国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读.ppt

1、 20162016国际脓毒症和脓毒性休国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读克管理指南解读2017-07-202017-07-20摘 要目的：目的：对“2012版脓毒症和感染性休克指南”进行更新结果：结果：专家组提出了93条关于脓毒症和感染性休克早期管理及复苏的推荐意见。强烈推荐32条，推荐级别较弱39条，最佳实践陈述18条。有四个问题没有提供推荐意见。强推荐用“推荐”表达，弱推荐用“建议”表达，最佳实践陈述(BPS)旨在为临床医生诊治成人脓毒症和感染性休克提供指导旨在为临床医生诊治成人脓毒症和感染性休克提供指导，在患者存在个体化临床差异时，指南推荐意见不能取代在患者存在个体化临床差异时，指南推荐

2、意见不能取代临床医生的决策能力。临床医生的决策能力。脓毒症脓毒症 （Sepsis）SIRS（全身炎症反应综合症）(systemic inflammatory response syndrome)体温38or36心率90次/分呼吸20次/分或PCO24.25Kpa白细胞计数12109/L或者4109/L 或者不成熟的中性粒细胞数10%具有以上二具有以上二项项以上即可以上即可诊诊断断为为SIRSSIRS脓毒症脓毒症(sepsis)(sepsis)为感染引起的全身炎症反应综合症为感染引起的全身炎症反应综合症(SIRS)(SIRS)1991年ACCP与SCCM率先定义ACCP,美国胸内科医生学会；SC

3、CM，危重病医学会Bone RC et al.Crit Care Med.1992;20(6):864-874Sepsis1.0Sepsis2.02001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共识共识Sepsis 2.0：Sepsis 1.0基础上+2条诊断标准（包括一般指标、炎症反应参数、血流动力学参数、器官功能障碍指标、组织灌注参数）严重脓毒症严重脓毒症:指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。脓毒性休克脓毒性休克:指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压。LevLevy MM,et al;Intensive Care Med.2003;29(4):5

4、30-538y MM,et al;Intensive Care Med.2003;29(4):530-538.SIRS脓毒症严重脓毒症脓毒症休克体温体温 3838或或 369090次次/min/min呼吸频率呼吸频率 2020次次/min/min或或Paco232mm Hg(43kPa)Paco212000/mm312000/mm3或或4000/mm310%10%早期发育细胞早期发育细胞因感染致因感染致 SIRSSIRS脓毒脓毒症并发器官功能障碍称为严重脓毒症症并发器官功能障碍称为严重脓毒症尽管补液充足，仍持续低血压尽管补液充足，仍持续低血压Sepsis1.0-2.01991-20011991

5、-2001年的共识年的共识出现两种或两种以出现两种或两种以上症状上症状：挑战发病率死亡率Walkey et al.Crit Care Med.2013 ;41(6):14501457Sepsis-3（新定义新定义）感染引起宿主反应失调导致的引起宿主反应失调导致的危及生命的的器官功能障碍。感染性休克是指脓毒症伴循环及细胞是指脓毒症伴循环及细胞/代谢功能障碍代谢功能障碍。不具有特异性和预见性，不能反映患者深层次的功能下降血源性感染真菌寄生虫病毒脓毒症其他SIRS摒弃的原因菌血症其他创伤烧伤SIRS胰腺炎SIRS、感染、器官衰竭三者关系SIRSIRS、感染以及器官衰竭三者与、感染以及器官衰竭三者与s

6、epssepsis is的关系的关系(a(a理想型，理想型，b b现实型现实型)Drewry et al.Nat Rev Nephrol.2015 June;11(6):326328Drewry et al.Nat Rev Nephrol.2015 June;11(6):326328Sepsis新定义Sepsis=感染感染+SOFA急性改变急性改变2分分对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0SOFA评分对重要器官功能进行评分，而不仅仅得到一个总体的得分Vincent JL et al;Crit Care Med.1998;26(11):1793-1800.序贯器官衰竭评分

