哮喘规范治疗-rgm.ppt

1、 哮喘规范化治疗哮喘规范化治疗1.吸入疗法现况及常见问题吸入疗法现况及常见问题2.2.吸入装置及都保吸入装置及都保3.3.雾化器及雾化治疗雾化器及雾化治疗4.4.B-B-受体激动剂的应用受体激动剂的应用5.5.夜喘的治疗夜喘的治疗1.吸入疗法现况及常见问题吸入疗法现况及常见问题2.2.吸入装置及都保吸入装置及都保3.3.雾化器及雾化治疗雾化器及雾化治疗吸入治疗及装置哮喘治疗常遇到的问题 部分病人仍然控制不满意的原因部分病人仍然控制不满意的原因 持续接触过敏原 感染 食道反流 鼻窦炎 药物的使用不当药物的使用不当 (特别是吸入药物特别是吸入药物)吸入疗法的现状普及率 5%,普通医生，基层医生尚未

2、普及病人使用错误率 7080依从性低309例，使用气雾剂半年以上门诊病人经调查吸入方法 正确 38 错误 62广州呼吸病研究所的一项调查结果-药物使用及选择不当 吸入激素剂量不足药物剂量偏小用药时间不够长病情重，无法吸入足量药物 吸入方法不正确 病人依从性差 药物性质和副作用的影响吸入剂量不足解决办法适级治疗,控制不满意者升级通过宣教,解除医生,患者对激素的恐惧教育病人长期用药使用高效、肺部沉积率高的装置(如都保)病情严重时可使用雾化吸入联合用药吸入方法不正确解决办法 耐心培训患者正确使用吸入装置 使用高效、简便易学的装置(如:都保)使用雾化吸入吸入技术掌握与医生检查关系的调查检查次数1234

3、正确掌握吸入技术的病人40 60 7080 90 陈荣昌 广东呼吸病研究所 2000吸入装置的种类pMDI(气 雾 剂)pMDI+spacer(储 雾 罐)DPI (干 粉 剂)-Turbuhaler(都 保)Diskhaler (碟 剂)Nebulizer(雾 化 器)pMDI(气雾剂)的优点和不足Jackson,1995使用快捷携带方便多剂量装置价格便宜吸入技巧要求高需要抛射剂(氟利昂)口咽部沉积量高优点优点不足不足pMDI+Spacer(气雾剂+储雾罐)的优点和不足Jackson,1995:Bisgaard,1997使用较pMDI方便无严格的协调性要求减少口咽部沉积量体积较pMDI大,携

4、带不方便仍需要抛射剂塑料储雾罐由于静电作用可使吸入量受到影响，使用金属储雾罐可增加吸入量优点优点不足不足 DPI(干粉剂)的优点和不足Jackson,1995与pMDI相似的优点不需抛射剂，不会对病人产生刺激吸气启动，病人协调性要求低使用较pMDI更方便都保口咽部沉积少一般较pMDI贵某些装置易受潮湿环境的影响吸气流速依赖性多种DPI，性能差异大优点优点不足不足都保 易教、易学、易用 年龄6-14岁从未应用过吸入器之72例儿童应用吸入器正确率录像+小册子 +指导 依从性 26%49%20%83%98%59%定量气雾剂 都保都保相关研究中病人喜好情况小结pMDIs对比装置研究数14 结果 13个

5、研究显示病人喜用都保 1个研究显示病人喜用pMDI Diskhaler7 6个研究显示病人喜用都保 1个研究显示病人喜DiskhalerRotahaler7 所有研究均显示病人喜用都保雾化器(Nebulizer)的优点和不足使用方便，不需要病人的配合 不含刺激物吸入肺部的药量较高药物沉积时间长治疗费用较贵有动力要求而携带不方便疗效受病人和装置的影较大优点优点不足不足雾化器种类q体积大，寿命短q有些药物可被超声波或加热破坏(糖皮质激素，蛋白 质类)q提供的药粒直径较大q气雾密度高，增加气道阻力q部件不易清洗消毒q体积小，耐用q能雾化各种药物(包括糖皮质激素)q提供的药粒直径适宜q不增加气道阻力q

