从高血压治疗最新进展看降压药物的合理选用.ppt

1、从高血压治疗最新进展从高血压治疗最新进展看降压药物的合理选用看降压药物的合理选用山东大学第二医院心内科山东大学第二医院心内科杜贻萌杜贻萌我国流行病调查最新资料（我国流行病调查最新资料（20022002年）年）表明：表明：35-7435-74岁的成年人高血压患病率为岁的成年人高血压患病率为27.2%27.2%，即目前全国约有即目前全国约有1.31.3亿高血压患者。亿高血压患者。高血压患病率每十年上升高血压患病率每十年上升25%25%，而高血压的知晓率，治疗率和控制率非常低。而高血压的知晓率，治疗率和控制率非常低。治疗高血压的目的不仅在于降低血压本身治疗高血压的目的不仅在于降低血压本身，还在于全面

2、降低心血管病的发病率和死亡率还在于全面降低心血管病的发病率和死亡率治疗高血压的药物种类繁多，但如何合理，治疗高血压的药物种类繁多，但如何合理，有效提高高血压的治疗水平则极为重要有效提高高血压的治疗水平则极为重要.循证医学是防治高血压临床实践的指导依据，循证医学是防治高血压临床实践的指导依据，也是制订高血压指南的科学依据。也是制订高血压指南的科学依据。随着医学界对高血压认识观念的巨大改变，随着医学界对高血压认识观念的巨大改变，针对高血压的循证医学研究层出不穷，针对高血压的循证医学研究层出不穷，新的高血压指南也不断出台。新的高血压指南也不断出台。一一.全面客观理解国际最新高血压指南，全面客观理解国

3、际最新高血压指南，正确指导降压药物的合理选择正确指导降压药物的合理选择2003年年5月公布了月公布了JNC7（美国预防美国预防美国预防美国预防.检测检测检测检测.评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告）评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告）评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告）评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告）2003年年6月公布了月公布了2003欧洲高血压指南。欧洲高血压指南。（ESH/ESC ESH/ESC ESH/ESC ESH/ESC 高血压高血压高血压高血压/心血管学会）心血管学会）心血管学会）心血管学会）u ESH/ESCESH/ESC指南与指南与JNC 7JNC

4、 7比较比较ESH/ESCESH/ESC指南指南指南指南 1.说服力强，证据来源丰富 2.采用WHO/ISH的血压分级标准 3.全面 的危险评估 4.避免推荐初始药物治疗方案 5.认为推荐某些药物作为“一线治疗”已经过时，为使血压达标可采用联合用药JNC 7JNC 7主要依据美国临床试验和荟萃分析结果，尤其是ALLHAT的结果，漠视欧洲的试验结果在血压的分级中引入“高血压前期”无全面的危险评估推荐初始药物治疗方案推荐某些药物作为“一线治疗”ESH/ESCESH/ESC指南特点指南特点-1-1ESH/ESCESH/ESC由由ISHISH授权，指南源于授权，指南源于19991999年年WHO/IS

5、HWHO/ISH指南，科学，求实，平衡指南，科学，求实，平衡 起草起草WHO/ISHWHO/ISH指南的专家来自全球不同国家，指南的专家来自全球不同国家，囊括了医疗卫生领域的方方面面囊括了医疗卫生领域的方方面面 强调计算强调计算“总心血管危险总心血管危险”的重要意义，的重要意义，并不是用一个数值来区分正常血压和高血压并不是用一个数值来区分正常血压和高血压 明确所有人的血压一定要降至明确所有人的血压一定要降至140/90mmHg140/90mmHg，必须坚持努力治疗，直至病人降压达标必须坚持努力治疗，直至病人降压达标ESH/ESCESH/ESC指南特点指南特点-2-2首次药物治疗的选择，既是开明

6、的，又是有一定选首次药物治疗的选择，既是开明的，又是有一定选 择标准的择标准的重视不同类别药物的副作用重视不同类别药物的副作用 以降压为目标，一开始就可采用联合用药治疗以降压为目标，一开始就可采用联合用药治疗JNC 7 JNC 7 指南特点指南特点-1-1参与制订参与制订参与制订参与制订JNC 7 JNC 7 JNC 7 JNC 7 的成员并非公认的从事高血压专的成员并非公认的从事高血压专的成员并非公认的从事高血压专的成员并非公认的从事高血压专业的专家业的专家业的专家业的专家受美国政府机构和保险公司等控制，学术性受到受美国政府机构和保险公司等控制，学术性受到受美国政府机构和保险公司等控制，学术

