小儿哮喘的诊断与急性发作的处理韶.ppt

1、小儿哮喘的诊断与小儿哮喘的诊断与急性发作的处理急性发作的处理广东省人民医院儿科广东省人民医院儿科李文仲李文仲w哮喘是世界范围内严重威胁公众健康的疾哮喘是世界范围内严重威胁公众健康的疾病之一，我国约有病之一，我国约有2000万哮喘病人，主要万哮喘病人，主要发病人群是儿童及老年。发病人群是儿童及老年。w哮喘是小儿时期最常见的呼吸道慢性疾病哮喘是小儿时期最常见的呼吸道慢性疾病之一，我国之一，我国0-14岁城市儿童的患病率为岁城市儿童的患病率为0.5%-3.4%。w我国儿科呼吸学组参照我国儿科呼吸学组参照2002年新的年新的“全球全球哮喘防治的创议（哮喘防治的创议（GINA）”并结合我国并结合我国实情

2、再次修订了小儿哮喘防治常规。实情再次修订了小儿哮喘防治常规。哮喘定义哮喘定义w支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分共同参与的皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性气道慢性炎症炎症性疾患。这种慢性炎症导致性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应气道高反应性，当接触多种刺激因素时，气道发生阻塞性，当接触多种刺激因素时，气道发生阻塞和气流受限，出现反复发作的喘息、气促、和气流受限，出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨胸闷、咳嗽等症状，常在

3、夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓缓解。解。诊诊断断w儿童哮喘（婴幼儿哮喘）儿童哮喘（婴幼儿哮喘）w咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(coughvariantasthma)儿童哮喘（一）儿童哮喘（一）w1反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关；吸道感染、运动等有关；w2发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；鸣音，

4、呼气相延长；w3支气管舒张剂有显著疗效；支气管舒张剂有显著疗效；w4除外其他疾病引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽；除外其他疾病引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽；w5对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何可酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断，若项支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘阳性可诊断为哮喘:儿童哮喘（二）儿童哮喘（二）w速效速效2受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入w以以0.1%肾上腺素肾上腺素0.01ml/kg皮下注射（最大皮下注射（最大不超过不超过0.3ml/次）。次）。w在进行以上

5、任何一种试验后的在进行以上任何一种试验后的15-30min内，内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。性。w5岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速（流速（PEF）或第或第1秒用力呼气容积（秒用力呼气容积（FEV1），），治疗后上升治疗后上升15%者为阳性。者为阳性。w如果肺部未闻及哮鸣音，且如果肺部未闻及哮鸣音，且FEV175%者，者，可做支气管激发试验，若阳性可诊断为哮喘。可做支气管激发试验，若阳性可诊断为哮喘。婴幼儿应注意的情况（一）婴幼儿应注意的情况（一）w一些婴幼儿发病的最初症状是反复或持一些婴幼儿

6、发病的最初症状是反复或持续性咳嗽，或在呼吸道感染时伴有喘息，续性咳嗽，或在呼吸道感染时伴有喘息，经常被误诊为支气管炎、喘息性支气管经常被误诊为支气管炎、喘息性支气管炎或肺炎，因此应用抗生素或镇咳药物炎或肺炎，因此应用抗生素或镇咳药物无效，此时给予抗哮喘药物治疗是有效无效，此时给予抗哮喘药物治疗是有效的。具有以上特点的婴幼儿可以考虑沿的。具有以上特点的婴幼儿可以考虑沿用用“婴幼儿哮喘婴幼儿哮喘”的诊断名称。的诊断名称。婴幼儿应注意的情况婴幼儿应注意的情况（二）（二）w如果患儿的如果患儿的“感冒感冒”反复地发展到下呼反复地发展到下呼吸道，持续吸道，持续10天以上使用抗哮喘药物治天以上使用抗哮喘药物

7、治疗后才好转，则应考虑哮喘。疗后才好转，则应考虑哮喘。婴幼儿喘息常分为两种类型婴幼儿喘息常分为两种类型w有特应性体质（如湿疹），其喘息症状有特应性体质（如湿疹），其喘息症状常持续整个儿童期直至成人。常持续整个儿童期直至成人。w无特应性体质及特应性家族史，反复喘无特应性体质及特应性家族史，反复喘息发作与急性呼吸道病毒感染有关，喘息发作与急性呼吸道病毒感染有关，喘息症状通常在学龄前期消失。息症状通常在学龄前期消失。婴幼儿应注意的情况婴幼儿应注意的情况（三）（三）w不论以上哪一类型的喘息均可增加支气管反不论以上哪一类型的喘息均可增加支气管反应性，部分出现特应性炎症。至今尚无一种应性，部分出现特应性炎

