产科困难气道.ppt

1、珠 江 医 院？报告日期：年 月 日 南方医科大学南方医科大学珠江医院麻醉科珠江医院麻醉科 徐世元徐世元 产科困难气道管理产科困难气道管理 新生命的诞生-母婴平安是生命赋予的喜悦！内容提要 麻醉方法选择的进展动态麻醉方法选择的进展动态 胃内容物肺误吸的有关问题胃内容物肺误吸的有关问题 困难气道的评估与处理困难气道的评估与处理内容提要 麻醉方法选择的进展动态麻醉方法选择的进展动态 胃内容物肺误吸的有关问题胃内容物肺误吸的有关问题 困难气道的评估与处理困难气道的评估与处理自然分娩 剖宫产o导致自然分娩转向剖宫产的因素：导致自然分娩转向剖宫产的因素：高龄产妇高龄产妇 胎位不正胎位不正 高危产妇高危产

2、妇 社会因素社会因素麻醉的选择o区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉p全身麻醉全身麻醉 进展与动态硬膜外阻滞剖宫产与镇痛 其其优点优点为可能对血流动力学的影响轻于单次为可能对血流动力学的影响轻于单次或持续脊麻，如局部麻醉药与小剂量阿片类药物或持续脊麻，如局部麻醉药与小剂量阿片类药物复合，则对产妇或新生儿呼吸抑制亦可能较单次复合，则对产妇或新生儿呼吸抑制亦可能较单次或持续脊麻轻，但无多中心研究或流行病学调查或持续脊麻轻，但无多中心研究或流行病学调查证实证实 硬膜外阻滞剖宫产与镇痛 缺 点 局部麻醉药用量大，易致中枢神经与心血管局部麻醉药用量大，易致中枢神经与心血管系统毒性反应系统毒性反应 如误注入血管可致惊

3、厥、甚至昏迷及心血管如误注入血管可致惊厥、甚至昏迷及心血管虚脱、心搏骤停虚脱、心搏骤停 起效慢，不能满足疼痛剧烈或急诊剖宫产产起效慢，不能满足疼痛剧烈或急诊剖宫产产妇的需要妇的需要 可出现阻滞不完全，或阻滞平面达不到可出现阻滞不完全，或阻滞平面达不到T5S5致镇痛或效果不佳、甚至失败致镇痛或效果不佳、甚至失败 硬膜外阻滞剖宫产与镇痛 缺 点 产科镇痛涉及骶产科镇痛涉及骶1或骶或骶13脊神经，而此节段脊神经脊神经，而此节段脊神经最易发生阻滞不完善，机理目前尚不明了，单纯硬膜外给予最易发生阻滞不完善，机理目前尚不明了，单纯硬膜外给予LA难以完全阻滞骶难以完全阻滞骶13脊神经，易致镇痛效果欠佳脊神经

4、，易致镇痛效果欠佳 产妇对伤害刺激性反应重于持续蛛网膜下腔阻滞及蛛产妇对伤害刺激性反应重于持续蛛网膜下腔阻滞及蛛网膜下腔网膜下腔-硬膜外联合阻滞硬膜外联合阻滞(CSE)，主诉镇痛效果不满意的，主诉镇痛效果不满意的比例相对较高比例相对较高 即使即使即使即使LALA复合小剂量阿片类药物，硬膜外阻滞镇痛效果复合小剂量阿片类药物，硬膜外阻滞镇痛效果复合小剂量阿片类药物，硬膜外阻滞镇痛效果复合小剂量阿片类药物，硬膜外阻滞镇痛效果亦不如亦不如亦不如亦不如CSECSE或持续蛛网膜下腔阻滞或持续蛛网膜下腔阻滞或持续蛛网膜下腔阻滞或持续蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞 在各种麻醉、镇痛方式中所占比例迅速

5、提高，在各种麻醉、镇痛方式中所占比例迅速提高，尤其国内更为显著，由此可见其应用优势尤其国内更为显著，由此可见其应用优势 Preston在加拿大麻醉学杂志发表题为：在加拿大麻醉学杂志发表题为：“脊脊麻麻-硬膜外联合阻滞硬膜外联合阻滞(CSE)用于分娩仍存在问题吗？用于分娩仍存在问题吗？”的编者按的编者按 该学者指出，该学者指出，CSE复合局部麻醉药、小剂量阿片复合局部麻醉药、小剂量阿片类类(倡导应用芬太尼或舒芬太尼倡导应用芬太尼或舒芬太尼)镇痛药用于产科分娩，镇痛药用于产科分娩，其优势超出单纯持续硬膜外阻滞或持续脊麻其优势超出单纯持续硬膜外阻滞或持续脊麻 蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞 提出CSEC

