卒中单元讲座-sdg.ppt

1、卒卒 中中 单单 元元神经内科孙德刚了解内容了解内容l一、什么是卒中单元？l二、卒中单元有何特点？l三、与传统的卒中治疗相比，它有什么优势？l四、如何开展卒中单元？l五、开展卒中单元最终将获得的益处是什么？卒中的有效治疗方法卒中的有效治疗方法l目前循证医学公认的有效的治疗方目前循证医学公认的有效的治疗方法：l卒中单元卒中单元l超早期溶栓超早期溶栓l抗血小板抗血小板l抗凝抗凝l早期神经功能康复锻炼早期神经功能康复锻炼一、什么是卒中单元？一、什么是卒中单元？lStroke unit（）l狭义狭义：是住院卒中病人的医疗管理模式、提高卒中治疗效果的系统，具体包括：为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言

2、训练、心理康复和健康教育。l广义广义：把卒中患者的管理延续到出院后的家庭医疗、社区医疗和社会安置机构的医疗，形成卒中管理的社会系统工程。一、什么是卒中单元？一、什么是卒中单元？卒中单元的核心工作人员包括：l临床医生 ：负责病人的救治，主要是制定病人的治疗计划。l专业护士 ：负责病人的护理工作。l肢体康复师：负责病人的肢体康复。l语言康复师：负责病人的语言康复。l心理康复师：负责病人的心理康复。l社会工作者：负责卒中知识的普及。一、什么是卒中单元？一、什么是卒中单元？l它是多学科的、合作的和整合的医疗行为。l目的是提供给患者最佳的医疗服务。l最佳的医疗服务内容包括：高质量、标准化、有效的和“成本

3、效果”合适的医疗措施。l主要收治的病种：脑血管病脑血管病一、什么是卒中单元？一、什么是卒中单元？l“早期康复早期康复”是否有理论依据？康复为何如此重要是否有理论依据？康复为何如此重要？l脑的可塑性理论可塑性理论证明了早期康复的必要与重要性。l上世纪上世纪3030年代年代BetheABetheA首先提出首先提出l生命机体具有适应发生了变化的环境和应付生生命机体具有适应发生了变化的环境和应付生活中危险的能力活中危险的能力l中枢中枢N系统在受到打击后进行的重新组织以保系统在受到打击后进行的重新组织以保持适当的功能，不是持适当的功能，不是再生再生而是而是功能重组功能重组。l60年代年代Luria完善完

4、善l脑损伤后残留部脑损伤后残留部功能重组功能重组以新的方式完成以新的方式完成已丧失了的功能已丧失了的功能l强调特定的康复训练是必须的强调特定的康复训练是必须的(再训练理论再训练理论)脑的可塑性理论脑的可塑性理论脑可塑性脑可塑性是指脑有适应能力，即在结构是指脑有适应能力，即在结构和功能上有和功能上有修改修改自身以适应改变了现实的自身以适应改变了现实的能力。能力。l将所有的学习都认为是脑有可塑性的表现，将所有的学习都认为是脑有可塑性的表现，因为通过学习和训练，脑可以完成原先不能完因为通过学习和训练，脑可以完成原先不能完成的功能。成的功能。脑的可塑性理论脑的可塑性理论脑的可塑性理论脑的可塑性理论l神

5、经生理研究显示：CNS有很强的可塑性，损伤后产生一系列变化和适应过程(代偿)。l功能重组(functional reorganization)l 代偿机制是：l CNS细胞的轴突再生、树突侧支出芽(靠近损伤区的靠近损伤区的轴突、树突向侧方发芽伸出分支支配损伤区。轴突、树突向侧方发芽伸出分支支配损伤区。)和突触阈值改变，发挥储备或休眠状态的神经功能，调整神经元兴奋性，重建神经功能网络。l当前的观点：当前的观点：CNSCNS的细胞不能再生，但是轴突、树突、的细胞不能再生，但是轴突、树突、突触连结可以再生。突触连结可以再生。l所以说进行必要的后天学习性训练（以康所以说进行必要的后天学习性训练（以康复

6、为目的）或者肢体功能的再学习是非常复为目的）或者肢体功能的再学习是非常有必要的。有必要的。脑的可塑性理论脑的可塑性理论2、卒中单元的理论基础、卒中单元的理论基础l循证医学l系统科学l组织行为学A、循证医学、循证医学l所谓循证医学：是通过正确识别、评价和使用最多的相关信息进行临床决策的科学。l循证医学的目的目的：进行临床决策。l决策的依据依据：是来源于最多的相关信息。治疗措施和诊断措施的治疗措施和诊断措施的推荐级别推荐级别。l级最强，级最弱。l级:基于A级证据或专家高度一致的共识。l级:基于B级证据和专家共识。l级:基于C级证据和专家共识。l级:基于D级证据和专家共识。治疗措施和诊断措施的治疗措

