再读护理分级标准解读.ppt

1、 再读再读护理分级标准护理分级标准 目录目录l再读护理分级的目的再读护理分级的目的l标准条款解读标准条款解读l问题及对策问题及对策l更加深入地认识制度更加深入地认识制度l规范临床分级护理规范临床分级护理l保证分级护理落实到位保证分级护理落实到位l保证护理质量保证护理质量l保障患者安全保障患者安全 解读目的解读目的标准条款解读标准条款解读护理分级护理分级【范围范围】1、本标准规定了、本标准规定了医院住院患者医院住院患者护理分级的方法、护理分级的方法、依据和实施要求。依据和实施要求。2、本标准适用于、本标准适用于各级综合医院各级综合医院。其他类别其他类别医疗机医疗机构可构可参照执行参照执行。解释解

2、释1）各级综合医院各级综合医院-包括了一、二、三级综合医院包括了一、二、三级综合医院2）其他类别医疗机构其他类别医疗机构-包括各专科医院包括各专科医院【术语和定义术语和定义】（下列术语和定义适用于本文件）1 1、护理分级、护理分级 nursing classification 患者在住院期间，医护人员根据患者患者在住院期间，医护人员根据患者病情病情和（或）和（或）自理能力自理能力进行评定而确定的护理级别进行评定而确定的护理级别。解释：解释：1 1）“和和”即二者均考虑：病情即二者均考虑：病情+自理能力自理能力2 2）“或或”即在特定情况下考虑其中的某一方面即在特定情况下考虑其中的某一方面如：病

3、情危重处于抢救的如：病情危重处于抢救的“中毒性休克中毒性休克”患者就病情一项可患者就病情一项可确定为特级护理；确定为特级护理；如：患者老年痴呆各项生命指征均平稳但无正常意识及行为如：患者老年痴呆各项生命指征均平稳但无正常意识及行为能力，瘫痪在床，就自理能力一项可确定为一级护理能力，瘫痪在床，就自理能力一项可确定为一级护理2、自理能力、自理能力 ability of self-care 在日常生活中在日常生活中个体照料自己个体照料自己的行为能力。的行为能力。3、日常生活活动、日常生活活动 activities of daily living，ADL 人们为了人们为了维持生存维持生存及及适应生存环

4、境适应生存环境而每天反复进行的、最而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。基本的、具有共性的活动。4 4、BarthelBarthel指数指数 Barthel Index，BI 对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列取决于对一系列独立行为独立行为的测量，总分范围在的测量，总分范围在0 0100100。解释：解释：1）强调的是自我照护）强调的是自我照护2）“生存环境生存环境”：疾病对患者日常自理活动能力的限制：如大手术疾病对患者日常自理活动能力的限制：如大手术72小时内的患者在进食、穿衣、小时内的患者在进食、穿衣、洗漱等多方

5、面的受限如无他人照护则难以维持生存洗漱等多方面的受限如无他人照护则难以维持生存“医院医院”为住院患者特定环境：如为住院患者特定环境：如“失明失明”患者待甲状腺手术，长期以来在家患者待甲状腺手术，长期以来在家中熟悉的环境中能自理的日常生活活动现因环境的改变在如厕、走楼梯、洗中熟悉的环境中能自理的日常生活活动现因环境的改变在如厕、走楼梯、洗澡等日常生活活动中受限，在无他人协助下适应生存环境有一定困难澡等日常生活活动中受限，在无他人协助下适应生存环境有一定困难【护理分级护理分级】1 1、护理级别、护理级别依据依据患者患者病情病情和和自理能力自理能力分：特级护理、一级护理、分：特级护理、一级护理、二级

6、护理和三级护理二级护理和三级护理解释：解释：此级别与原护理级别相同共四个等级，确定级别可以理此级别与原护理级别相同共四个等级，确定级别可以理解解必须必须综合病情综合病情和和/或或自理能力自理能力 医医 生生 病情严重程度病情严重程度 病情等级病情等级 护护 士士 Barthel指数指数自理能力自理能力 护理分级护理分级特级护理特级护理一级护理一级护理二级护理二级护理三级护理三级护理动态调整动态调整2 2、分级方法分级方法解释：解释：“动态调整动态调整”1 1）前提是必须结合患者）前提是必须结合患者病情和病情和/或自理能力或自理能力综合考综合考虑虑2 2）因）因“变化变化”而调整，体现而调整，体