6、部件容易清洗消毒超声雾化器超声雾化器气动雾化器气动雾化器(喷射式喷射式)o喷射雾化器或超声雾化器o溶液或混悬液o雾化液容量应24mlo如使用氧气，流量应6升以上o持续气流或间隙气流雾化器主要技术特点o经鼻吸气o开放或密闭面罩o呼吸节律o药物肺沉积量于身体大小相关雾化吸入与病人相关的影响因素雾化吸入与病人相关的影响因素 吸吸 入入 装装 置置 年年 龄龄 范范 围围 5 岁岁 雾雾 化化 器器 成成 人人 带带 面面 罩罩 的的 储储 雾雾 罐罐 储储 雾雾 罐罐 都都 保保不同年龄适用的吸入装置 理理 想想 的的 可可 用用 的的 不不 能能 用用 的的4-5岁可以雾化吸入的药物糖皮质激素(普

7、米克令舒)2受体激动剂(博利康尼溶液、沙丁胺醇溶液)抗胆碱药物(爱喘乐溶液)祛痰药(沐舒坦针剂)抗菌素局麻药l哮喘急性发作治疗o病人可吸入的输药方法o不含润滑剂等刺激物o调整剂量方便o可避免全身应用激素雾化吸入布地奈德治疗哮喘l哮喘预防治疗o适用于各级病人o适用年龄范围大o可每天1次用药雾化布地奈德治疗哮喘急性发作l46名5-16岁儿童l因严重哮喘急性发作而住院l入院后最初24小时治疗，平行、随机、对照实验o雾化吸入布地奈德2mg3o强的松2mg/kg2o两组均雾化吸入沙丁胺醇l结论：布地奈德组所有指标的改善至少和强的松组一样60%40%20%0%改善率布地奈德 强的松周P0.05864203

8、060分分联合用药哮喘症状解除更佳平均哮喘指数分级普米克令舒 0.5mg+博利康尼雾化溶液5mg博利康尼雾化溶液5mg+非激素雾化液N=30P=0.0001(Bautista MS et al.Eur Respir J 1994;7(Suppl 18)由此可见普米克令舒与博利康尼雾化溶液联合使用为重症哮喘儿童提供更好的治疗效果l儿童及成人哮喘l急性严重哮喘雾化吸入布地奈德的临床应用适应症l婴儿急性喘息l急性毛细支气管炎l早产儿慢性肺疾病(BPD)l过敏性肺泡炎l急性喉气管支气管炎(哮吼Croup)l慢性阻塞性肺病(COPD)1.夜喘及其治疗原则夜喘及其治疗原则2.2.帮备帮备(班布特罗班布特罗

9、)的作用特点的作用特点夜喘及其治疗经正规治疗仍未完全控制的哮喘,l增加吸入激素用量-儿童的依从性？l维持原吸入激素用量，增加茶碱-安全性？l维持原吸入激素用量，增加抗白三烯-效价合理？l维持原吸入激素用量，增加长效 2 激动剂常伴有夜喘常伴有夜喘-哮喘患者出现夜间症状的频率 频频 率率 百百 分分 比比 每每 晚晚3939 每每 周周 至至 少少3 3 次次6464 每每 周周 至至 少少1 1 次次7474Adapted from Turner-Warwick(2).自自 主主 张张 力力 改改 变变 付付 交交 感感 张张 力力 增增 加加,支支 气气 管管 收收 缩缩 打打 鼾鼾 儿茶酚

10、胺和皮质儿茶酚胺和皮质 醇水平降低醇水平降低功能残气量下降功能残气量下降NANC 支支 气气 管管 扩扩 张张 作作 用用 下下 降降 气气 道道 炎炎 症症 加加 重重 被被 动动 气气 道道 狭狭 窄窄 睡睡 眠眠 气气 道道 狭狭 窄窄夜间气道狭窄的原因和机制Dr.Neil J Douglas 结 果 哮 喘 发 作 哮喘患者夜间发作较白天多 睡 眠 障 碍 睡 眠 障 碍 可 影 响 患 者 的 白 天 活 动,影 响 学 习 和 工 作,需 加 强 治 疗 如 果24 小 时 无 法 入 睡 可 使 呼 吸 驱 动 下 降1/3,并 伴 有 疲 劳 及 支 气 管 持 续 收 缩,导

