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1、人工气道的建立泰兴市人民医院重症医学科王 俊气道的组成及主要生理意义气道建立的概述基本气道工具气管插管困难气管插管气管切开术气道的组成及主要生理意义n口鼻口鼻p温湿、滤过清洁、共鸣、反射、嗅觉n咽喉咽喉p吞咽、呼吸和发音，调节中耳气压功能 p正常呼吸必经之路、发音器官、温润作用 气道的组成及主要生理意义n气管、支气管气管、支气管p呼吸时气管可以扩大或缩小p气管在其下端分叉处比较固定，其余部分较易活动，可随头部伸仰、颈部转动、吞咽、呼吸等动作而变换位置。气道建立的适应症n气道阻塞气道阻塞n窒息窒息n急性创伤昏迷急性创伤昏迷n严重颈部创伤严重颈部创伤n心肺功能不稳定心肺功能不稳定n严重气管痉挛严重

2、气管痉挛 n严重过敏性反应严重过敏性反应n肺水肿肺水肿n镇静、麻醉药物的作用镇静、麻醉药物的作用n气道异物气道异物n误吸、存在误吸危险误吸、存在误吸危险n非计划性拔管非计划性拔管需保持气道通畅，进行有效通气；需进行气道保护需保持气道通畅，进行有效通气；需进行气道保护n人人工工气气道道技技术术应应用用的的有有效效性性，直直接接影影响响呼呼吸吸 支持治疗的效果支持治疗的效果n护士和医生均应熟练掌握气道管理技术护士和医生均应熟练掌握气道管理技术重要性重要性气道评估n诊断诊断n呼吸状况呼吸状况n气道保护能力气道保护能力n气道阻塞程度气道阻塞程度n皮肤粘膜损伤皮肤粘膜损伤n所需干预措施所需干预措施基本气

3、道工具基本气道工具体位，开放气道体位，开放气道(Head&jaw positioning)(Head&jaw positioning)口咽通气道口咽通气道(Oropharyngeal Airway)(Oropharyngeal Airway)鼻咽通气道鼻咽通气道(Nasopharyngeal Airway)(Nasopharyngeal Airway)喉周通气道喉周通气道（Cobra Perilaryngeal Airway Cobra Perilaryngeal Airway，Cobra PLACobra PLA）喉罩导气管喉罩导气管(LMA)(LMA)气道管理工具气道管理工具高级气道工具高

4、级气道工具联合气管插管联合气管插管(combitube)(combitube)气管内导管气管内导管Endotracheal tubeEndotracheal tube气管切开套管气管切开套管Tracheostomy tubeTracheostomy tube环甲膜穿刺针环甲膜穿刺针criothyroidotomycriothyroidotomy基基本本气气道道工工具具-体体位位，手手法法开开放放气气道道Head Tilt-Chin LiftHead Tilt-Chin Lift仰头抬颏仰头抬颏Jaw ThrustJaw Thrust双手举颌双手举颌基基本本气气道道工工具具-口口咽咽通通气气道道

5、n防止舌后坠阻塞呼吸道防止舌后坠阻塞呼吸道n预防病人咬伤舌头预防病人咬伤舌头使用方法使用方法多功能口咽通气道多功能口咽通气道保护上气道，以防止被松弛舌头所阻塞保护上气道，以防止被松弛舌头所阻塞基基本本气气道道工工具具鼻鼻咽咽通通气气道道n不能完全保证气道通畅不能完全保证气道通畅n可能使气道阻塞加重可能使气道阻塞加重n患者清醒时难以耐受患者清醒时难以耐受n不能防止误吸不能防止误吸n不能保证正压通气不能保证正压通气 n鼻出血鼻出血n粘膜损伤引起溃疡、感染粘膜损伤引起溃疡、感染口、鼻咽气道工具缺点口、鼻咽气道工具缺点高级气道工具-气管内导管高级气道工具-气管内导管n保持气道通畅保持气道通畅n维持有效

