多脏器功能衰竭与全身炎症反应综合征.ppt

1、严重中毒、多脏器功能衰竭严重中毒、多脏器功能衰竭与与全身全身性性炎症反应综合征炎症反应综合征 危重病抢救中，经常面临这样的挑战，如严重危重病抢救中，经常面临这样的挑战，如严重感染的患者经过大剂量有效抗生素治疗，病菌感染的患者经过大剂量有效抗生素治疗，病菌被杀灭，培养转阴性，然而不能阻止病情的继被杀灭，培养转阴性，然而不能阻止病情的继续恶化，最终出现多脏器功能衰竭，乃至死亡。续恶化，最终出现多脏器功能衰竭，乃至死亡。各种原因所致休克，其中有部分患者虽然经过各种原因所致休克，其中有部分患者虽然经过补充血容量，应用大量血管活性药物，以及支补充血容量，应用大量血管活性药物，以及支持疗法，血压不能恢复正

2、常或虽能使血压回升，持疗法，血压不能恢复正常或虽能使血压回升，但不能使休克逆转，病情继续恶化，乃至死亡。但不能使休克逆转，病情继续恶化，乃至死亡。心性猝死或严重中毒、创伤所致心搏呼吸骤停，心性猝死或严重中毒、创伤所致心搏呼吸骤停，经过各种急救，心脏复苏，甚至自主呼吸也暂经过各种急救，心脏复苏，甚至自主呼吸也暂时恢复，但在复苏的过程中常并发局部器官或时恢复，但在复苏的过程中常并发局部器官或组织的损伤、缺血、感染，导致多器官功能衰组织的损伤、缺血、感染，导致多器官功能衰竭（竭（MODS）。）。一、一、“两次打击两次打击”学说学说 Deith 等在研究多器官功能衰竭的发病机制等在研究多器官功能衰竭的

3、发病机制中，提出了中，提出了“两次打击两次打击”学说，认为早期学说，认为早期的严重中毒、创伤、休克等致病因素为第的严重中毒、创伤、休克等致病因素为第一次打击，此时机体的炎性细胞被激化而一次打击，此时机体的炎性细胞被激化而处于一种处于一种“激发状态激发状态”，如存在感染等第，如存在感染等第二次打击，不管其强度如何，亦可使处于二次打击，不管其强度如何，亦可使处于“激发状态激发状态”的炎性细胞大量释放炎性介的炎性细胞大量释放炎性介质和细胞因子，形成质和细胞因子，形成“瀑布样瀑布样”反应，出反应，出现组织细胞损伤和器官功能衰竭。现组织细胞损伤和器官功能衰竭。机体在遭受各种感染性或非感染性刺激或机体在遭

4、受各种感染性或非感染性刺激或损伤后，通过各种炎性介质表达可以造成损伤后，通过各种炎性介质表达可以造成瀑布样炎症反应，从而引起机体组织器官瀑布样炎症反应，从而引起机体组织器官继发损伤及多器官功能衰竭。继发损伤及多器官功能衰竭。“两次打击两次打击”学说的学说的提出提出，加深加深了了我们对危重病发病我们对危重病发病机制的认识机制的认识，开拓了思路开拓了思路，激起了研究认激起了研究认识危重识危重病，病，改进治疗改进治疗，改善预后的新希望。改善预后的新希望。二、二、全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征（SIRS）n n（一）（一）SIRS的提出与诊断的提出与诊断n n1991年美国胸科师学院与危重病

5、学会联席会议年美国胸科师学院与危重病学会联席会议推荐了推荐了“全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征(systemic inflamnatory response syndrome，SIRS)”一词，一词，用以说明这是一个不依赖于病因的炎症过程。用以说明这是一个不依赖于病因的炎症过程。SIRS可由多种刺激因素引起，除感染因素外，可由多种刺激因素引起，除感染因素外，尚可由许多非感染性病理因素引起，尚可由许多非感染性病理因素引起，如如胰胰腺腺炎，缺血，多发伤及组织损伤，出血性休克，炎，缺血，多发伤及组织损伤，出血性休克，免疫调节性器官损伤，免疫调节性器官损伤，严重中毒以及严重中毒以及外源性外源性

6、各种炎性介质，如肿瘤坏死因子或其他细胞各种炎性介质，如肿瘤坏死因子或其他细胞因子等引起。因子等引起。n nSIRS的的临床表现。临床表现。n n(1)体温体温:38或或 90/min；n n(3)呼吸增快呼吸增快:20/min或过度换气或过度换气PaC0212109/L或或0.10。n n（二）全身性感染与（二）全身性感染与SIRSn n全身性感染全身性感染(sepsis)是指机体由于感染引起是指机体由于感染引起的临床反应，而这种临床反应也可出现于的临床反应，而这种临床反应也可出现于感染不存在的情况下。感染是引起全身性感染不存在的情况下。感染是引起全身性炎症反应综合征的常见原因，为避免炎症反应

