围术期肺功能的评估.ppt

1、围术期肺功能评估围术期肺功能评估及其临床意义及其临床意义南昌大学一附院南昌大学一附院马龙先马龙先 一、肺功能的发展历史Borelli(1679)首先进行肺容积测量Donder（1849）首先论证促发呼气的容积为3.34.9Stroll（1919）首先提出用力肺活量（FVC）这一检查方法Hermannsen（1933）首先直接测量最大通气量Tiffaneace（1947）介绍第一秒用力呼出量的概念Leualler（1955）最大呼气中期流速一、肺功能的发展历史我国肺功能的研究与开展也有50多年的历史。1956年吴绍青等发表了通气功能测定方法及我国人通气功能的常数。汪士等1957年介绍并使用单腔支

2、气管导管分测肺功能测定方法。二、呼吸功能监测意义(1)有提示异常呼吸机制的情况,指示术中要控制呼吸,也可能术后短期内要控制呼吸;(2)有可能致肺氧气交换异常的情况,如肺实质性病变或气道疾病、肥胖、脊柱后侧突、高龄和先心病等;(3)有急性或潜在的上呼吸道梗阻;(4)有潜在或诱发术中支气管痉挛的情况,如哮喘或气管炎;(5)有异常的气体或液体空腔,如含气囊肿、气胸、肺脓疡或脓胸;(6)有可能损伤胸膜的外科手术,如胸廓切开术、胸骨切开术、肾切除术、纵膈或颈部、肋骨等部位的手术。三、呼吸功能监测内容 基本肺容量(静态肺容量)(1)潮气容量(VT)：这是指平静呼吸时，每次吸入或呼出的气量。正常参考值：50

3、0ML(成人)(2)补吸气量(IRV)：指平静吸气后再用力吸入的最大气量。正常参考值：M(男)：2.16L左右F(女)：1.5L左右(3)补呼气量(ERV)：指平静呼气后再用力呼出的最大气量。正常参考值：M(男)：0.9L左右F(女)：0.56L左右 基本肺容量(静态肺容量)(4)残气量(RV)：为补呼气后，肺内不能呼出的残留气量。正常参考值：M(男)：1.380+0.631LF(女)：1.301+0.466L(5)深吸气量(IC)：指平静呼气后能吸入的最大气量(潮气量+补吸气量)。(6)肺活量(VC)：最大吸气后能呼出的最大(全部)气量。(潮气量+补吸气量+补呼气量)正常参考值：M(男)：3

4、.5L左右F(女)：2.4L左右(7)功能残气量(FRC)：指平静呼气后肺内所含气量(补呼气量+残气量)。正常参考值：M(男)：2.77+0.8LF(女)：1.86+0.5L （8）肺总量（TLC）：为深吸气后肺内所含的全部气，即余气量、补呼气量、潮气量、补吸气量之和。正常参考值：M(男)：5.02L左右F(女)：3.46L左右（二）肺的通气功能（动态肺容量）单位时间内进出肺的气体量。反映肺的通气机能。2、肺通气量（1）每分钟通气量：*等于潮气量x呼吸频率 *10升为通气过度2、肺通气量（2）最大自主通气量：以最快的速度及最大的幅度进行呼吸时的分钟通气量。通气机能的贮备能力。胸外手术预后的指标

5、之一，若 浅速呼吸_ 不足缺O2和CO2潴留，过度呼吸性碱中度2、肺通气量（4）用力肺活量（FVC）：深吸气后以最大的力量所呼出的气量。FEV1.0:一秒用力呼气量FEV1.0%=FEV1.0/FVC100%FEV1.0%的意义：考核通气功能损害的程度，以及鉴别阻塞性与限制性通气功能障碍。FEV1.0%正常=80%，FEV1.0%70%提示气道阻塞。2、肺通气量（5）最大呼气流量容积曲线：呼出的流量为纵轴，与相应的呼出容积为横轴。图形可反映出正常、阻塞性和限制性通气功能障碍。最大呼气或吸气流量容积曲线对测定上呼吸道阻塞有重要诊断价值。2、肺通气量（5）最大呼气流量容积曲线：2、肺通气量（5）最

6、大呼气流量容积曲线：2、肺通气量上呼吸道不同阻塞情况下的最大吸气和呼气流量容积曲线图可变胸外阻塞气道压力与流量-容积环可变胸内阻塞气道压力与流量-容积环固定上气道阻塞气道压力与流量-容积环吸气性呼吸困难外周气道阻塞与等压点上移呼气时等压点理论示意图（三）小气道功能检查 小气道是指在吸气状态下，内径小于2mm的细支气管。1三秒钟用力呼气容积（FEV3O）和三秒率（FEV3.0FVC、FEV3.0）；最大呼气中段流量（MMEF、MMF）；最大呼气中段时间（MET）；用力呼气流量7585（FEF75%85%）。2闭合容积（CV）、闭合总量（CC）采用一口气氮测定法，受试者先缓慢呼气至残气位，然后缓慢