7、现“动态动态”无时间、频率的限定无时间、频率的限定（贯穿于住院期间）（贯穿于住院期间）病情和（或）自理能力的病情和（或）自理能力的任意一项任意一项变化变化均需重新评估后均需重新评估后按需、按需、及时调整及时调整至符合患者病情和（或）自理能力相对至符合患者病情和（或）自理能力相对应的护理级别应的护理级别如：消化道大量出血患者，经对症治疗后，临床征象及实如：消化道大量出血患者，经对症治疗后，临床征象及实验室检查均无活动性出血时；验室检查均无活动性出血时；如：乳房肿块择期手术患者入院时如：乳房肿块择期手术患者入院时手术后手术后特级护理依据特级护理依据病情等级病情等级和和/或或自理能力等级自理能力等级

8、维持生命，实施抢救性治疗维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者的重症监护患者病情危重，随时可能发生病病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救情变化需要进行监护、抢救的患者的患者各种复杂或大手术后、严重各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者创伤或大面积烧伤的患者一级护理依据一级护理依据病情等级病情等级和和/或或自理能力等级自理能力等级病情趋向稳定的重症患者病情趋向稳定的重症患者病情不稳定或随时可能发病情不稳定或随时可能发生变化的患者生变化的患者手术后或者治疗期间需要手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者严格卧床的患者自理能力重度依自理能力重度依赖的患者赖的患者二级护理依据二级护理依

9、据病情级别病情级别和和/或或自理能力级别自理能力级别病情趋势稳定或未明确病情趋势稳定或未明确诊断前，仍需观察诊断前，仍需观察和和轻度依赖轻度依赖病情稳定，仍需卧床病情稳定，仍需卧床和和轻度依赖轻度依赖病情稳定或处于康复期病情稳定或处于康复期和和中度依赖中度依赖三级护理依据三级护理依据病情等级病情等级和和/或或自理能力等级自理能力等级病情稳定病情稳定和和轻度依赖轻度依赖病情稳定病情稳定和和无需依赖无需依赖康复期康复期和和轻度依赖轻度依赖康复期康复期和和无需依赖无需依赖【洗澡洗澡】5 5分：准备好洗澡水后，可自己分：准备好洗澡水后，可自己独立完成独立完成0 0分：在洗澡过程中需他人帮助分：在洗澡过

10、程中需他人帮助【修饰修饰】包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等5 5分：可自己分：可自己独立独立完成完成0 0分：需他人帮助分：需他人帮助1）指在具备洗澡环境条件下，完成的洗澡过程（脱衣、冲洗、）指在具备洗澡环境条件下，完成的洗澡过程（脱衣、冲洗、擦、穿衣）擦、穿衣）2）能在特定环境下独立完成（不需他人备水至床旁或协助某）能在特定环境下独立完成（不需他人备水至床旁或协助某过程）过程）【大大/小便控制小便控制】10分：分：可控制大便可控制大便 5分：分：偶尔失控偶尔失控 0分：分：完全失控完全失控“失控失控”：1、排除婴幼儿、排除婴幼儿2、完全失控完全失控常见因神经传导受阻或

11、神经功能受损导致膀胱括约肌常见因神经传导受阻或神经功能受损导致膀胱括约肌或肛门括约肌不受意识控制失去作用，排便失控或肛门括约肌不受意识控制失去作用，排便失控3、偶尔失控偶尔失控多见年龄、性别对生理功能影响如：老年女性因压力多见年龄、性别对生理功能影响如：老年女性因压力改变时排尿失控改变时排尿失控【如厕如厕】包括擦净、整理衣裤、冲水等过程包括擦净、整理衣裤、冲水等过程 10分：可独立完成分：可独立完成 5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分：分：需极大帮助或完全依赖他人。需极大帮助或完全依赖他人。【平地行走平地行走】