7、施和诊断措施的证据级别证据级别。lA级：多个随机对照、双盲的实验研究（RCT）的META分析或系统评价；多个RCT或一个样本量足够的RCT（高质量）。lB级：至少一个前瞻性队列研究或设计良好的回归性病例研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）。lC级：回顾性、非盲法评价的对照研究。lD级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。B、系统科学：、系统科学：l是以系统及其机理为对象，是研究系统的类型、性质和运动规律的科学，包括系统概念、一般系统理论、系统理论分论、系统方法和系统方法的应用。B、系统科学：、系统科学：l系统的整体突现性是系统理论的奠基石。它认为：如果若干事物按某种方式相互联系形成一个系统

8、，就会产生出与它的组份组份和组份综合之和组份综合之和所没有的新的性质。l整体突现性又称为非加和性原理或非还原性原理。通俗的说，也就是说整体多于部分之和。当卒中单元组建以后，其产生的效果就不是各种方法效果的简单相加，而是远远大于各方法效果的总和。l 卒中单元的有效性也在于此。卒中单元的有效性也在于此。C、组织行为学、组织行为学l所谓组织行为学是探讨个体、群体以及结构对组织内部行为的影响，从此利用相关知识来改善组织的有效性的科学。l按照组织行为学理论，卒中单元的工作方式是团队工作，而不是群体工作。一、什么是卒中单元？一、什么是卒中单元？l卒中单元的历史l卒中单元于20世纪50年代起源于欧洲，很快传

9、入美国，并且风靡全球。l2001年5月，北京天坛医院神经内科于国内率先开展卒中单元来治疗脑卒中。此后，卒中单元迅速扩展至全国。一、什么是卒中单元？一、什么是卒中单元？l这一医疗模式的产生和发展对于传统的脑卒中治疗概念是一个巨大冲击，它意味着治疗脑卒中最有效的方法将不再只是一种药物和一种手法，而是全新的病房管理模式。l天坛的统计结果l2001年5月至2002年，有2000多位卒中患者接受了卒中单元的治疗。与同一时间采用传统方式治疗的病人相比，卒中单元的患者平均死亡率下降20，致残率下降30，平均住院时间和医疗费用下降15。l得出结论：卒中单元医疗管理模式在中国是可行的，并且可以使卒中患者从中获得

10、非常大的利益，包括医疗费用、肢体、语言、心理、家庭、社会等等。一、什么是卒中单元？一、什么是卒中单元？20042004年年4 4月，月，“上海卒中单元国际学术研讨会上海卒中单元国际学术研讨会”已经达成如下共识已经达成如下共识:卒中单元卒中单元是我国脑血管病医疗的必经之路是我国脑血管病医疗的必经之路卒中单元卒中单元二、卒中单元的特点二、卒中单元的特点l1、针对住院的卒中患者，因此它不是急诊的绿色通道，也不是卒中的全程管理，只是患者住院期间的管理。l2、卒中单元不是一种疗法，而是一种病房管理系统，在这个系统中并不包含新的治疗方法。l3、这个新的病房管理系统应该是一种多元化医疗模式，也就是多学科的密

11、切合作。二、卒中单元的特点二、卒中单元的特点l4、患者除了接受药物治疗，还应该接受功能的康复锻炼。但卒中单元并不等于药物治疗加康复治疗，它是一种整合医疗或组织化医疗的特殊类型。健康宣教在其中占有重要地位。l5、卒中单元注重对患者的人文关怀，体现了以人为本的医疗观念。它把患者的功能预后以及患者和家人的满意度做为重要的临床目标，而不像传统病房的治疗只强调神经功能恢复的水平和影像学的改善。三、与传统的脑卒中治疗相比，卒中单元有其如下优点：l以脑卒中患者为中心，只要是有利于脑卒中患者治疗和康复的，都可以加入卒中单元。它打破了传统的以科室为主体的治疗模式，实现了治疗方法的整合（多学科的合作），较大地提高