7、性受到受美国政府机构和保险公司等控制，学术性受到质疑质疑质疑质疑提出提出提出提出“高血压前期高血压前期高血压前期高血压前期”这一这一这一这一新的高血压分类新的高血压分类新的高血压分类新的高血压分类，受到受到受到受到广泛广泛广泛广泛 质疑质疑质疑质疑“高血压前期高血压前期高血压前期高血压前期”一词会使广大人群产一词会使广大人群产一词会使广大人群产一词会使广大人群产生不安和忧虑医生和社会要面对超过生不安和忧虑医生和社会要面对超过生不安和忧虑医生和社会要面对超过生不安和忧虑医生和社会要面对超过50%50%50%50%的总人的总人的总人的总人口血压不正常口血压不正常口血压不正常口血压不正常忽视忽视忽视

8、忽视全面的危险评估全面的危险评估全面的危险评估全面的危险评估JNC 7 JNC 7 指南特点指南特点-2-2单纯依靠单纯依靠单纯依靠单纯依靠ALLHATALLHATALLHATALLHAT的结果，片面强调利尿剂的作用的结果，片面强调利尿剂的作用的结果，片面强调利尿剂的作用的结果，片面强调利尿剂的作用强适应症的科学性受到质疑强适应症的科学性受到质疑强适应症的科学性受到质疑强适应症的科学性受到质疑对中风、老年高血压、肾脏病的防治论述欠深入对中风、老年高血压、肾脏病的防治论述欠深入对中风、老年高血压、肾脏病的防治论述欠深入对中风、老年高血压、肾脏病的防治论述欠深入很多专家认为它是一个美国化的指南，有

9、关问题很多专家认为它是一个美国化的指南，有关问题很多专家认为它是一个美国化的指南，有关问题很多专家认为它是一个美国化的指南，有关问题的论据源于美国，意在指导美国，某些论点可借的论据源于美国，意在指导美国，某些论点可借的论据源于美国，意在指导美国，某些论点可借的论据源于美国，意在指导美国，某些论点可借鉴，但并不完全适宜美加以外地区鉴，但并不完全适宜美加以外地区鉴，但并不完全适宜美加以外地区鉴，但并不完全适宜美加以外地区降压的目标值及益处降压的目标值及益处u两指南均强调降压达标的重要意义两指南均强调降压达标的重要意义2003 ESC/ESH2003 ESC/ESH的的降压治疗的目标降压治疗的目标1

10、 1、至少将血压降至至少将血压降至 SBP 140mmHg SBP 140mmHg 和和 DBP 90mmHgDBP 90mmHg2 2、对糖尿病患者对糖尿病患者 SBP 130mmHg SBP 130mmHg 和和 DBP 80mmHgDBP 80mmHg3 3、对老年人降低对老年人降低SBP 140mmHgSBP 140mmHg有时甚为困难有时甚为困难 仍然强调严格控制血压仍然强调严格控制血压JNC 7JNC 7中的治疗目标中的治疗目标血压达到血压达到 140/90 mmHg 140/90 mmHg能减少能减少CVDCVD并发症。并发症。在在5050岁以上的患者，治疗重点要放在岁以上的患者

11、，治疗重点要放在SBPSBP的达的达标上。标上。糖尿病或慢性肾病患者降压目标是糖尿病或慢性肾病患者降压目标是 130/80130/80mmHgmmHg。2003 ESC/ESH抗高血压治疗的临床益处收缩舒张期高血压收缩舒张期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压危险降低危险降低 P危险降低危险降低 P死亡：死亡：所有原因所有原因 14%0.01 13%0.02 心血管原因心血管原因 21%0.001 18%0.01 非心血管原因非心血管原因 1%NS 致死和非致死性事件致死和非致死性事件 脑卒中脑卒中 42%0.001 30%0.001 冠心病冠心病 14%0.01 23%0.001JNC 7

