低钠血症--9-12.ppt

1、低钠血症一、定义一、定义二、诊断二、诊断 1病因病因 2临床表现临床表现 3辅助诊断辅助诊断 4诊断与鉴别诊断流程图诊断与鉴别诊断流程图三、治疗三、治疗 1治疗原则治疗原则 2治疗目标治疗目标 3治疗流程图治疗流程图主要内容主要内容定义定义n血清中血清中钠离子浓度低于钠离子浓度低于136mmol/L（135？）？），伴有或者不伴有细胞外液容量的改变，称为伴有或者不伴有细胞外液容量的改变，称为低钠血低钠血症症，是临床上，是临床上最常见最常见（住院病人：（住院病人：15-30%）的电解）的电解质紊乱质紊乱Upadhyay A,et al.Am J Med 2006;119:S30-5.Adrogu

2、 HJ,et al.N Engl J Med 2000;342:1581-9 1病因病因2临床表现临床表现3辅助诊断辅助诊断4诊断与鉴别诊断流程图诊断与鉴别诊断流程图诊断诊断病因病因低血容量性低钠血症低血容量性低钠血症血容量正常性血容量正常性低钠血症低钠血症高血容量性高血容量性低钠血症低钠血症肾性排钠肾性排钠排水排水肾外性排钠肾外性排钠排水排水肾脏水排泄受损肾脏水排泄受损肾脏水排泄受损肾脏水排泄受损利尿剂利尿剂胃肠道丢失胃肠道丢失（呕吐、腹泻、梗阻、胰腺炎）SIADH(肿瘤、外伤、炎症、药物等)充血性心衰充血性心衰脑耗盐（脑耗盐（CSW）汗液排泄汗液排泄糖皮质激素缺乏糖皮质激素缺乏肝硬化肝硬化

3、盐皮质激素缺乏：盐皮质激素缺乏：其他：创伤、烧伤等其他：创伤、烧伤等甲减甲减肾病综合征肾病综合征自身免疫性疾病：单独累及肾上腺或多腺体尿溶质减少所致水排泄尿溶质减少所致水排泄减少如极低蛋白血症、减少如极低蛋白血症、肾衰肾衰肾上腺出血：如脑膜炎球菌肾上腺出血症或特发性过渡运动所致低钠血症过渡运动所致低钠血症水摄入过多水摄入过多感染盐摄入减少盐摄入减少精神性烦渴精神性烦渴肾上腺激素合成霉缺陷（如CAH）原发性烦渴原发性烦渴失盐性肾病如肾小管酸失盐性肾病如肾小管酸中毒中毒酮尿（高血糖、酒精）、酮尿（高血糖、酒精）、糖尿效应糖尿效应一、定义一、定义二、诊断二、诊断 1病因病因 2临床表现临床表现 3辅

4、助诊断辅助诊断 4诊断与鉴别诊断流程图诊断与鉴别诊断流程图三、治疗三、治疗 1治疗原则治疗原则 2治疗目标治疗目标 3治疗流程图治疗流程图主要内容主要内容临床表现临床表现严重程度取决于血钠和血钠下降的速率严重程度取决于血钠和血钠下降的速率。血。血Na 在在125mmol/L以上时，以上时，极少引起症状；极少引起症状；Na 在在125130mmol/L之间时，也只有胃肠道症状。之间时，也只有胃肠道症状。此时主要症状为此时主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等精神症状和可逆性共济失调等在低钠血症的早期，脑

5、细胞对细胞内外渗透压不平衡有适应性调节。在在低钠血症的早期，脑细胞对细胞内外渗透压不平衡有适应性调节。在13h内，脑中的细胞外液移入脑脊液，而后回到体循环；内，脑中的细胞外液移入脑脊液，而后回到体循环；如低钠血症如低钠血症持续存在，脑细胞的适应调节是将细胞内的有机渗透溶质包括磷酸、肌持续存在，脑细胞的适应调节是将细胞内的有机渗透溶质包括磷酸、肌酸、肌醇和氨基酸酸、肌醇和氨基酸(如丙氨酸，氨基乙磺酸如丙氨酸，氨基乙磺酸)丢掉以减轻细胞水肿丢掉以减轻细胞水肿。如果如果脑细胞这种适应调节衰竭，脑细胞水肿则随之而至脑细胞这种适应调节衰竭，脑细胞水肿则随之而至。临床表现有。临床表现有抽搐、抽搐、木僵、昏

