脏病心血管疾病的防治.ppt

1、慢性肾脏病心血管疾病防治的进展慢性肾脏病心血管疾病防治的进展CKD是心血管疾病的高危人群是心血管疾病的高危人群CKD病人病人CVD的发生率高于一般人群的发生率高于一般人群CKD病人病人CVD的发生率（美国）的发生率（美国）CAD(临床临床)LVH(超声超声)CHF(临床临床)一般人群一般人群813（5564岁）岁）2036（5564）CKD伴伴GFR降低降低NA2550NACKD、血透血透407540CKD、腹透腹透407540Sarnak MJ，AJKD 2003；41：S11中国部分地区中国部分地区CKD患者患者CVD的患病率的患病率冠状动脉病冠状动脉病（临床诊断）（临床诊断）左室肥厚左室

2、肥厚（超声诊断）（超声诊断）充血性心衰充血性心衰(临床诊断临床诊断)脑卒脑卒中中（临床诊断）（临床诊断）CKD*16.558.527.75.6一般人群一般人群*0.010.07NANA0.060.25*1,239例例GFR降低的降低的CKD患者患者*Sino-MONICA调查调查侯凡凡等，中华医学杂志侯凡凡等，中华医学杂志 2005；85：458 CKD病人病人CVD的的死亡率高于一般人群死亡率高于一般人群Age（years）Annual mortality（%）1001010.10.010.001NCHSUSRDSAJKD 2003；41（Suppl 5）：）：s11CVD影响中国影响中国C

3、KD患者的预后患者的预后*1999年中国登记的接受透析治疗的年中国登记的接受透析治疗的ESRD病病人数为人数为41,000例例*CVD死亡率占透析病人总死亡率的死亡率占透析病人总死亡率的44.2（上海地区）（上海地区）51.0（全国）（全国）中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志 2001；17：77中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志 2001；17：91；2001；17：77慢性肾脏病心血管疾病的防治慢性肾脏病心血管疾病的防治CKD病人病人CVD的危险因素的危险因素传统因素传统因素非非传统因素传统因素老年老年男性男性高血压高血压LDL胆固醇胆固醇HDL胆固醇胆固醇糖尿病糖尿病吸烟吸烟体力活动体力活动绝经绝经

4、CVD家族史家族史蛋白尿蛋白尿贫血贫血钙磷代谢紊乱钙磷代谢紊乱氧化应激氧化应激微炎症微炎症营养不良营养不良同型半胱氨酸血症同型半胱氨酸血症脂代谢紊乱脂代谢紊乱容量负荷过度容量负荷过度高凝状态高凝状态Sarnak MJ。AJ KD 2000；35：s117*戒烟戒烟*适当增加运动适当增加运动*控制糖尿病控制糖尿病*控制高血压控制高血压*纠正高脂血症，给予他汀类药物，使纠正高脂血症，给予他汀类药物，使LDL-胆固醇胆固醇100mg/dl*已有缺血性血管疾病者给予已有缺血性血管疾病者给予ACEI和和受体拮抗剂受体拮抗剂*伴有冠状动脉疾病、血管疾病或糖尿病者给予抗伴有冠状动脉疾病、血管疾病或糖尿病者给

5、予抗血小板制剂血小板制剂传统危险因素的干预传统危险因素的干预*合理应用合理应用ACEI或或ARB治疗蛋白尿治疗蛋白尿*减轻细胞外液容量负荷过度，制定合适干体重减轻细胞外液容量负荷过度，制定合适干体重*用促红素和铁剂治疗贫血，使血红蛋白用促红素和铁剂治疗贫血，使血红蛋白11g/dl12g/dl*防治炎症（阿司匹林和他汀类可能有超过其原有药理防治炎症（阿司匹林和他汀类可能有超过其原有药理作用的抗炎作用）和低白蛋白血症作用的抗炎作用）和低白蛋白血症*治疗二价离子代谢紊乱，使血清钙、磷及治疗二价离子代谢紊乱，使血清钙、磷及iPTH维持在维持在目标值（司维拉姆、钙模拟剂）目标值（司维拉姆、钙模拟剂）非传

