儿童喘息性疾病的鉴别诊断与常规处理.ppt

1、儿童喘息性疾病的儿童喘息性疾病的鉴别诊断与常规处理鉴别诊断与常规处理 背景背景(1)1.儿童的喘息是很常见的问题 1/3的儿童喘息至少第一次发作是在出生的第一年内 J.Pediatr 1971,78:397406 以后仍然有喘息的发病率为30-60%Am.J.Respir.Crit.CareMed.1995,151:144 背景背景(2)2.喘息的儿童求诊是为了两方面的原因:寻求潜在的病因 为生长发育制定合理的治疗计划Table I 儿童喘息的病因儿童喘息的病因常见 不常见 罕见哮喘 吸入综合征 压迫综合征 毛细支气管炎 异物 宿主防御缺陷 囊性纤维化 结构缺陷From Allergy and

2、 Asthma Proc 1997,18:149-152Table II 喘息儿童的临床评价喘息儿童的临床评价I.病史病史 出生史(新生儿期的机械通气)相关的感染史 相关的喂养/呕吐情况 药物/体位改变的反应 特殊的喘息诱因(过敏原,刺激物)其他的过敏体质症状 过敏的家族史 II.体格检查体格检查 单音还是多音的喘息 持续还是间断 吸凹(肋间的,肋骨下的,胸骨上的)伴有喘鸣 过敏体质的体征 青紫 生长发育停滞 心脏杂音或心脏扩大 From Allergy Proc.1994,15:1-5Table III 实验室评估实验室评估常规的病原菌血清学检查IgE 水平食管X线(照)片,GI支气管镜,胸

3、部CT 或MRI心脏超声免疫功能的测定汗氯化物定量测定在病史和体格检查的基础上进行个体化的选择实验室检查.吸气性喘鸣是否呼气性喘鸣1)血管环2)气管软化3)喉和/或气管的异常呕吐1)胃食管反流2)气管食管瘘1)囊性纤维化2)哮喘3)BPD4)心血管和/或支气管的异常伴有反复感染1)免疫缺陷2)纤毛不动 综合征From Annals of Allergy.1987,59:334-335&373-375为什么会有那么多的儿童喘息?1.婴幼儿气道相对狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富2.软骨柔软，缺乏弹力组织的支撑作用肺的弹性回缩力相对不足3.肺泡间(Kohn氏孔)和支气管肺泡间的(Lambert管)联接相对

4、缺乏4.上皮的粘液腺的比例增多5.病毒刺激机体发生型变态反应，在IgE参与支气管壁肥大细胞脱颗粒释放具有活性的炎性介质，引起支气管平滑肌痉挛，导致呼吸道狭窄，气流受阻 6.感染后细小的毛细支气管充血、水肿，粘液分泌较多，加上坏死的粘膜上皮细胞脱落而堵塞官腔，导致明显的肺气肿和肺不张 常见喘息原因气管狭窄气管狭窄气道分泌物阻塞气道分泌物阻塞气道粘膜充血水肿气道粘膜充血水肿气道平滑肌痉挛气道平滑肌痉挛先天气道畸形先天气道畸形气管支气管软化气管支气管软化异常物质机械阻塞异常物质机械阻塞气管外因素：气管外因素：气管食管瘘，气管食管瘘，胃食管返流，胃食管返流，喉软化，声带麻痹喉软化，声带麻痹婴幼儿喘息和

5、哮喘婴幼儿喘息和哮喘的特点为婴幼儿喘息和哮喘的特点为：l l 患病率增长最快患病率增长最快l l喘息发生率最高喘息发生率最高 National Asthma Campaign.National Asthma Campaign.Asthma J Asthma J 20012001l l就医率最高就医率最高-5-5岁以下受累有岁以下受累有13001300万万l l住院率住院率-比其他儿童高比其他儿童高3 3倍倍l l因喘息需门诊因喘息需门诊300300万人次万人次/年年l l因喘息需急诊因喘息需急诊 5757万人次万人次/年年l l因喘息需处方因喘息需处方870870万张万张/年年18018016