11、 致 某 些 病 人 出 现 低 氧 血 症 和 高 碳 酸 血 症 结 果 低 氧 血 症 夜 间 哮 喘 可 有 低 氧 血 症,但 很 严 重 者 少 见 死 亡 哮 喘 死 亡 较 少 见,但 哮 喘 患 者 夜 间 死 亡 仍 有 争 论,有 一 报 告 表 明219 例 死 亡 者,93 例 发 生 在 午 夜 到 清 晨8AM(P0.01)致 敏 炎 症 重 塑 症症 状状 气 道 高 反 应 性吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素Pedersen&OByrne,Allergy 1997;52(39):134期望效果期望效果副作用副作用效应效应 剂剂 量量利：弊比值利：弊比值长期预防

12、药物长期预防药物 快速缓解药物快速缓解药物Step 2：轻度，持续轻度，持续短效支气管扩张剂：短效支气管扩张剂：根据症状按需吸入根据症状按需吸入 2激动激动剂。每天不超过剂。每天不超过34次次每日用药每日用药或吸入皮质激素：或吸入皮质激素：200-500m mg或色甘酸钠或色甘酸钠;或奈多克酸钠；或缓释茶碱或奈多克酸钠；或缓释茶碱如果需要如果需要,增加吸入皮质激素的剂量至增加吸入皮质激素的剂量至800m mg。有夜间症状有夜间症状,加用长效支气管扩张剂加用长效支气管扩张剂哮喘长期管理的阶梯式的治疗方案哮喘长期管理的阶梯式的治疗方案避免和控制触发因素避免和控制触发因素GINAGINA199819

13、98症状控制症状控制至少三个月后至少三个月后降级治疗降级治疗如控制不满意如控制不满意则升级治疗则升级治疗初治适级治疗初治适级治疗帮备 一天一次的口服长效支气管扩张剂班布特罗20mg特布他林(血浆峰值15.517.2nmol/L)丁基胆碱酯酶P450血浆与肺组织均能水解，血浆中主要代谢物为特布他林(CH3)2NCOOHCHCH2NHOCO(CH3)2NCOCH3CH3CH3唯一的有二种口服剂型，满足不同年龄患者q片剂可掰开，可研碎q口服液清新水果口味，无色素药代动力学研究显示：药代动力学研究显示：口服液和片剂的生物利用度指标相当，二者可以互换使用。DAlonzo et al,1995Placeb

14、o normalised FEV1(%)07.00Time of day(hours)14013012011010010.0013.0016.0019.0022.0001.0004.0007.00EveningMorningPlacebo帮备 20 mg o.d.帮备 夜间给药的优越性Gunn et al,1995 睡睡 眠眠 干干 扰扰 严严 重重 度度 评评 分分(0-3)基 线 帮备20 mg 1 次/天(n=70)全特宁8 mg 2 次/天(n=68)p 0.001 versus baseline*0123 帮备和沙丁胺醇控释片对哮喘患者睡眠干扰的疗效比较*ns152 位 成 人 夜

15、喘 患 者 在 吸 入 激 素 的 基 础 上 予 随 机,开 放,交 叉 试 验Bone et al,1995Run-in versus Period I(last 7 days);diary card data 帮 备(n=99)茶 碱(n=99)p 0.05 versus theophylline*Mean morningPEF(L/min)280290300310320330340Run-inPeriod I*帮备和茶碱比较疗效更好 203 位 成 人 哮 喘 患 者,随 机,部 分 双 盲 平 行 试 验Gunn et al,1995 帮 备 20 mg 1 次/天 全 特 宁 8

16、mg 2 次/天p 0.001 versus bambuterolp 0.05 versus previous week*00.20.40.60.81.01.21.4Week 1Week 2Week 3Week 1Week 2Week 3Period 1Period 2 交 叉*平平 均均 震震 颤颤 评评 分分(0-3)帮备对震颤的副作用更小帮备 请给您的病人选用高效能价格比的药物*国家物价局报价类型药物剂量及包装服药方式作用耐受性 价格/天长效帮备片10mg/片，10片/合 每天一次+1+1 3.48 帮备口服液 1mg/ml，100ml/瓶 每天一次 +1+1 1.98-3.96 长效 沙丁胺醇8mg/片，28片/合每天二次+1+1 4.85*控释片长效茶碱400mg/片，10片/合每天一/二次+1+1 3.58-7.16缓释片中效丙卡特罗25ug/片，10片/合每天二/三次+1+1 3.46-5.19*帮备 适用于儿童患者的口服支气管扩张剂l一天一次，提供24小时支气管扩张作用l儿童哮喘长期管理的理想药物，特别是伴随夜间气喘症状的患儿l安全性高，儿童患者耐受性好l两种口服剂型，