腹部触及包块，自觉逐渐增大，尿频加重

16、，经量较前无明显增多,无其他不适，近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤， 最大者9.2x9。0x8。0cm ，为进一步诊治收入院。患者自发病以来精神,食欲，睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化。糖尿病型5年，间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征，10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治。否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史，无输血史。系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛，牙龈出血或声音嘶哑.循环系统：无咽痛，咳嗽,咳痰，咯血，呼吸困难,发热,胸痛，

17、盗汗。无心悸,活动后气促，心前区痛，下肢水肿,腹水,头晕，头痛,晕厥，血压增高,无皮肤苍白，粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大，骨骼疼痛.消化系统：无嗳气,反酸，吞咽困难，腹痛,腹泻,呕吐，黄疸或黑便.泌尿系统：无尿频,尿急,尿痛,腰痛，血尿,尿量异常，排尿困难，血压增高，颜面水肿.内分泌系统:无怕热，多汗，乏力,头痛,视力障碍，烦渴,多尿,水肿，显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着，性功能改变.肌肉关节系统：无疼痛,关节红肿，关节畸形，肢体活动障碍，肌无力或肌萎缩。无头痛,头晕，记忆力减退，语言障碍，失眠，意识障碍，皮肤感觉异常，瘫痪，抽搐.精神状态：无幻觉,妄想，定向力障碍,情绪异常。

18、原籍北京，从事后勤工作，否认烟酒嗜好及疫区居留史。否认药物过敏史.月经婚育史:13岁初潮,4/30天，量中,无痛经，末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴，现健存，83年人流,91年带环。家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.体格检查一般状况：T 36 C，P 80次/分，R 16次/分，BP 150/90mmHg发育正常，营养良好，体型匀称,神志清楚，表情自然,自主体位，查体合作。皮肤粘膜淋巴结:颜色正常，富有光泽，弹性良好,无黄染,苍白，皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大。头部器官：头颅:发育正常，未见畸形，头发色

19、光泽正常，分布均匀.无疤痕，压痛.眼：眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂，结膜无苍白,充血,巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏,聚合反射存在。耳:听力正常,耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻:外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲，副鼻窦无压痛.口唇无苍白，紫绀，双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿，溢脓或萎缩，伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大，咽部平滑,无充血，红肿,脓性分泌物。颈部：颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓：两侧胸廓对称，无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张，胸式呼吸为主，乳房丰满，无包块。

20、肺脏:视诊:两侧呼吸运动对称。触诊:胸廓扩张度对称，未触及胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称.叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间，右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间，双侧肺底移动度分别为7cm（左）,8cm（右）.听诊：双肺呼吸音清，未闻及干，湿性啰音，双侧语音共振对称.心脏：视诊：心前区无隆起或凹陷。,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0。5cm处，搏动范围约2cm,无抬举样搏动，无震颤,心包摩擦感。 心浊音界如下右（cm） 肋间 左（cm）2 II23 III 3.5 IV 5V 8左锁骨中线距前正中线为8.5cm.心界叩诊正常。心率80次/分，

21、律齐，瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音.周围血管征：（）腹部平坦，无腹壁静脉曲张,腹纹，未见胃肠型,蠕动波.触诊：腹软,无压痛,反跳痛，耻上3指可触及质硬包块,边界清楚，宽9cm,活动可，无压痛，下界未及。肝脾肋下未触及,无液波震颤，振水音.腹部叩诊音正常,移动性浊音（-）.肠鸣音存在,7次/分,未闻及血管杂音。脊柱四肢：弯度正常,未见畸形，活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张，肌肉萎缩,运动正常,关节无红肿，无关节活动受限。神经系统:腹壁反射存在,膝腱反射对称引出，Babinski征（-）.妇科检查：外阴已婚已产型，阴道畅，分泌物不多，白色稍稠,无味，宫颈光,子宫前位,如孕1

22、4周大小，表面不平，质硬，活动可，无压痛，双附件区无增厚,压痛及包块.化验及辅助检查:血常规：WBC7。0109/L, HGB122g/L，PLT251。0109/L，血型:B型； 尿常规正常抗感染疾病筛查阴性；凝血功能：APTT比值：1.20（）,其他各项均在正常范围;肝肾功能正常;空腹血糖:7。34mmol/L（）； 宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3倒置V4V6,II,III，avF低平,诊断：窦性心率，T波改变；胸片:双肺及纵隔未见异常；2002年1月14日超声：子宫前位，明显增大，外形不规则宫壁有数个低回声团，最大位于左前壁直径9.2x9。0x8.0cm，宫内可见节育器，位置