6、统危险因素的干预非传统危险因素的干预干预贫血对干预贫血对CVD的影响：的影响：CREATE研究研究600例（来自例（来自20个国家）第个国家）第4期期CKD患者患者随机分组随机分组完全纠正贫血完全纠正贫血（Hb13.015.0g/dl）部分纠正贫血部分纠正贫血（Hb10.511.5g/dl）第一组第一组第二组第二组Dreke TB,et al.N Engl J Med.2006,355:2071CREATE研究：终点研究：终点 主要终点主要终点*心绞痛心绞痛*急性心力衰竭急性心力衰竭*致死致死/非致死心肌梗塞非致死心肌梗塞*心律失常（心律失常（24h）*猝死猝死*致死致死/非致死脑卒中非致死脑

7、卒中*一过性脑缺血一过性脑缺血*外周血管病（截肢、坏死）外周血管病（截肢、坏死）Dreke TB,et al.N Engl J Med.2006,355:2071次要终点次要终点*LVMI*所有原因死亡和所有原因死亡和CV死亡死亡*慢性心衰慢性心衰*LV功能功能CREATE研究：主要终点研究：主要终点第一组（第一组（n301）第二组（第二组（n302）心律失常心律失常1212急性心衰急性心衰712心肌梗塞心肌梗塞87心绞痛心绞痛74脑脑血管意外血管意外65一过性脑一过性脑缺血缺血51外周血管病外周血管病84猝死猝死40总计总计5847Dreke TB,et al.N Engl J Med.20

8、06,355:2071CREATE研究：次要终点研究：次要终点Hazard ratio95CIPCV死亡死亡0.740.331.700.48所有原因死亡所有原因死亡0.680.381.150.14CHF恶化恶化1.050.571.930.86CV干预干预0.800.431.150.50第一次住院第一次住院0.820.551.230.34Dreke TB,et al.N Engl J Med.2006,355:2071CREATE 研究结论研究结论*对第对第4期期CKD患者而言，完全或部分纠正贫患者而言，完全或部分纠正贫血对心血管事件发生率无明显差别血对心血管事件发生率无明显差别*部分或完全纠正

9、贫血明显降低部分或完全纠正贫血明显降低LVH的发生率的发生率Dreke TB,et al.N Engl J Med.2006,355:2071长效促红素长效促红素对糖尿病对糖尿病CKD患者患者CVD的作用（的作用（Treat study）*4038例糖尿病、例糖尿病、CKD和贫血、非透析患者和贫血、非透析患者*随机分为长效促红素随机分为长效促红素治疗组、治疗组、Hb靶目标值靶目标值13g/dl（n=2012）；安慰剂组（）；安慰剂组（Hb9.0g/dl注射注射长效促红素长效促红素，n=2026）*主要联合终点：死亡、主要联合终点：死亡、CV事件（事件（MI、充血性心、充血性心衰、卒中或因心肌缺

10、血住院）、衰、卒中或因心肌缺血住院）、ESRD Pfeffer MA,et al.N Engl J Med,2009,361,2019长效促红素长效促红素和安慰剂组的和安慰剂组的Hb水平水平 Pfeffer MA,et al.N Engl J Med,2009,361,2019长效促红素长效促红素和安慰剂组的和安慰剂组的Hb水平水平 Pfeffer MA,et al.N Engl J Med,2009,361,2019长效促红素长效促红素和安慰剂组的脑卒中和安慰剂组的脑卒中 Pfeffer MA,et al.N Engl J Med,2009,361,2019结结 论论 糖尿病、糖尿病、CKD

11、、中度贫血的透析前病、中度贫血的透析前病人使用长效促红素人使用长效促红素未能降低两个主要终点未能降低两个主要终点（死亡或（死亡或CV事件；死亡或肾脏事件）的风事件；死亡或肾脏事件）的风险，反而增加卒中的危险。这种危险超出险，反而增加卒中的危险。这种危险超出了治疗的益处了治疗的益处 Pfeffer MA,et al.N Engl J Med,2009,361,2019透析病人透析病人CVD干预的新靶点干预的新靶点限盐和拮抗心脏张力激素限盐和拮抗心脏张力激素*摄盐量过多增加高血压的发生率和严重程度摄盐量过多增加高血压的发生率和严重程度*盐通过非血压依赖的机制导致靶器官损伤盐通过非血压依赖的机制导致