7、(SOFA)Respiration呼吸系统Coagulation凝血系统Liver肝脏Central nervous system中枢神经系统Cardiovascular循环系统Renal肾脏Sepsis新定义Sepsis 2016Sepsis 2016感染+SOFA2分；相当于既往严重脓毒血症；严重脓毒血症（严重脓毒血症（severe sepsissevere sepsis）新定义已被sepsis代替脓毒性休克（脓毒性休克（Septic shockSeptic shock）补液无法纠正的低血压及Lac2mmol/LSepsis新定义qSOFAqSOFA（quik SOFA）qSOFAqSOF

8、A诊断标准：诊断标准：呼吸频率22次/min;意识改变;收缩压100mmHgqSOFA最容易体现感染患者不良预后最容易体现感染患者不良预后(ICU(ICU三天三天/病死病死)的三个指标的三个指标 Box4.qSOFA(Quick SOFA)Criteria Respiratory rate22/min Altered mentation Systolic blood pressure100mm HgShankar-HariM,et al.JAMA.2016;315(8):801-810Sepsis新定义诊断流程图诊断流程图Sepsis新定义Sepsis定义1991年年Sepsis 1.0Sep

9、sis 1.0=SIRS(2=SIRS(2项项)+感染感染20012001年年器官功能障器官功能障碍的指标碍的指标2016年年感染引起的感染引起的宿主反应失宿主反应失调的危及生调的危及生命的器官功命的器官功能障碍能障碍严重脓毒血症严重脓毒血症脓毒性休克脓毒性休克Sepsis 2.0Sepsis 2.0Sepsis 3.0Sepsis 3.0治疗循证医学的不断更新 今年这么治疗是对的，明年也许是错的 血管活性药物种类的改变；血糖控制目标；液体复苏的选择；激素使用剂量 .有时，让我们无所适从有时，让我们无所适从治疗-液体复苏对于休克，补液是关键补哪种液体？补多少？A.早期复苏1.1.1.1.脓毒症

10、是医疗急症，推荐立即进行治疗与复苏。脓毒症是医疗急症，推荐立即进行治疗与复苏。脓毒症是医疗急症，推荐立即进行治疗与复苏。脓毒症是医疗急症，推荐立即进行治疗与复苏。2.2.推荐推荐推荐推荐第一个第一个第一个第一个3 3 3 3小时内至少给予小时内至少给予小时内至少给予小时内至少给予30ml/kg30ml/kg30ml/kg30ml/kg晶体液静脉输注晶体液静脉输注晶体液静脉输注晶体液静脉输注 （强（强（强（强推荐）。推荐）。推荐）。推荐）。3.3.3.3.推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动力学状态以推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动力学状态以推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动力

11、学状态以推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动力学状态以指导后续的液体复苏（指导后续的液体复苏（指导后续的液体复苏（指导后续的液体复苏（BPSBPSBPSBPS）包括生理学指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、包括生理学指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他可用的指标）以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的监测尿量和其他可用的指标）以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的监测指标。指标。4.4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步血流动力如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步血流动力如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步血流动力如果临床检查无法得出明

12、确的诊断，推荐进一步血流动力学评估（例如心功能评估）以确定休克的类型学评估（例如心功能评估）以确定休克的类型学评估（例如心功能评估）以确定休克的类型学评估（例如心功能评估）以确定休克的类型(BPS)(BPS)(BPS)(BPS)。A.早期复苏5.建议使用可用的动态指标来预测液体反应性比使用静态建议使用可用的动态指标来预测液体反应性比使用静态建议使用可用的动态指标来预测液体反应性比使用静态建议使用可用的动态指标来预测液体反应性比使用静态指标好（弱推荐，低证据质量）。指标好（弱推荐，低证据质量）。指标好（弱推荐，低证据质量）。指标好（弱推荐，低证据质量）。单独使用单独使用CVPCVP指导液体复苏不