12、15分：可独立在平地上行走分：可独立在平地上行走45m10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）助用具）5分：分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）在轮椅上自行在平地上移动）0分：分：完全依赖他人完全依赖他人“长度长度”（相当于（相当于40张床位的病区走廊长度）从患者活动耐张床位的病区走廊长度）从患者活动耐受度描述可以反映出患者的疾病程度受度描述可以反映出患者的疾病程度【上下楼梯上下楼梯】10分：可独立上下楼梯分：可独立上下楼梯 5分：分：需

13、部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）0分：分：需极大帮助或完全依赖他人需极大帮助或完全依赖他人案例分析案例分析-第一阶段第一阶段l患者患者 刘刘XX XX 男男 6969岁岁 入院日期入院日期 2014-5-9 112014-5-9 113030【主诉主诉】胸痛胸痛4 4小时小时【现病史现病史】患者上午起（约患者上午起（约8am8am）无明显诱因下出现心前区）无明显诱因下出现心前区疼痛，伴胸闷、恶心呕吐、出汗。无放射痛，无头晕黑朦疼痛，伴胸闷、恶心呕吐、出汗。无放射痛，无头晕黑朦自服消心痛无效。自服消心痛无效。9 93030至院急症。心电图

14、（至院急症。心电图（S-TS-T段在段在、aVFaVF导联轻度抬高，在导联轻度抬高，在V V5 5-V-V6 6轻度压低）心肌酶谱结轻度压低）心肌酶谱结果示明显增高，经急症紧急对症处理疼痛无明显好转为进果示明显增高，经急症紧急对症处理疼痛无明显好转为进一步诊治而收治心脏监护病房一步诊治而收治心脏监护病房【诊断诊断】患者患者“急性下壁心肌梗塞急性下壁心肌梗塞”l医嘱：病危；继续给予扩冠、减轻心肌耗氧、抗血小板、医嘱：病危；继续给予扩冠、减轻心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心电监护等治疗。病历记载密切观察病情、抗凝、吸氧、心电监护等治疗。病历记载密切观察病情、监测随时可能因病情加剧而导致的心脏破裂

15、、再度梗死、监测随时可能因病情加剧而导致的心脏破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并嘱加强护理、保持大便通畅及情心律失常、衰竭等。并嘱加强护理、保持大便通畅及情 绪稳定等绪稳定等日常生活活动（日常生活活动（ADL）评估）评估姓名姓名 病室病室 床号床号 住院号住院号Barthel指数评定量表指数评定量表(BI)日期日期日期日期日期日期日期日期日期日期项目项目内容说明内容说明分值分值5-9进食进食完全独立完全独立10需部分帮助需部分帮助5需极大帮助需极大帮助00洗澡洗澡完全独立完全独立5需部分帮助需部分帮助00修饰修饰完全独立完全独立5需部分帮助需部分帮助00穿衣穿衣完全独立完全独立10需部分帮助

16、需部分帮助5需极大帮助需极大帮助00控制大便控制大便可控制可控制10偶尔失控偶尔失控510完全失控完全失控0控制小便控制小便可控制可控制1010偶尔失控偶尔失控5完全失控完全失控0如厕如厕完全独立完全独立10需部分帮助需部分帮助5需极大帮助需极大帮助00床椅转移床椅转移完全独立完全独立15需部分帮助需部分帮助10需极大帮助需极大帮助5完全依赖完全依赖00平地行走平地行走完全独立完全独立15需部分帮助需部分帮助10需极大帮助需极大帮助5完全依赖完全依赖00上下楼梯上下楼梯完全独立完全独立10需部分帮助需部分帮助5需极大帮助需极大帮助00总分总分20自理能力自理能力 等级等级重度依赖重度依赖(40(40分分)中度依赖中度依赖(60-41(60-41分分)轻度依赖轻度依赖(61-99(61-99分分)无需依赖无需依赖(100(100分分)病情等级病情等级病危病危/抢救抢救病重病重/病情不稳病情不稳病情稳定病情稳定/康复期康复期护理分级护理分级特级护理特级护理一级护理一级护理二级护理二级护理三级护理三级护理责任护士签名责任护士签名马婷马婷 根据患者病情根据患者病情1）“病危病危”2）随时突变）