12、了疗效。注重人文关怀，提高了患者及家属的满意度。三、与传统的脑卒中治疗相比，卒中单元有其如下优点：l卒中单元的专业人员，应用循证医学提供的基于临床实践的最佳证据，从根本上保证了卒中单元的最佳疗效。而传统的脑卒中治疗方法，多依据医师的个人经验和应用没有经过循证医学推荐的医学文献资料，带有一定盲目性和经验性。目前在普通病房中，随着各种药物及抢救技术的提高，卒中的死亡率虽然有所下降，但致残率却明显上升，复发率持续不降。卒中单元可明显降低类似情况。三、与传统的脑卒中治疗相比，卒中单元有其如下优点：l非常注重多学科或多专业的密切协作；卒中单元的多专业小组成员，不是人员的盲目堆积，更不是神经内科和康复科医

13、生的累加，而是按脑卒中治疗的需要而设立，其中的工作人员各司其职，充分发挥每个成员的最大作用，调动每个人的主观能动性。强调的是团队的工作模式。三、与传统的脑卒中治疗相比，卒中单元有其如下优点：l卒中单元把患者的功能预后以及患者和家属的满意度作为最重要的临床目标。营造让病人“主动接受治疗”、家属“积极参与治疗”、“医患携手合作”的崭新的医疗环境，而不是靠“医生护士药物”的单一疗法，更不是简单的强调临床神经功能和影像上的好转。三、与传统的脑卒中治疗相比，卒中单元有其如下优点：l卒中单元注重卒中的预防：通过健康宣教健康宣教，让患者及家属了解并熟悉卒中的发病特点及救治常识，让其积极的参与患者的治疗过程，

14、尽可能地减少由于其对脑卒中防治常识的缺乏而造成的医疗误解医疗误解与健康损失健康损失，增加交流沟通的机会，拉近患者与医护之间的距离，减少了医疗纠纷的发生。l强调的是健康宣教与沟通的重要性。强调的是健康宣教与沟通的重要性。三、与传统的脑卒中治疗相比，卒中单元有其如下优点：l把原有对立的医患关系，打造成为共同协作、平等互助、一起携手同卒中进行斗争的合作关系。从根本上改变了医护、患者与疾病三者之间对立的关系。为医疗工作的正常开展铺平了道路。三、与传统的脑卒中治疗相比，卒中单元有其如下优点：l群体工作和团队工作的区别l群体工作 就好比是一群各自具有一定能力的普通士兵，作战能力取决于这个群体的力量的总和。

15、112。l团队工作 卒中单元中的人员就好比是经过培训的、配置优良的特种兵。其单兵作战的能力要明显强于普通士兵，而作为团队进行结构重组后开展工作的时候，力量那将是难以评估的。112。四、如何开展卒中单元四、如何开展卒中单元l 成立卒中单元的必要条件有哪些？成立卒中单元的必要条件有哪些？1 1、必要的医疗环境、必要的医疗环境l1）、指导者至少是有5年以上脑血管病临床经验的神经内科医生；l2）、配有至少4名神经内科医生；l3）、配有卒中病房的专门护士；l4）、24小时卒中应急小组；l5）、24小时急诊病房，一名神经内科医生负责会诊；l6）、病人到达急诊室数分钟内可以做CT或MRI；1 1、必要的医疗

16、环境、必要的医疗环境l7）、24小时血管检查（如颈动脉超声）和心脏影像设备；l8）、24小时心电监测；l9）、24小时应急小组对中风病人做急诊静脉溶栓治疗；l10）、24小时有创性诊断或治疗操作；l11）、24小时提供血管内介入治疗；l12）、住院卒中病房由另一名神经内科医生指导并由另一名护士长配合；1 1、必要的医疗环境、必要的医疗环境l13）、病房内有24小时神经外科会诊；l14）、病房内有24小时影像会诊；l15）、NICU内由一名可以处理任何卒中患者的神经内科专家指导；l16）、开展社区教育，为当地医疗队伍与初、中级卒中病房提供医学教育；l17）、能够开展一、二级卒中预防；1 1、必要的医疗环境、必要的医疗环境l18）、卒中临床治疗；l19）、与康复，特别是卒中康复机构有密切的联系；l20）、建立卒中数据库；l21）、积极的基础和/或临床研究；l22）、能收治各年龄段病人；l23）、有卒中随访。2 2、其它条件、其它条件（如何运作卒中单元）（如何运作卒中单元）l1）、选择合适的卒中单元模式l2）、合理的病房结构l3）、组建卒中队伍l4）、制定标准文件l5）、标准工作时间表l6）