7、吸纯氮至肺总量位，再缓慢呼气至残气位，测定呼出气体氮浓度的改变，由肺量仪自动绘出曲线（称闭合容积曲线）2、肺通气量上呼吸道不同阻塞情况下的最大吸气和呼气流量容积曲线图正常肺容量正常肺容量正常肺容量限制性通气障碍限制性通气障碍肺肺顺应性降低顺应性降低限制性通气障碍肺容量变化阻塞性通气障碍阻塞性通气障碍气道气道阻力增加阻力增加阻塞性通气障碍肺容量变化（1）闭合容积（CV）：指从肺总量位一次呼气过程中，肺底部位小气道开始闭合时，所能继续呼出的气量（L）。通常以 CVVC来表示。（2）闭合总量（CC）：是指肺底部位小气道开始闭合时的总肺容量，即闭会容积（CV）与残气容积（RV）之和。常以 CC TI。

8、C表示。（3）相斜率：从曲线相与水平线的斜度计算得出；即肺泡平段每升呼出气体，所增多的平均氮浓度。通常以 ANZL表示。一氧化碳弥散一氧化碳弥散DLCO 计算肺切除术后的预计值，计算方法同计算肺切除术后的预计值，计算方法同 ppoFEV1%ppoDLCO 160 g/L,Hct 50%,提示COPD合并慢性缺氧;屏气2 L 安全 1-2L 有一定风险 50%预计值FEV1 50%预计值RV/TLC50%预计值DLco 50%预计值缺点：没有考虑手术部位、手术范围安全手术的术前肺功能要求安全手术的术前肺功能要求预预测测开开胸胸术术后后并并发发症症最最有有意意义义的的单单项项指指标标是是术术后后预

9、预计计FEV1%(PPO-FEV1%)其其计算公式如下：计算公式如下：PPO-FEVPPO-FEV1 1%=术前术前FEV1FEV1%(1-(1-切除的功能性肺组织所占的百分数切除的功能性肺组织所占的百分数)要求要求PPO-FEV1至少大于至少大于800ml或大于预计值的或大于预计值的33%术后预测肺功能术后预测肺功能1248108目前为大家所接受的保证肺叶切除术后目前为大家所接受的保证肺叶切除术后长期存活的最低标准为长期存活的最低标准为nFEV1%50%，nPaCO2 50mmHgnPPO-FEV1%40%对肺切除手术危险性的术前评价Index Safe Dangerous Very dan

10、gerous or ontraindicationFEV1(L)1.5 1.0-1.5 50%40%-50%50%35%-50%1.0 0.8-1.0 60%50%-60%60 50-60 50PaCO2(mmHg)45VO2max 20 15-20 10-15(Very dangerous)(mlkg-1min-1)10(Contraindication)综合评价方案运动试验最大耗氧量VO2max定量 FEV1ppo肺扫描 DLCO%常规 FEV1肺功能试验 DLCO 手术步骤一步骤二步骤三提供其它治疗方式15 mlkg-1min-160%40%3小时病员一般情况年龄、肥胖、营养心脏情况近期

11、内心梗、慢性心衰和肺心病肺部情况有阻塞性或限制性肺病吸烟史戒烟时间 8周术后发生术后发生PPCsPPCs危险危险的的指标指标lFVC 预计值的50%lFEV1 预计值的50%lDLco 预计值的50%lMVV 预计值的50%或 50L/min1.戒烟戒烟2.药物治疗药物治疗3.体疗体疗4.减肥减肥5.改善营养改善营养NPPV治疗治疗术前准备措施术前准备措施1.1.戒戒 烟烟i.戒烟后12 24 h血中CO及尼古丁水平下降ii.48 h后碳氧血红蛋白水平恢复正常iii.48 72 h后支气管粘膜纤毛功能提高iv.1 2 w后痰液分泌减少v.4 6 w后肺功能有所改善vi.6 8 w后免疫功能恢复

12、vii.8 12 w后吸烟对PPCs的近期影响解除2.2.药物治疗药物治疗 舒张支气管、祛痰、分泌物引流 抗感染 掌握雾化吸入技术n训练咳嗽训练咳嗽n锻炼腹式呼吸锻炼腹式呼吸n呼吸肌锻炼呼吸肌锻炼3.3.术前体疗术前体疗一般在术前5-7天开始进行无创正压通气训练，呼吸模式多数采用PSV加或不加PEEP。每天2次，每次1-2小时4.4.无创正压通气（无创正压通气（NPPVNPPV）1.尽可能采用局部麻醉2.尽可能缩短外科手术时间3.尽可能减少肌松剂4.腹腔镜或胸腔镜手术 并发症少四四.术中措施术中措施五五.术后主要防治措施术后主要防治措施1.密切观察患者神志，呼吸2.监测PetCO2、SpO 2

13、3.拮抗残余麻醉药物，对有呼吸中枢抑 制者可用机械通气支持4.翻身拍背 鼓励咳嗽5.早期活动和下床6.疼痛治疗硬膜外镇痛静脉镇痛7.预防深静脉血栓形成8.营养支持9.雾化吸入五五.术后主要防治措施术后主要防治措施10.NPPV10.NPPV(1)患者临床上出现呼吸困难的征象，在明确无禁 忌证之后即可应用。(2)具有高危因素的肺切除术患者，术后当天拔除气管导管后就可以开始间断无创正压通气支持i.采用PSV模式，压力支持水平8-10 cmH2O，加或不加PEEPPEEPii.支持的时间和间隔应根据病人的治疗效果而定：少则一天2次，每次2小时；多则夜间全程支持，白天每间隔2小时支持2小时。五五.术后主要防治措施术后主要防治措施