8、症。至今尚无一种确切方法可以预测哪些患儿会有持续性哮喘。确切方法可以预测哪些患儿会有持续性哮喘。由于由于80%以上哮喘开始于以上哮喘开始于3岁前，岁前，早期干预早期干预是是有必要的。尽管一部分患儿存有过度应用抗有必要的。尽管一部分患儿存有过度应用抗哮喘药物的可能，但有效使用抗变应性炎症哮喘药物的可能，但有效使用抗变应性炎症药物及支气管舒张剂比应用抗生素能更好地药物及支气管舒张剂比应用抗生素能更好地缩短或减轻喘息的发作，亦符合儿童哮喘早缩短或减轻喘息的发作，亦符合儿童哮喘早期诊断和防治的原则。期诊断和防治的原则。婴幼儿应注意的情况（四）婴幼儿应注意的情况（四）w在对婴幼儿时期喘息的诊治过程中，应

9、在对婴幼儿时期喘息的诊治过程中，应特别注意鉴别支气管异物、支气管淋巴特别注意鉴别支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气道畸形等可具有结结核、先天性上下气道畸形等可具有喘息、气促或胸闷的疾病。喘息、气促或胸闷的疾病。(二二)咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘w1.持续咳嗽持续咳嗽1月，常在夜间和（或）清晨发作，月，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；素治疗无效；w2.支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解（基

10、本诊断条件）；（基本诊断条件）；w3.有个人或家族过敏史、家族哮喘病史，过敏有个人或家族过敏史、家族哮喘病史，过敏原（变应原）检测阳性可作辅助诊断；原（变应原）检测阳性可作辅助诊断；w4.排除其他原因引起的慢性咳嗽。排除其他原因引起的慢性咳嗽。婴幼儿常见喘息性疾病婴幼儿常见喘息性疾病-毛细支气管炎毛细支气管炎w常由呼吸道合胞病毒及副流感病毒所致。国常由呼吸道合胞病毒及副流感病毒所致。国外报道外报道1%婴儿患本病。婴儿患本病。w主要发生于主要发生于6个月左右婴儿。个月左右婴儿。w能产生特异性能产生特异性IgE抗体，参与抗体，参与I型变态反应。型变态反应。毛细支气管炎与哮喘的鉴别根据毛细支气管炎与

11、哮喘的鉴别根据:*1岁内婴儿发生哮喘者少见，岁内婴儿发生哮喘者少见，*有地区、季节流行和感染等证据，有地区、季节流行和感染等证据，*对支气管扩张剂反应较差。对支气管扩张剂反应较差。婴幼儿常见喘息性疾病婴幼儿常见喘息性疾病-喘息性支气管炎喘息性支气管炎w好发于好发于1-4岁。岁。w临床表现为支气管炎伴喘息，常伴发热，临床表现为支气管炎伴喘息，常伴发热，喘息随炎症控制而消失。喘息随炎症控制而消失。w病情不重，虽有喘息，但一般无明显呼病情不重，虽有喘息，但一般无明显呼吸困难，发作缓慢，病程持续吸困难，发作缓慢，病程持续1周左右。周左右。w随年龄增长喘息发作次数减少，程度亦随年龄增长喘息发作次数减少，

12、程度亦减轻，大部分患儿在减轻，大部分患儿在4-5岁发作停止。岁发作停止。w毛细支气管炎患儿有毛细支气管炎患儿有69%-70%演变为喘息性演变为喘息性支气管炎，支气管炎，26%-48.6%衍变为哮喘。衍变为哮喘。w喘息性支气管炎有喘息性支气管炎有10%-20%可转变为哮喘。可转变为哮喘。w目前，国内外学者对婴幼儿哮喘、毛细支气目前，国内外学者对婴幼儿哮喘、毛细支气管炎和喘息性支气管炎这三种疾病之间的内管炎和喘息性支气管炎这三种疾病之间的内在联系，意见尚不统一，这些患儿大都具有在联系，意见尚不统一，这些患儿大都具有较强的过敏素质、过敏家族史、螨皮试阳性、较强的过敏素质、过敏家族史、螨皮试阳性、血清