6、通气、氧合维持有效通气、氧合n进行适当的机械通气进行适当的机械通气n气道保护气道保护气管插管的适应症n无自主呼吸无自主呼吸 n完全或不完全上气道梗阻完全或不完全上气道梗阻 n非非计计划划性性拔拔管管后后病病人人自自主主呼呼吸吸不不能能维维持正常氧合持正常氧合n 难以控制的上气道出血难以控制的上气道出血n昏迷，有增加颅内压的危险昏迷，有增加颅内压的危险n严重肺部感染严重肺部感染n急性咽喉水肿急性咽喉水肿 n严重扁桃体肥大严重扁桃体肥大n缺乏气道保护性反射缺乏气道保护性反射n大咯血大咯血n病人病人n体位：仰卧位，小枕垫于枕下，头后仰n适当镇静n预充氧n知情同意n医务人员准备医务人员准备n用物准备用

7、物准备n喉镜、合适型号气管内导管n压垫、导引内芯n10ml注射器、润滑剂n负压吸引装置、简易呼气器气 管 插 管 方 法-准 备插管前对患者的评估插管前对患者的评估1.一般检查 体型、面容2.寰枕关节及颈椎活动度:关系到气管插管时口、咽、喉三轴线的重叠。3.3.颏甲距离颏甲距离 指下颌内侧面至甲状切迹的距离。正常34cm（两横指）以上，小于此距离可能窥喉困难。3.口齿情况 张口度（mouth opening）是指病人最大的张口程度，即上下门齿之间的距离。正常距离介于3.55.6 cm；如果小于3 cm，提示插管可能遇到困难；小于1.5 cm，提示无法施行直接喉镜显露声门。牙齿情况Mallamp

8、ati 气道分级1级：可以看到软腭、咽腭弓、悬雍垂、硬腭。2级：可以看到软腭、悬雍垂、硬腭3级：可以看到软腭、硬腭。此级病人预示有插管困难。4级：仅见硬腭。插管困难。Mallampati Mallampati 气道分级气道分级4.气管(trachea)气管狭窄（外部受压、气管创伤、气管造口、气管内肿瘤）气管插管用具及准备 气管导管气管导管 现在使用的气管导管均由现在使用的气管导管均由 聚氯乙烯制成，且为高容量、聚氯乙烯制成，且为高容量、低压套囊。低压套囊。气管导管 型号两种标号：导管内径(ID)标号，每号相差0.5mm 法制(F)标号，F号=导管外径(OD)3.14两种标号间的换算：F号=ID

9、号42导管的选择成人：男性8.0mm ID，女性7.5mm ID 小儿：导管选择可参考表5-1，亦可参考下列公式：F=年龄18 或 ID=岁/4 4.5插管深度：导管斜口插入声门后继续推进3 5cm即可，使导管斜口位于气管中段（即相当于胸骨上切迹处），成人一般在22-24cm 小儿插管深度（cm）=年龄/2 12导管尖端距隆突导管尖端距隆突2-4CM2-4CM气管插管合适位置气管插管合适位置 喉镜（喉镜（laryngoscopeslaryngoscopes）喉镜由喉镜片（喉镜由喉镜片（bladeblade）、）、喉镜柄（喉镜柄（handlehandle）和灯泡（和灯泡（bulbbulb）构成。

10、构成。直型喉镜直型喉镜 根据喉镜片的外形根据喉镜片的外形 （straight bladestraight blade）弯型喉镜弯型喉镜 （curved bladecurved blade）喉镜根据其大小可分喉镜根据其大小可分1 14 4个型号。个型号。两种喉镜片的优缺点 直喉镜片(straight blade)：需挑起会厌，刺 激大，操作稍难；但声门显露充分，插管时无需管芯协助。弯喉镜片(curved blade)：沿舌背置入会厌谷，不刺激喉上神经，很少出现喉痉挛，易于操作；但声门有时显露不全，插 管时需用管芯辅助。目前使用最广。4.其他插管用具(1)导管芯(2)插管钳(3)牙垫呼吸气囊呼吸气

11、囊 5.5.插管前准备插管前准备应妥善准备及检查插管用具，包括：气管导管、喉镜、导管芯、牙垫、面罩、胶布、合适的吸引装置、氧气、及生命体征监测仪等。气管内插管术 气管内插管术分类 1根据插管途径：经口腔插管法 经鼻腔插管法 逆行插管法 根据插管时是否显露声门分为：明视插管法(visualized intubation)盲探插管法（blind intubation）上呼吸道三轴线 正常情况下，口轴线、咽轴线、喉轴线机交互成角，为了达到暴露声门的目的，必须想办法使这三条线重迭。环状软骨压迫法 使气管后坠向后压住食道开口使气管后坠向后压住食道开口 减轻胃胀气，胃内容物返流的危险更好暴露声门更好暴露声