23、正常，双侧附件（）.提示:宫内节育器,子宫多发肌瘤。病历摘要:患者XXX,女，45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压，糖尿病史。体检：BP 150/90mmHg，腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可，无压痛，下界未及。宫颈光，子宫前位，如孕14周大小，表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区（-）.超声:子宫前位,明显增大，外形不规则宫壁有数个低回声团，最大位于左前壁直径9.2x9。0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常，双侧附件（）。初步诊断：子宫多发肌瘤宫内节育器高血压糖尿病签名-首次病程记录一，病例特点:中年女性，慢性发病.主因月

24、经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史。体检:BP 150/90mmHg，腹部耻上3指可触及质硬包块，边界清楚,宽9cm，活动可，无压痛，下界未及.妇科检查：宫颈光,子宫前位，如孕14周大小,表面不平，质硬，活动可，无压痛，双附件区（-）.超声：子宫前位，明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.29。08.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件（-）。二.诊断与鉴别诊断：宫多发肌瘤:患者为中年女性,月经量增多3年,经期延长,周期缩短,尿频1年，定期检查子宫逐渐增大，查体及超声检查均提示有肌瘤,故考虑该诊断可能性大，确诊需待术中所见及病理结果.宫腺肌瘤或腺肌

25、症:患者为中年女性,子宫逐渐增大，超声检查提示有低回声区,应考虑该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提示子宫后壁较厚，故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.妊娠子宫：患者育龄妇女,子宫增大,不除外妊娠可能。但无停经史,妇科检查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊，故不支持该诊断.可进一步查尿HCG明确诊断.卵巢肿瘤：卵巢肿瘤大多无月经改变，盆腔检查在子宫旁边可触及包块，质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经过多,检查子宫本身增大，且B超提示子宫外形不规则，宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9。2x9。0cm,双侧附件（-）。

26、故卵巢肿瘤可除外。宫内节育器：患者91年带环后未取出,超声示宫内节育器位置正常，故该诊断成立。高血压病:患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP 150/90mmHg,故该诊断成立.糖尿病:患者糖尿病史5年，入院查空腹血糖7.34mmol/L,诊断明确.三，检查计划：1，完善术前化验,复查血色素,血糖.2，监测血压变化。3，彩超。4，治疗计划：1,予以降糖药及降压药,控制血糖与血压.2，择期行全子宫切除术。3,计划住院日期：10天。请上级医师查病人,根据患者病史,查体及B超的结果，考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确,目前子宫大小如孕14周，并有压迫症状,因此有手术指征。患者45岁,近绝

27、经,无生育要求,手术范围可考虑行全子宫切除术。先控制高血压,糖尿病等内科疾病，待血压，血糖稳定后择期行手术治疗.签名:上级医师/ 主管住院医师二. 异位妊娠住院志XXX 性别:女 年龄:25岁 职业：200111-12停经50天,阴道流血半个月，腹痛一周。现病史:患者平素月经规律,7天/2328天,量多,无痛经,有血块。LMP2001。9。23,停经后无恶心,呕吐等早孕反应,停经35天出现阴道流血,量少,暗红色,不伴有腹痛,自以为来月经,未去医院诊治，11月2日晚出现腹痛,以左侧为重,隐痛，持续性,能忍受,无肛门坠胀感及里急后重感，未向其它处放射.次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验（+）.B超报

28、告:内膜线增粗,盆腔少量积液，宫颈内囊状回声,未给予治疗。腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检查,查尿妊娠试验（+）,B超报告:宫内未见胎囊,内膜增厚。血HCG1678mIu/ml.考虑宫外孕不除外，嘱严密监测自觉症状及血HCG。11月7日再次来我院，自诉阴道流血减少，无腹痛，血HCG 2205mIu/ml，今日复查B超报告：宫内未见明显胎囊，内膜增厚，左附件可见3cm包块，门诊以”宫外孕”收入院.患者发病以来无发热，食欲好，二便正常,精神睡眠好。既往史:96年患肺结核，98年治愈.否认肝炎，高血压,心脏病，糖尿病,肾病,血液病史，无手术外伤史，无输血史。原籍北京，从事文秘工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史。对止痛片过敏.12岁，7天/2328天，无痛经，有血块，量多，LMP2001。9.23。23岁结婚，爱人体健，否认性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.家族中无遗传性疾病及传染病史。T36.5 P88次/分 R20次/分 BP110/80mmHg一般