6、016014014012012010010080806060404020200 07676808084848888929296960000年年Weekly new cases of asthma in the UKWeekly new cases of asthma in the UK(per 100,000 of age group)(per 100,000 of age group)00 4 4 岁岁514 514 岁岁 15 15 岁岁Gentile et al 57 Gentile et al 57 thth AAAAI meetingAAAAI meeting 2001 2001从从

7、 无无 喘喘 息息6 6岁前从无喘息岁前从无喘息早早 期期 喘喘 息息3 3岁前喘息性岁前喘息性LRILRI，6 6岁时无喘息岁时无喘息(60%)(60%)晚晚 期期 喘喘 息息3 3岁前无喘息岁前无喘息，6 6岁时出现喘息岁时出现喘息持持 续续 喘喘 息息3 3岁前喘息性岁前喘息性LRILRI，6 6岁时仍喘息岁时仍喘息(40%)(40%)MartiaezMartiaez FD.Asthma begins in childhood 1997 FD.Asthma begins in childhood 1997婴幼儿喘息分类早期喘息即暂时性喘息早期喘息即暂时性喘息婴幼儿喘息肺功能变化Marti

8、aezMartiaez FD.Asthma begins in childhood 1997 FD.Asthma begins in childhood 19971,4001,4001,3001,3001,2001,2001,1001,1001,0001,000900900800800MaxFRCMaxFRC ml/s ml/s*6 6岁时岁时*p0.05p0.0516160 014140 012120 010100 080806060404020200 0从无喘息从无喘息早期喘息早期喘息晚期喘息晚期喘息持续喘息持续喘息MaxFRCMaxFRC ml/s ml/s*p0.05p0.05婴儿期婴

9、儿期从无喘息从无喘息早期喘息早期喘息晚期喘息晚期喘息持续喘息持续喘息婴幼儿持续喘息的高危因素Martinez FD.Allergy 1999Martinez FD.Allergy 19991.1.曾因毛支炎曾因毛支炎/严重喘息住院严重喘息住院2.2.6 6月龄前至少月龄前至少3 3次喘息性发作次喘息性发作3.3.父母哮喘父母哮喘4.4.异位性皮炎异位性皮炎主要中主要中1 1，2 2之一其他任一主要因素或二个次要因之一其他任一主要因素或二个次要因素素1.1.非感冒所致流涕非感冒所致流涕2.2.非感冒所致喘息非感冒所致喘息3.3.嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞 5%5%4.4.男性男性主要因素主要因素次要因

10、素次要因素婴幼儿喘息的其他高危因素qq母母吸烟吸烟无过敏史吸烟母亲婴儿哮喘无过敏史吸烟母亲婴儿哮喘不吸烟母亲婴儿哮喘不吸烟母亲婴儿哮喘qq父母过敏父母过敏+母吸烟，婴儿哮喘母吸烟，婴儿哮喘 4 4倍倍qq极低出生体重儿极低出生体重儿1,501g1,501g者者qq早产儿肺部疾病，如早产儿肺部疾病，如BPDBPD1 12 2婴幼儿喘息机制qq 胎儿期不依赖胎儿期不依赖Th1Th1防感染防感染婴幼儿喘息机制婴幼儿喘息机制-出生时免疫系统未成熟出生时免疫系统未成熟qq新生儿和婴儿气道树状突细胞调节机制未成熟新生儿和婴儿气道树状突细胞调节机制未成熟Holt et al:Holt et al:Aller

11、qyAllerqy 1999 1999肠道菌群肠道菌群巨噬细胞巨噬细胞NK NK 细胞细胞CD8+T CD8+T 细胞细胞IL-12IL-12IFNaIFNaIFNgIFNg区域淋巴结区域淋巴结气道粘膜气道粘膜+-Th1Th1Th2Th2-DCDCDCDCDCDCTh0Th0 DCDC募集募集呼吸道感染呼吸道感染呈递呈递到区域淋巴结到区域淋巴结IL-12IL-12IFNgIFNg婴幼儿喘息机制婴幼儿喘息机制-出生时免疫系统未成熟出生时免疫系统未成熟qq脐血细胞的脐血细胞的 Th1-Th1-样反应和样反应和Th2-Th2-样样 反应反应 均低下均低下 qq所有的单核细胞反应低下，所有的单核细胞反