7、综合征的常见原因，为避免SIRS与全身性感染及感染性休克等在概念上的与全身性感染及感染性休克等在概念上的混淆，混淆，ACCP/SC-CM 联席会对此作如下说联席会对此作如下说明明:n n1.全身性感染全身性感染(sepsis):指全身性炎症反应是由感指全身性炎症反应是由感染引起。其诊断条件与诊断染引起。其诊断条件与诊断SIRS 相同。换句话相同。换句话说说，感染引起的感染引起的SIRS与与sepsis同义同义。n n2.严重全身感染严重全身感染(severe sepsis)：指全身感染伴有：指全身感染伴有器官功能不全，低灌注或低血压，低灌注或灌注器官功能不全，低灌注或低血压，低灌注或灌注异常可

8、伴有乳酸中毒，少尿或急性意识障碍。异常可伴有乳酸中毒，少尿或急性意识障碍。n n3.感染性休克感染性休克(septic shock):全身感染伴低血压，全身感染伴低血压，补充血容量后低血压依然补充血容量后低血压依然 存在，伴有灌注异常，存在，伴有灌注异常，应用正性肌力药物或应用正性肌力药物或/和升压药后可无低血压。和升压药后可无低血压。n n4.全身性炎症反应综合征机体组织及细胞可释放全身性炎症反应综合征机体组织及细胞可释放大量炎性介质及细胞因子，这是构成多器官功能大量炎性介质及细胞因子，这是构成多器官功能损害及衰竭的基本因素。损害及衰竭的基本因素。n n（三）（三）非感染性非感染性病因与病因

9、与SIRSn n 非感染性非感染性病因中病因中以缺血再灌注损伤以缺血再灌注损伤(ischemia reperfusion injury，I/R)为例为例。I/R 对机体的刺激，首先导致组织与细胞的炎性介对机体的刺激，首先导致组织与细胞的炎性介质表达，激活多形核白细胞质表达，激活多形核白细胞(PMN)及血管内皮及血管内皮细胞，被激活的细胞，被激活的PMN通过通过L-selectin与内皮细与内皮细胞的胞的P-selectin产生间歇产生间歇黏附黏附及滚动及滚动，PMN 的的CD11/CD18与内皮细胞的与内皮细胞的ICAM-1发生反应，发生反应，促使促使PMN与内皮细胞牢固粘连，在血管外趋与内皮

10、细胞牢固粘连，在血管外趋化因子影响下，化因子影响下，PMN向血管外游走，向血管外游走，PMN 在在游走过程中释放蛋白酶、毒性氧反应产物等，游走过程中释放蛋白酶、毒性氧反应产物等，导致组织损伤导致组织损伤。感染引起的全身性炎症反应与感染引起的全身性炎症反应与I/R也有也有许多类同之处。通过对白细胞系统许多类同之处。通过对白细胞系统PMN、淋巴细胞淋巴细胞、单核细胞的激活单核细胞的激活，细菌毒素的细菌毒素的直接作用直接作用，以及花生四烯酸的代谢等可释以及花生四烯酸的代谢等可释放许多炎性介质与细胞毒素放许多炎性介质与细胞毒素，从而导致毛从而导致毛细血管通透性增加细血管通透性增加，血小板血小板黏附，黏

11、附，纤维蛋纤维蛋白沉着白沉着，PNM外逸及脱颗粒外逸及脱颗粒，毒性氧反应毒性氧反应产物增多产物增多，最后导致组织损伤最后导致组织损伤。通过激起机体的炎症反应通过激起机体的炎症反应，或称为炎性介质或称为炎性介质表达表达，进而激活白细胞与毛细血管内皮细胞以及进而激活白细胞与毛细血管内皮细胞以及其他细胞其他细胞，产生许多炎性介质及细胞因子产生许多炎性介质及细胞因子，引起引起瀑布样炎症反应瀑布样炎症反应，最终导致毛细血管通透性增加最终导致毛细血管通透性增加，血小板血小板黏附，黏附，纤维蛋白沉着纤维蛋白沉着，白细胞与内皮细胞白细胞与内皮细胞粘连粘连，中性白细胞外逸及脱颗粒中性白细胞外逸及脱颗粒，释放蛋自