13、血清IgE增高和免疫功能低下等特征。增高和免疫功能低下等特征。w毛细支气管炎和喘息性支气管炎患儿表现呼毛细支气管炎和喘息性支气管炎患儿表现呼吸加快、发绀、三凹症、喘鸣音及呼气流量吸加快、发绀、三凹症、喘鸣音及呼气流量减低，急症处理的方法与哮喘急症处理大致减低，急症处理的方法与哮喘急症处理大致相同。相同。哮喘急性发作哮喘急性发作-定义定义w哮喘急性发作是指气促、咳嗽胸闷等症哮喘急性发作是指气促、咳嗽胸闷等症状突然发生或加重，常有呼吸困难和喘状突然发生或加重，常有呼吸困难和喘鸣，伴有呼气流量减低。鸣，伴有呼气流量减低。哮喘持续状态哮喘持续状态w 哮喘发作时出现严重的呼吸困难，哮喘发作时出现严重的呼

14、吸困难，在合理应用拟交感神经药物和茶碱在合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解，应该诊断为哮类药物仍不见缓解，应该诊断为哮喘持续状态。喘持续状态。哮喘发作的哮喘发作的常见诱发因素常见诱发因素w接触变应原：如尘螨、蟑螂、动物皮毛、花粉、真菌、接触变应原：如尘螨、蟑螂、动物皮毛、花粉、真菌、烟雾。烟雾。w呼吸道感染：如病毒感染、肺炎支原体感染。呼吸道感染：如病毒感染、肺炎支原体感染。w气候变化：如冷空气、潮湿等。气候变化：如冷空气、潮湿等。w吃不适当的药物和食物：如解热镇痛药（阿司匹林和吃不适当的药物和食物：如解热镇痛药（阿司匹林和其他非甾体类抗炎药物等）、食物中的添加剂、防腐其他非甾体类抗

15、炎药物等）、食物中的添加剂、防腐剂。剂。w剧烈运动：特别是迎着冷空气运动。剧烈运动：特别是迎着冷空气运动。w精神情绪因素：精神紧张、恐惧、抑郁、哭闹激动等。精神情绪因素：精神紧张、恐惧、抑郁、哭闹激动等。w治疗不足等。治疗不足等。病理生理（一）病理生理（一）w平滑肌痉挛平滑肌痉挛w气道粘膜炎症细胞浸润、充血水肿、粘气道粘膜炎症细胞浸润、充血水肿、粘液分泌增加液分泌增加w呼吸流速受限、呼吸增快呼吸流速受限、呼吸增快w肺功能残气量增加肺功能残气量增加w呼吸肌收缩力下降呼吸肌收缩力下降w导致：低氧血症和二氧化碳潴留病理生理（二）病理生理（二）w气道阻塞导致肺内气体分布不均和肺血管因气道阻塞导致肺内气

16、体分布不均和肺血管因缺氧而收缩，引起肺内明显的通气缺氧而收缩，引起肺内明显的通气/血流比例血流比例失调，使肺内分流增加，加重低氧血症失调，使肺内分流增加，加重低氧血症w肺动脉收缩、肺动脉高压、肺循环阻力增高肺动脉收缩、肺动脉高压、肺循环阻力增高w胸内压力变化增大，回心血量和肺内血容量胸内压力变化增大，回心血量和肺内血容量随呼吸变化随呼吸变化导致：奇脉，右心衰，心律失常，休克 临床表现临床表现-症状症状w干咳、喘息、呼吸增快、烦躁不安和呼干咳、喘息、呼吸增快、烦躁不安和呼吸窘迫；吸窘迫；w严重时辅助肌呼吸、紫绀、大汗淋漓，严重时辅助肌呼吸、紫绀、大汗淋漓，坐位时耸肩，端坐呼吸；坐位时耸肩，端坐呼吸；w上述症状经数小时至数天，用支气管扩上述症状经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解。张药或自行缓解。临床表现临床表现-症状特点症状特点 w反复发作性，尤其当遇到诱发因素时呈发作反复发作性，尤其当遇到诱发因素时呈发作性加重；性加重；w时间节律性，常在夜间或凌晨发作加重；时间节律性，常在夜间或凌晨发作加重；w季节性，常在秋冬或换季时发作或加重；季节性，常在秋冬或换季时发作或加重；w可逆性，平喘药