12、指出指出 降压的益处降压的益处Related DiseasesAverage Percent Reduction卒中卒中 3540%心肌梗死心肌梗死 2025%心衰心衰50%两个指南均强调两个指南均强调降压达标降压达标 一般高血压人群一般高血压人群 140/90mmHg 高血压高危患者（糖尿病及肾病）高血压高危患者（糖尿病及肾病）130/80 mmHg 均重视收缩压的控制均重视收缩压的控制 明确了降压带来的直接益处明确了降压带来的直接益处2003 ESC/ESH 特点特点1 1、仍然保留理想血压、正常高值血压及收、仍然保留理想血压、正常高值血压及收 缩期高血压的概念。缩期高血压的概念。2 2、

13、将各种临界高血压的界限去掉了。、将各种临界高血压的界限去掉了。3 3、保留单纯收缩期高血压的概念。、保留单纯收缩期高血压的概念。血压分类血压分类 SBP mmHgSBP mmHg DBP mmHg DBP mmHgJNC 7 JNC 7 中血压的分类中血压的分类正常正常120120andand80 160160oror 100100JNC 7 的特点血压：血压：1、无理想血压概念，正常血压的线值与、无理想血压概念，正常血压的线值与JNC 6比较比较 从从 130/85mmHg,已降至已降至=160/100mmHg（将原将原JNC6中的中的 3级高血压级高血压=180/110mmHg去掉）去掉）

14、5、无收缩期高血压的分类无收缩期高血压的分类ESH/ESCESH/ESC指南与指南与JNC-7 JNC-7 对比对比JNC-7 JNC-7 ESH 03ESH 03血压分类：血压分类：血压分类：血压分类：高血压前期高血压前期高血压前期高血压前期 正常高值正常高值正常高值正常高值危险分层：危险分层：危险分层：危险分层：不采用不采用不采用不采用 更具体更具体更具体更具体降压治疗指导原则：降压治疗指导原则：降压治疗指导原则：降压治疗指导原则：血压水平血压水平血压水平血压水平 血压水平血压水平血压水平血压水平 强适应症强适应症强适应症强适应症 危险分层危险分层危险分层危险分层降压药物选择：降压药物选择

15、：降压药物选择：降压药物选择：强调利尿剂强调利尿剂强调利尿剂强调利尿剂 同等地位同等地位同等地位同等地位 疗效和副作用疗效和副作用疗效和副作用疗效和副作用高血压的治疗高血压的治疗*对任何病人，费用都不是优先考虑的问题，对任何病人，费用都不是优先考虑的问题，不应将其置于疗效和安全性之上不应将其置于疗效和安全性之上2003 ESC/ESH2003 ESC/ESH治疗步骤治疗步骤I I级高血压级高血压IIII级高血压级高血压IIIIII级高血压级高血压 SBP 130-139或或DBP 85-89mmHg 低低 危危 中中 危危 不需治疗不需治疗 密切监测密切监测 SBP 140-159 BP 14

16、0/90DBP 90-99考虑药物治疗考虑药物治疗 继续监测继续监测BP 140/90 BP140/90药物治疗药物治疗 继续监测继续监测 SBP 140-179 或或 DBP 90-109mmHg 低低 危危 中中 危危 SBP 180 或或 DBP 110mmHg 高高 危危 极高危极高危 立即药物治疗立即药物治疗ESH/ESCESH/ESC指南：降压药物的选择指南：降压药物的选择 降压药的选择受下列因素的影响：降压药的选择受下列因素的影响：-病史病史 -费用（个人费用和医院费用）费用（个人费用和医院费用）*-危险状况危险状况/靶器官损害靶器官损害 -心血管病心血管病/肾病肾病 -糖尿病糖尿病 -同时存在的其他疾病同时存在的其他疾病/药物间相互作用药物间相互作用 -病人的倾向性病人的倾向性 过时的一线用药（联合治疗的优势）过时的一线用药（联合治疗的优势）ESH/ESCESH/ESC指南：不同种类药物适应症指南：不同种类药物适应症 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 CHF/CHF/老年老年/ISH/ISH/黑人黑人 袢利尿剂袢利尿剂 肾功能不全肾功能不全/CHF/CHF 醛固酮拮抗剂醛固酮拮