12、酶及释放蛋自酶及毒性氧反应产物毒性氧反应产物(氧自由基等氧自由基等)等一系列变化等一系列变化，引引起局部组织或远隔器官的损伤。上述病理过程发起局部组织或远隔器官的损伤。上述病理过程发生在肺可引起急性肺损伤生在肺可引起急性肺损伤及及ARDS，发生在多个发生在多个器官即发生多器官功能器官即发生多器官功能不全不全或衰竭或衰竭。换言之换言之，各各神感染与非感染性剌激对机体组织可造成直接损神感染与非感染性剌激对机体组织可造成直接损伤或急性损伤伤或急性损伤，也可称之为原发性损伤。而由多也可称之为原发性损伤。而由多种炎性介质及细胞因子释放引起的瀑布样炎症种炎性介质及细胞因子释放引起的瀑布样炎症反反应，可造成

13、机体组织间接损伤或慢性损伤，也可应，可造成机体组织间接损伤或慢性损伤，也可称之为继发性损伤，正是这些称之为继发性损伤，正是这些继发性损伤往往能继发性损伤往往能左右危重病的转归及预后。左右危重病的转归及预后。n n（四）（四）SIRS病理过程病理过程n n全身性炎症反应综合征可分全身性炎症反应综合征可分3个阶段。个阶段。n n最初阶段最初阶段：机体对创伤或感染的反应是局部炎机体对创伤或感染的反应是局部炎性介质及细胞因子的释放性介质及细胞因子的释放，这有助于创伤修复这有助于创伤修复及增加对抗病原体的细胞及增加对抗病原体的细胞，然而细胞因子在微然而细胞因子在微环境中的作用尚缺乏深入认识。环境中的作用

14、尚缺乏深入认识。第二阶段第二阶段:此时仅有少量炎性介质及细此时仅有少量炎性介质及细胞因子释放到血循环中去。局部细胞因子胞因子释放到血循环中去。局部细胞因子释放是机体防卫功能的体现释放是机体防卫功能的体现，表现在巨噬表现在巨噬细胞及血小板数量增多细胞及血小板数量增多，生长因子也受到生长因子也受到刺激刺激，这些都是急性反应期机体防卫功能这些都是急性反应期机体防卫功能的体现的体现，不应视为异常。机体通过炎性介不应视为异常。机体通过炎性介质的下调以及细胞因子的拮抗等复杂的网质的下调以及细胞因子的拮抗等复杂的网络调节机制达到对最初炎症反应的监控络调节机制达到对最初炎症反应的监控，实现伤口愈合实现伤口愈合

15、，感染清除感染清除，内稳态恢复。内稳态恢复。如果机体不能恢复内稳态如果机体不能恢复内稳态，则将进入第三则将进入第三阶段。阶段。n n第三阶段第三阶段，严重全身反应开始严重全身反应开始，此时炎性此时炎性介质及细胞因子的有害作用超过保护作用介质及细胞因子的有害作用超过保护作用，当循环中充满炎性介质及细胞因子时当循环中充满炎性介质及细胞因子时，微微血管壁完整性遭破坏血管壁完整性遭破坏，从而进入终末器官从而进入终末器官造成新的损伤造成新的损伤，如果这些炎症不能被逆转如果这些炎症不能被逆转，终将导终将导MODS及至死亡。及至死亡。n n（五）各种炎性介质与（五）各种炎性介质与SIRSn n很多学者提出中

16、性白细胞及毛细血管内皮细胞很多学者提出中性白细胞及毛细血管内皮细胞在炎症反应中起着重要作用在炎症反应中起着重要作用，因此因此，对多种炎对多种炎性介质性介质、细胞因子细胞因子、白细胞及内皮细胞白细胞及内皮细胞黏附黏附分分子的深入研究具有重要意义。子的深入研究具有重要意义。SIRS或全身性感或全身性感染染(sepsis)患者的血循环中可发现许多细胞因子患者的血循环中可发现许多细胞因子及炎性介质存在。最早发现的内源性介质是及炎性介质存在。最早发现的内源性介质是TNF及及IL-1，以后陆续发现了许多细胞因子以后陆续发现了许多细胞因子，中性白细胞脱颗粒产物中性白细胞脱颗粒产物，血小板及其表面形成血小板及其表面形成的凝血因子的凝血因子，补体片段补体片段，血小板激活因子及花血小板激活因子及花生四烯酸衍生物生四烯酸衍生物，还有许多新的趋化因子还有许多新的趋化因子(Chemokines)及细胞因子正在被发现或等待发及细胞因子正在被发现或等待发现。现。n n细胞因子是一组具有激素样功能的低分子细胞因子是一组具有激素样功能的低分子量的量的肽肽类或糖蛋白类或糖蛋白，能传递免疫信息能传递免疫信息，激激活、调节细