体动脉-肺动脉转流术之术后监护要点.ppt

1、体动脉体动脉-肺动脉转流术肺动脉转流术 术后监护要点术后监护要点1姑息手术的定义及目的定义：定义：也称为减状手术；目的：目的：不能作矫正手术的重症、复杂先心病 调整调整肺血流量不适合作一期根治的重症、复杂先心病现在姑息手术已经不再作为最终治疗。2姑息手术的种类1、体动脉、体动脉-肺动脉转流术肺动脉转流术 BT（Blalock-Taussig shunt）、改良）、改良BT、中、中央分流术（央分流术（Waterson）2、腔静脉、腔静脉-肺动脉转流术肺动脉转流术 Fontan、Glenn3、解除右室流出道梗阻术、解除右室流出道梗阻术4、增加体、增加体-肺循环血液混肺循环血液混合的手术合的手术5、

2、减少肺血流量的手术、减少肺血流量的手术3体动脉-肺动脉转流术-BT4体动脉-肺动脉转流术-改良BT5体动脉-肺动脉转流术-中央分流6体动脉-肺动脉转流术适应症病种：病种：1、三尖瓣闭锁、三尖瓣闭锁2、肺动脉闭锁、肺动脉闭锁3、TOF条件：条件：1、肺血少、肺血少2、不宜作一期根治、不宜作一期根治3、右室、肺动脉、右室、肺动脉 发育不全发育不全7体动脉-肺动脉转流术的目的 改善低氧血症改善低氧血症增加肺血流量增加肺血流量 促进肺血管发育促进肺血管发育8术式比较B-T中央分流9B-T分流优点分流优点 优点优点 手术简单手术简单,损伤小损伤小避免过分肺灌注而避免过分肺灌注而产生肺充血和肺动产生肺充血

3、和肺动脉高压脉高压分流量随着生长逐渐增加分流量随着生长逐渐增加可用于新生儿和小婴儿可用于新生儿和小婴儿10 B-T分流的缺点分流的缺点缺点缺点分流时间短分流时间短2/3患儿患儿2年后血供不足年后血供不足脉压差增宽脉压差增宽,舒张压舒张压低低舒张期窃血现象导致舒张期窃血现象导致冠状血管灌注波动冠状血管灌注波动增加心脏容量负荷增加心脏容量负荷肺血过多肺血过多（经典）损伤上肢血管（经典）损伤上肢血管11中央分流的优点中央分流的优点优点优点暴露清楚暴露清楚,操作简单操作简单 术后分流血术后分流血均匀分布均匀分布在双在双侧肺动脉侧肺动脉,使左右肺动脉使左右肺动脉均衡发育均衡发育,更接近自然生更接近自然生

4、理理,且远期不易引起左且远期不易引起左.右肺动脉扭曲右肺动脉扭曲 分流的人造血管在心分流的人造血管在心脏表面脏表面,根治手术时拆根治手术时拆除容易除容易,开胸时不易损开胸时不易损伤伤12 中央分流的缺点中央分流的缺点缺点缺点人工管道直径太人工管道直径太粗粗导致双侧肺充血导致双侧肺充血,加重心脏负担加重心脏负担直径太细达不到治疗效直径太细达不到治疗效果果,分流难以控制分流难以控制增加心脏容量负荷增加心脏容量负荷肺血过多肺血过多脉压差增宽脉压差增宽,舒张压低舒张压低舒张期窃血现象导致舒张期窃血现象导致冠状血管灌注波动冠状血管灌注波动13术术 后后 监监 护要点护要点-1辅助通气辅助通气辅助通气：辅

5、助通气：呼吸道通畅呼吸道通畅,保证通气保证通气,防止机体缺氧防止机体缺氧.术后肺灌注术后肺灌注血流量过多血流量过多肺部渗出肺部渗出性改变性改变肺间质水肿肺间质水肿辅助通气辅助通气时间要长时间要长（48-72小时后考虑撤机）小时后考虑撤机）过早脱机过早脱机气道正压气道正压突然下降突然下降加重肺内渗出加重肺内渗出血痰血痰床旁床旁X线胸片线胸片出现肺内出现肺内渗出渗出性改变性改变调整调整PEEP(4-6cmH2O甚至可达甚至可达8cmH2O)静脉滴入白蛋白及利尿药静脉滴入白蛋白及利尿药减轻肺内渗出减轻肺内渗出14术术 后后 监监 护护要点要点-2-2保持人工管道通畅保持人工管道通畅BBE EC CD

6、DAA 应用肝素应用肝素 保持人工保持人工管道通畅管道通畅 无创监测：无创监测：SPO2 在在75-85%之间之间听诊听诊:右侧或左右侧或左侧第二肋间连侧第二肋间连续性杂音续性杂音有创监测有创监测:脉压差增宽脉压差增宽超声超声:了解人工管道了解人工管道内径和血流速内径和血流速 15术术 后后 监监 护要点护要点-3血压监测血压监测血压血压监测监测 保持血压稳定保持血压稳定,维持在正常稍高维持在正常稍高(收缩压收缩压80-90mmHg,平均压在平均压在60mmHg左右左右)血压过高血压过高吻合口易吻合口易出血出血血压过低血压过低转流血管转流血管易阻塞易阻塞.16术术 后后 监监 护要点护要点-4

7、 Hb监监 测测Hb监监 测测 血红蛋白不血红蛋白不 可过高，维可过高，维持持120-Hb过高或血过高或血液粘滞度高液粘滞度高将使血流缓将使血流缓慢，转流血慢，转流血管易阻塞管易阻塞140g/L17术术 后后 监监 护要点护要点-5 SPO2监监 测测SPO2监监 测测 SPO2过低：过低：1、提血压、提血压2、减、减PEE3、人工管道、人工管道SPO2过高：过高：1、加、加PEEP2、降血压、降血压3、降氧浓度、降氧浓度18术术 后后 监监 护要点护要点-6心功能监心功能监 测测心功心功能能监监 测测 动脉或静脉动脉或静脉采样：采样：血清乳酸变血清乳酸变化率化率0.75mmol/(L.h)左

8、心：左心：前负荷加重前负荷加重右心：右心：后负荷可能后负荷可能加重加重19术术 后后 监监 护要点护要点-7其他其他膈神经损伤膈神经损伤胸导管或迷走淋巴管损伤胸导管或迷走淋巴管损伤喉返神经损伤喉返神经损伤 20严重的并发症及处理严重的并发症及处理渐进性低氧血症渐进性低氧血症 人工血管有人工血管有堵塞趋势堵塞趋势处处 理理:1、选用儿茶酚胺类药物、选用儿茶酚胺类药物2、肝素应用、肝素应用3、尽可能少用止血药和凝血因子、尽可能少用止血药和凝血因子4、维持、维持HCT在在38%-45%5、纠正代谢性酸中毒、纠正代谢性酸中毒 6、SPO2低于低于70%时尝试吸时尝试吸NO7、必要时开胸探查、必要时开胸探查,清除血栓清除血栓21严重的并发症及处理严重的并发症及处理恶性心律失常恶性心律失常1、心跳骤停、心跳骤停2、频发早搏、频发早搏及快速心律及快速心律失常失常处处 理理:1-紧急开胸（管道堵塞可能性紧急开胸（管道堵塞可能性极大）极大）2-调整容量、电解质、抗心律调整容量、电解质、抗心律失常药物应用。失常药物应用。22监护要点总结1、血氧、血氧2、血压、血压3、血痰、血痰4、血气、血气2324