6、迷和颅内压升高症状，严重可出现脑幕疝木僵、昏迷和颅内压升高症状，严重可出现脑幕疝。如果低钠血症在。如果低钠血症在48h内发生，则有很大危险，可导致内发生，则有很大危险，可导致永久性神经系统受损永久性神经系统受损的后果。慢性的后果。慢性低钠血症者，则有发生渗透性脱髓鞘的危险，特别在纠正低钠血症过分低钠血症者，则有发生渗透性脱髓鞘的危险，特别在纠正低钠血症过分或过快时易于发生或过快时易于发生除除脑细胞水肿和颅高压脑细胞水肿和颅高压临床表现外，由于血容量缩减，可出现血压低、临床表现外，由于血容量缩减，可出现血压低、脉细速和循环衰竭，同时有失水的体征。脉细速和循环衰竭，同时有失水的体征。总体钠正常的低

7、钠血症一般无总体钠正常的低钠血症一般无脑水肿临床表现脑水肿临床表现临床表现临床表现当血清钠浓度在当血清钠浓度在115120mmol/L时时,会出现头痛、嗜会出现头痛、嗜睡，最终出现昏迷。睡，最终出现昏迷。低钠血症脑病常常是可逆的低钠血症脑病常常是可逆的。慢性。慢性低钠血症发生神经系统症状以及脑水肿的严重程度都远低钠血症发生神经系统症状以及脑水肿的严重程度都远低于急性低钠血症。低于急性低钠血症。如果慢性低钠血症患者出现症状，如果慢性低钠血症患者出现症状，那么其血清钠浓度常低于那么其血清钠浓度常低于110mmol/L，并常有低钠血症，并常有低钠血症的急剧恶化，甚至死亡的急剧恶化，甚至死亡一、定义一

8、、定义二、诊断二、诊断 1病因病因 2临床表现临床表现 3辅助诊断辅助诊断 4诊断与鉴别诊断流程图诊断与鉴别诊断流程图三、治疗三、治疗 1治疗原则治疗原则 2治疗目标治疗目标 3治疗流程图治疗流程图主要内容主要内容辅助诊断辅助诊断三种类型的低钠血症一般均有三种类型的低钠血症一般均有血浆渗透压血浆渗透压降低，降低，血钠血钠降降低低低血容量性低钠血症，两者降低都不明显。此外，总体钠丢失低血容量性低钠血症，两者降低都不明显。此外，总体钠丢失的低钠血症还有的低钠血症还有血钾血钾、血浆蛋白血浆蛋白和和血细胞比血细胞比容和容和血尿素氮血尿素氮升高，升高，提示存在血容量不足；提示存在血容量不足；尿量尿量、尿

9、钠尿钠和和氯化物氯化物则减少，则减少，尿比重尿比重升升高高高血容量性低钠血症高血容量性低钠血症(即稀释性低钠血症即稀释性低钠血症)，除，除血钠血钠和和血浆渗透血浆渗透压压与失钠性低钠血症与失钠性低钠血症(低血容量低钠血症低血容量低钠血症)相同外，其余实验室相同外，其余实验室检查结果则与之相反检查结果则与之相反血容量正常的低钠血症的前述实验室检查则变化较大，血钠只血容量正常的低钠血症的前述实验室检查则变化较大，血钠只稍低于正常稍低于正常其他辅助检查：其他辅助检查：根据临床表现行心电图、根据临床表现行心电图、B超、脑超、脑CT等等一、定义一、定义二、诊断二、诊断 1病因病因 2临床表现临床表现 3

10、辅助诊断辅助诊断 4诊断与鉴别诊断流程图诊断与鉴别诊断流程图三、治疗三、治疗 1治疗原则治疗原则 2治疗目标治疗目标 3治疗流程图治疗流程图主要内容主要内容诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断确定是否真正有低钠血症确定是否真正有低钠血症 低钠血症的患者需测定血渗透压、血低钠血症的患者需测定血渗透压、血钠，若钠，若渗透压正常渗透压正常，则可能为严重高脂血症或少见的异常高蛋白血，则可能为严重高脂血症或少见的异常高蛋白血症所致的症所致的假性低钠血症假性低钠血症。渗透压增高则为高渗性低钠血症。渗透压增高则为高渗性低钠血症估计细胞外液容量状况估计细胞外液容量状况 容量低者低钠血症主要由体液绝对或相容量低者低钠血

11、症主要由体液绝对或相对不足所致。血压偏低或下降、皮肤弹性差以及实验室检查示血尿对不足所致。血压偏低或下降、皮肤弹性差以及实验室检查示血尿素氮上升、肌酐轻度上升等均支持该诊断。病史中如有胃肠道液体素氮上升、肌酐轻度上升等均支持该诊断。病史中如有胃肠道液体丢失、大量出汗、丢失、大量出汗、尿钠尿钠10mmol/L者，者，提示经肾外丢失；提示经肾外丢失；尿钠尿钠20mmol/L，有应用利尿药病史或检查有糖尿病或肾上腺皮质功能，有应用利尿药病史或检查有糖尿病或肾上腺皮质功能减退者则可确定为经肾丢失。尿钾测定也很重要，高者常提示有近减退者则可确定为经肾丢失。尿钾测定也很重要，高者常提示有近端小管或髓襻的端