13、再是合适的指导液体复苏不再是合适的；动态指标；动态指标包括被动抬腿试包括被动抬腿试验验、补液试验进行每搏量测量，或者机械通气导致的胸内压的变化引起补液试验进行每搏量测量，或者机械通气导致的胸内压的变化引起收缩压、脉压或每博量的变化收缩压、脉压或每博量的变化。6.6.6.6.对需要血管活性药对需要血管活性药对需要血管活性药对需要血管活性药的的的的感休患者，推荐感休患者，推荐感休患者，推荐感休患者，推荐平均动脉压初始目平均动脉压初始目平均动脉压初始目平均动脉压初始目标为标为标为标为65mmHg65mmHg65mmHg65mmHg（强推荐）。（强推荐）。（强推荐）。（强推荐）。更高的目标更高的目标M

14、APMAP可可提高提高心脏指数，但是不改变肾脏功能，动脉血乳酸心脏指数，但是不改变肾脏功能，动脉血乳酸水平或者氧耗水平或者氧耗，起始起始MAPMAP目标值目标值65mmHg65mmHg比更高的比更高的MAPMAP目标值更有益目标值更有益7.7.乳酸水平升高作为组织低灌注的指标，建议通过使乳酸乳酸水平升高作为组织低灌注的指标，建议通过使乳酸乳酸水平升高作为组织低灌注的指标，建议通过使乳酸乳酸水平升高作为组织低灌注的指标，建议通过使乳酸正常化来指导复苏（弱推荐）。正常化来指导复苏（弱推荐）。正常化来指导复苏（弱推荐）。正常化来指导复苏（弱推荐）。有中等证据证实使用早期乳酸清除率能减少病死率。有中等

15、证据证实使用早期乳酸清除率能减少病死率。不再提及在前几版指南中占据显要地位的早期目标指向性治疗（EGDT）A.早期复苏液体复苏-注意SSC指南推荐：低血压或乳酸4mmol/L给予30ml/kg的晶体液进行目标复苏 然而，临床实际情况液体超负荷常见 液体复苏2014年年9月发表月发表 405例例脓毒症、脓毒性休克脓毒症、脓毒性休克患者患者EDGT液体超负荷的回顾性队列研究液体超负荷的回顾性队列研究B.早期脓毒症筛查与诊疗优化推荐采取优化脓毒症诊疗措施，包括高危患者的早推荐采取优化脓毒症诊疗措施，包括高危患者的早推荐采取优化脓毒症诊疗措施，包括高危患者的早推荐采取优化脓毒症诊疗措施，包括高危患者的

16、早期筛查（期筛查（期筛查（期筛查（BPSBPSBPSBPS）诊疗优化需要方案、执行力、目标、数据收集、持续反馈诊疗优化需要方案、执行力、目标、数据收集、持续反馈及改进，以及各学科的协同（包括医护、药师、呼吸治疗及改进，以及各学科的协同（包括医护、药师、呼吸治疗师、管理者等）师、管理者等）集束化方案的实施是优化管理的基石。集束化方案的实施是优化管理的基石。C.诊断推荐对疑似脓毒症或感染性休克患者在抗生素用药推荐对疑似脓毒症或感染性休克患者在抗生素用药推荐对疑似脓毒症或感染性休克患者在抗生素用药推荐对疑似脓毒症或感染性休克患者在抗生素用药前恰当地前恰当地前恰当地前恰当地留取病原学培养留取病原学培养留取病原学培养留取病原学培养，且不能延误抗生素，且不能延误抗生素，且不能延误抗生素，且不能延误抗生素治疗（治疗（治疗（治疗（BPSBPSBPSBPS）所有可疑感染源均要留取培养，包括血培养、尿培养、脑脊液、伤所有可疑感染源均要留取培养，包括血培养、尿培养、脑脊液、伤口渗液、呼吸道分泌物等口渗液、呼吸道分泌物等 研究显示研究显示连续留取血培养连续留取血培养以及体温峰值时留取血培养并以及体温峰值时留取