12、门 喉镜镜片应沿着舌面右边滑入喉镜镜片应沿着舌面右边滑入将舌头推至口腔左边将舌头推至口腔左边 推进镜片直至其顶端刚超过舌根推进镜片直至其顶端刚超过舌根 用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线。显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门 声门打开声门打开 声门声门声门关闭声门关闭气管气管左手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内把气管导管轻轻送出距声门成人46cm，并安置牙垫，拔出喉镜。病人

13、配合2配合1配合3n配合1 -协助建立人工气道 n配合2 -其他工作n配合3 -治疗护士气管插管方法-人员位置气管插管位置确定气管插管位置确定n插管后勿直接连接呼吸机n首先连接简易呼吸器行人工通气n第一次送气量不超过500ml，持续2秒，将听诊器置于剑突下，听气过水声n若未闻气过水声，可见胸廓扩张，则继续简易n 人工通气，将听诊器分别置于双肺上区、双肺中区、肺下区确认有无呼吸音n如果对导管位置仍有疑问，通过喉镜观察导管是否通过声门nETCO2、纤维气管镜、X拍片气管插管优点n时限一般不超过时限一般不超过3周周n可进行无菌气道吸引可进行无菌气道吸引n首选经口气管插管首选经口气管插管气管插管缺点n

14、病病人人需需要要镇镇静静或或肢肢体体约束约束n病人不可以言语交流病人不可以言语交流食管气管联合导管(Esophagelatrachealcombitube，ETC)它兼有食管封闭式导气管和常规气管内插管的联合功能，导管无论进入食管或气管，都无需再次插管，只要改变通气管即可正确通气。操作简单有效，可用来替代气管导管用于紧急气道管理。有研究指出，用ETC进行机械通气时有明显的气流阻力，具体应用时要注意这一点。食管气管联合导管J J形导丝逆行引导气管插管适应症形导丝逆行引导气管插管适应症困难气管插管头颈部创伤、颈关节炎、颞颌关节强直、牙关紧闲等。需抑制气管插管反应合并冠心病、瓣膜心脏病、充血性心力衰

15、竭等心脏病、眼内压和颅内压增高的患者。逆行性引导法：一般穿刺环甲膜一种新方法穿刺气管环膜经鼻盲探气管插管经鼻盲探气管插管清醒合作的困难气管插管者逆行插管无法进行者危急气道处理危急气道处理末预知的困难气道，无法面罩供氧，无其他处理措施虽预知困难气道，但处理遇到困难，且情况不充许再拖延紧急时,先接呼吸机,然后接高频喷射机.不可长时间应用，为气管切开争取时间。LMA普通型插管型 LMAProSeal LMA 纤维支气管镜引导法经口插管 用喉镜暴露咽喉区 气管导管套在纤支镜外 纤支镜经口咽部 直视下经声门进入气管 气管导管沿纤支镜推入气管悬雍垂会厌会厌声门会厌声带气管McGrath视频喉镜人工气道管理

16、人工气道管理气管插管固定气管插管固定Anyquestions?n妥善固定妥善固定 保持气管内导管的合适位置保持气管内导管的合适位置过紧：过紧：鼻粘膜、鼻翼、口唇出现红、肿或鼻粘膜、鼻翼、口唇出现红、肿或压迫性溃疡压迫性溃疡过松：脱管过松：脱管n常用的固定方法常用的固定方法胶布固定法、绳带固定法胶布固定法、绳带固定法弹力固定带固定弹力固定带固定支架固定法支架固定法人工气道管理人工气道管理气管插管气管插管弹力固定带固定弹力固定带固定4321支架固定法支架固定法1432人工气道管理人工气道管理气管插管气管插管人工气道气囊管理n气囊种类气囊种类低容量高压力气囊低容量高压力气囊高容量低压力气囊高容量低压力气囊等压气囊等压气囊人工气道管理人工气道管理气管插管气囊管理气管插管气囊管理参考文献：Papiya Sengupta，Daniel I Sessler，ect.Endotracheal tube cuff pressure in three hospitals,and the volume required to produce an appropriate cuff pressure.BMC