12、小管或髓襻的Na 重吸收障碍，或者由呕吐、利尿药等引起；低重吸收障碍，或者由呕吐、利尿药等引起；低者提示有醛固酮过低的情况者提示有醛固酮过低的情况诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断细胞外液不少且同时有水肿或第三间隙液体积聚者，低钠血症大多细胞外液不少且同时有水肿或第三间隙液体积聚者，低钠血症大多因心、肝、肾、严重甲减等导致水肿形成而致。如无水肿，血压正因心、肝、肾、严重甲减等导致水肿形成而致。如无水肿，血压正常，同时无任何体液过少的迹象，低钠血症主要是由常，同时无任何体液过少的迹象，低钠血症主要是由ADH分泌过多分泌过多引起。此时如果严重少尿，血尿素氮、肌酐明显升高，尿钠排泄仍引起。此时如果严重少尿

13、，血尿素氮、肌酐明显升高，尿钠排泄仍20mmol/L者，为肾功能衰竭引起；如果尿渗透压明显降低者，为肾功能衰竭引起；如果尿渗透压明显降低(80mOsm/kgH2O)，且伴有明显多饮，则本病可能由多饮引起，常，且伴有明显多饮，则本病可能由多饮引起，常见原因为精神病或者服用某些导致严重口渴药物见原因为精神病或者服用某些导致严重口渴药物(如三环类抗抑郁如三环类抗抑郁药药)诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断体检 化验 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断一、定义一、定义二、诊断二、诊断 1病因病因 2临床表现临床表现 3辅助诊断辅助诊断 4诊断与鉴别诊断流程图诊断与鉴别诊断流程图三、三、治疗治疗 1治疗原则治疗原则

14、 2治疗目标治疗目标 3治疗流程图治疗流程图主要内容主要内容治疗治疗治疗应根据病因、低钠血症的类型、低钠血症发生的治疗应根据病因、低钠血症的类型、低钠血症发生的慢及伴随症而采取不同处理方法，故强调低钠血症的治慢及伴随症而采取不同处理方法，故强调低钠血症的治疗应个别化，但总的治疗措施包括：疗应个别化，但总的治疗措施包括：去除病因去除病因纠正低钠血症纠正低钠血症对症处理对症处理治疗合并症治疗合并症治疗基本知识治疗基本知识17mmoNa+=lg钠盐钠盐日需量：日需量：水量：水量：2000ml氯化钠量：氯化钠量：4.5g氯化钾量：氯化钾量：36g 尿量尿量40ml/h高渗盐水滴速高渗盐水滴速10015

15、0ml/h晶胶比：晶胶比：32：1治疗补液量计算治疗补液量计算 依据临床表现，估计失水量占体重的百分比：依据临床表现，估计失水量占体重的百分比：丧失丧失1体重，补液体重，补液400500ml依据血钠浓度：依据血钠浓度：补水量（补水量（ml）血钠正常值（）血钠正常值（mmol/L)-血钠测得血钠测得值（值（mmol/L)体重（体重（kg）4日补液量日补液量1/2丢失量日生理需要量丢失量日生理需要量治疗补钠治疗补钠 缺钠量缺钠量(mmol)=(正常血钠正常血钠145病人所测血钠病人所测血钠)0.6病人体病人体重重补钠量补钠量(g)=(目标量目标量145病人所测血钠病人所测血钠)0.6（女（女0.5

16、）病病人体重人体重(kg)17.11g氯化钠氯化钠=17mmolNa，据此可以算出应补充生理盐水或高，据此可以算出应补充生理盐水或高浓度盐水的毫升数。男性总体水按体重的浓度盐水的毫升数。男性总体水按体重的60%；女性按体重；女性按体重的的50%计算计算 应当注意的是此类病人不可输给葡萄糖液，否则应当注意的是此类病人不可输给葡萄糖液，否则会加重低钠血症会加重低钠血症下面按下面按急性低钠血症、慢性低钠血症、急性低钠血症、慢性低钠血症、总体钠丢失过多的低总体钠丢失过多的低钠血症和稀释性低钠血症钠血症和稀释性低钠血症分别叙述分别叙述 1.1.急性低钠血症的治疗急性低钠血症的治疗是指在是指在48h内发生的低钠血症。多见于接受低张液体治疗的住院病内发生的低钠血症。多见于接受低张液体治疗的住院病人中，也有报道在大量清水人中，也有报道在大量清水(不含溶质不含溶质)洗胃治疗农药中毒的病人。洗胃治疗农药中毒的病人。对这些病人应迅速治疗，否则会引发脑水肿，甚至死亡对这些病人应迅速治疗，否则会引发脑水肿，甚至死亡 治疗目标治疗目标为为每小时使血每小时使血Na 升高升高2mmol/L。可静脉滴注。可静脉滴注35