12、靶器官损伤*高盐摄入导致心脏张力激素高盐摄入导致心脏张力激素哇巴因、海蟾蜍毒素哇巴因、海蟾蜍毒素（Na+K+ATP酶抑制剂）水平增高，后者是尿毒症酶抑制剂）水平增高，后者是尿毒症心肌病的致病因子心肌病的致病因子Schoner W,et al.NDT 2008;23:2723Fedorova LV,et al.AJPRP 2009;296:F922不同国家人群摄盐量有所不同不同国家人群摄盐量有所不同根据尿钠排泄量统计钠摄入量根据尿钠排泄量统计钠摄入量 英国英国 170mmol/d（约（约 9.9g NaCl/d）芬兰芬兰 男男 205mmol/d，女，女 154mmol/d 荷兰荷兰 10岁以内

13、儿童岁以内儿童 65101mmol/d 中国中国 北方人群：北方人群：200mmol/d（约（约 12g NaCl/d）广州：广州：150mmol/d（约（约 9g NaCl/d）湖南：湖南：200mmol/d（约（约 12g NaCl/d）限制盐摄入的标准限制盐摄入的标准*高血压患者推荐盐摄入量为高血压患者推荐盐摄入量为6g氯化钠氯化钠/天（约为天（约为100mmol钠）钠）2007 ESH/ESC高血压指南高血压指南 2006 AHA：预防和治疗高血压的饮食管理：预防和治疗高血压的饮食管理 2002 美国高血压教育计划美国高血压教育计划*盐敏感人群盐敏感人群(CKD、肥胖、代谢综合征等、肥

14、胖、代谢综合征等)在在RASI基础上限钠至基础上限钠至5085mmol/d进一步减少蛋白尿进一步减少蛋白尿30%盐对盐对ESRD和透析病人的作用和透析病人的作用*法国法国de Rein Artificiel in Tassin中心的经验：限盐和长时间中心的经验：限盐和长时间透析（透析（24h/w），使高血压发生率减少至），使高血压发生率减少至2%（未用降压药），（未用降压药），20年存活率年存活率43%（n=445）*土耳其一家中心用土耳其一家中心用HD+HF（3/周，周，45h/次）严格控制容量次）严格控制容量（平均（平均Kt/V 1.3），同时限制盐摄入（），同时限制盐摄入（70mmol/

15、d）。）。218例例中仅中仅9例需用降压药，死亡率例需用降压药，死亡率2/1000病人年病人年Ozkahya M,et al.NDT 2006;21:3506Charra B,et al.Kidney Int 1992;41:1286 限盐和充分透析减少高血压，提高生存率限盐和充分透析减少高血压，提高生存率干预内源性强心苷为治疗高血压开辟了新途径干预内源性强心苷为治疗高血压开辟了新途径*哇巴因类似物哇巴因类似物rostafuroxin有效降低盐敏感高有效降低盐敏感高血压大鼠的血压，在人类高血压的前期研究中血压大鼠的血压，在人类高血压的前期研究中获得同样效果获得同样效果*海蟾蜍毒素拮抗剂海蟾蜍毒

16、素拮抗剂resibufagenin证实能有效降证实能有效降低实验动物的高血压低实验动物的高血压Vu H,et al.Exp Biol Med 2006;231:215醛固酮拮抗剂的作用醛固酮拮抗剂的作用*高盐摄入增加醛固酮升高血压的作用，在盐正高盐摄入增加醛固酮升高血压的作用，在盐正平衡状态下，醛固酮增加心肌纤维化平衡状态下，醛固酮增加心肌纤维化*醛固酮增加人内皮细胞的僵硬度醛固酮增加人内皮细胞的僵硬度*安体舒通有效降低无尿透析病人的血压而不明安体舒通有效降低无尿透析病人的血压而不明显增加高钾血症显增加高钾血症Gross E,et al.AJKD 2005;46:94Saudan P,et al.NDT 2003;18:2359Hussain S,et al.NDT 2003;18:2364CKD 交感活性过度增加交感活性过度增加*CKD自主神经过度活化，儿茶酚胺生成增加自主神经过度活化，儿茶酚胺生成增加*吞噬细胞产生儿茶酚胺，后者放大炎症反应吞噬细胞产生儿茶酚胺，后者放大炎症反应*CKD时交感活化和肾脏儿茶酚胺增加可能参与时交感活化和肾脏儿茶酚胺增加可能参与微炎症反应微炎症反应Fli