12、应低下，但但 IL-10 IL-10 除外除外(调节性调节性T T细细胞含量丰富胞含量丰富)qq在生后头一年，在生后头一年，IFN-IFN-反应缓慢增加，反应缓慢增加，但早期有过敏但早期有过敏症发生症发生 倾向婴儿反应延迟倾向婴儿反应延迟MartMart nez,nez,et al AAAAI 2005et al AAAAI 2005年龄年龄 (月月)IFN-IFN-(Th1)Th1)0 024-24-3636过敏婴儿过敏婴儿非过敏婴儿非过敏婴儿婴幼儿喘息机制-出生时免疫系统未成熟Martnez,et al AAAAI 2005IgEDCDC气道气道DCDC 淋巴结淋巴结B BTh-2Th-2

13、Th-1Th-1IL4IL4IL-13IL-13-+()()IFNIFNg g呈递呈递吸入过敏原吸入过敏原过敏原过敏原“X”X”IgGIgG （低水平）（低水平）()()qq早期暴露于过敏原促使初始淋巴细胞向早期暴露于过敏原促使初始淋巴细胞向Th2Th2分化分化IL-10IL-10T TR R-1-1ChoCho.SH.Medical progress 2000.SH.Medical progress 2000病毒感病毒感染染上皮细胞上皮细胞或巨噬细或巨噬细胞胞CD4CD4+/8/8+T T细细胞胞Th2/Tc2Th2/Tc2细细胞胞天然杀伤细胞天然杀伤细胞CD8+/4+CD8+/4+细胞毒性

14、细胞毒性T T淋巴细胞淋巴细胞正常人正常人特异体质：特异体质：IL-4IL-4、IL-10IL-10过多过多IFN-IFN-a a、IL-12IL-12不足不足IL-4IL-4：IgEIgE生成生成IL-3IL-3：肥大细胞肥大细胞分化分化IL-5IL-5：嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞活化和分化活化和分化Th1/Tc1Th1/Tc1细细胞胞杀灭病毒杀灭病毒变态反应变态反应性炎症性炎症IL-2IL-2：lgG,lgMlgG,lgMIFN-IFN-IFN-IFN-a aIFN-IFN-IL-2IL-2婴幼儿喘息与病毒密切相关Rakes et al:Am J Rakes et al:Am J ResRes

15、1999 1999鼻病毒鼻病毒 （RT-PCRRT-PCR测定）测定）RSVRSV(抗原检测或培抗原检测或培养）养）鼻病毒鼻病毒 （培养）（培养）其他病毒其他病毒1001009090808070706060505040403030202010100 0喘息组喘息组对照组对照组喘息组喘息组 对照组对照组(n=22)(n=22)(n=17)(n=17)(n=48)(n=48)(n=42)(n=42)2 2 岁岁 2 2 16 16 岁岁阳性阳性 RSV-毛细支气管炎是婴幼儿期急性喘息的最常见原因0.7%0.7%6.5%6.5%6.8%6.8%7.8%7.8%78.2%78.2%RSVRSVAden

16、ovirusAdenovirusParainfluenzaParainfluenzaInfluenza AInfluenza AInfluenza BInfluenza BCarballalCarballal G et al.G et al.J Med J Med VirolVirol 2001;64:167-1742001;64:167-1742424RSV-毛细支气管炎 呼吸道合胞病毒（呼吸道合胞病毒（RSVRSV）感染是婴幼儿期）感染是婴幼儿期 下呼吸道感染的最主要病原体下呼吸道感染的最主要病原体 RSVRSV感染的病理学改变主要在小气道，感染的病理学改变主要在小气道，气道上皮组织有淋巴细胞及巨噬细胞浸润气道上皮组织有淋巴细胞及巨噬细胞浸润,可激发支气管高反应，时间长达数月可激发支气管高反应，时间长达数月 数年数年 细支气管炎呈反复发作性，伴喘息或哮喘细支气管炎呈反复发作性，伴喘息或哮喘ReijonenReijonen T et al Arch T et al Arch PediaPedia AdolescAdolesc Med 1996 Med 1996KajosaariKaj