6、SE复合局麻药、小剂量阿片类(芬太尼或舒芬太尼)镇痛药用于产科分娩，不宜使用布比卡因 麻醉方法对婴幼儿智力发育的影响麻醉方法对婴幼儿智力发育的影响 Sprung等在美国明尼苏达州就经阴道分娩与剖宫产等在美国明尼苏达州就经阴道分娩与剖宫产对小儿对小儿5岁以前智力发育的影响进行大样本流行病学调查岁以前智力发育的影响进行大样本流行病学调查 于于19761982年期间持续保持联系的年期间持续保持联系的5 320例小例小儿纳入调查中，其中儿纳入调查中，其中497例为剖宫产；此组病例中例为剖宫产；此组病例中193例接受全身麻醉，例接受全身麻醉，304例为区域神经阻滞；并校正小儿例为区域神经阻滞；并校正小儿

7、性别、出生时体重、妊娠年龄、性别、出生时体重、妊娠年龄、4岁前曾接受麻醉药物、岁前曾接受麻醉药物、母亲受教育程度对调查结果的影响母亲受教育程度对调查结果的影响 麻醉方法对婴幼儿智力发育的影响麻醉方法对婴幼儿智力发育的影响 调查结果表明剖宫产接受全身麻醉与经阴道分娩调查结果表明剖宫产接受全身麻醉与经阴道分娩的小儿智力发育障碍的危险性相同，而接受区域神经阻的小儿智力发育障碍的危险性相同，而接受区域神经阻滞者明显小于经阴道分娩。提示无论全身麻醉或区域神滞者明显小于经阴道分娩。提示无论全身麻醉或区域神经阻滞影响小儿智力发育的危险均不大于经阴道分娩，经阻滞影响小儿智力发育的危险均不大于经阴道分娩，但相对

8、区域神经阻滞更可取但相对区域神经阻滞更可取 Sprung J,Flick RP,wilder RT,et al.Anesthesia for cesarean delivery and leaning disabilities in a population-based birth cohort.Anesthesiology,2009,111:302-110.麻醉方法对新生儿死亡率的影响麻醉方法对新生儿死亡率的影响 全身麻醉与蛛网膜下间隙阻滞全身麻醉与蛛网膜下间隙阻滞对早产儿死亡率的影响对早产儿死亡率的影响 Ngan Kee WD，M.D.Ch.B.，F.A.N.Z.C.A.，et al.Pl

9、acental Transfer and Fental Metabolic Effects of Phenylepbrine and Ephedrine during Spinal Anesthesia for Cesarean Delivery.Anesthesiology,2009,111(3):506-512.Laudenbach V,Mercier FJ,Roze J-C,Lzrroque P,Diemunsch P,Subtil D,Lejus C,Presson J,Arnaud C,RAchet B,Burguet A,Cambonic G,Ancel P-Y,Kaminski

10、M,Breart G:Anaesthesia mode for caesarean section and mortality in very preterm infants:An epidemiologic study in the EPIPAGE cohort.Tnt J Obstet Anesth,2009,18:142-149.麻醉选择-全身麻醉o椎管内椎管内神经阻滞神经阻滞禁忌禁忌o椎管内穿刺失败椎管内穿刺失败o失血性休克失血性休克o严重胎儿窘迫严重胎儿窘迫o先兆性子痫进展为子痫先兆性子痫进展为子痫o术中突发危急情况术中突发危急情况：羊水栓塞、严重呼吸抑制、过敏性休克、过敏性喉头水肿

11、、羊水栓塞、严重呼吸抑制、过敏性休克、过敏性喉头水肿、返流误吸等返流误吸等概 述1980s中期以前，中期以前，英国等欧美国家英国等欧美国家常规或急诊剖宫常规或急诊剖宫产术以全身麻醉产术以全身麻醉为主要选择为主要选择 “不存在争议不存在争议”主要原因与产妇及新生主要原因与产妇及新生儿的并发症及其前者死儿的并发症及其前者死亡率发生率相关亡率发生率相关 区域阻滞麻醉数量区域阻滞麻醉数量与范围不断增加，与范围不断增加，此后该类手术选择此后该类手术选择全身麻醉的数量急全身麻醉的数量急剧下降，剧下降，“2000年后更显著年后更显著”全身麻醉与产妇死亡率全身麻醉与产妇死亡率英国很早前采取填写产妇跟踪调查表，

12、并指令上交相关机构，作为书籍每3年出版1次，可在书店购买 其中以一章专题报告产妇死亡率与麻醉的相关性 此项工作于二战时期暂停。根据文献可查阅1952年至2004年的相关资料 资料虽仅出自于英国，资料虽仅出自于英国，但具有代表与借鉴意义但具有代表与借鉴意义 对于某一医院而言，全身麻醉直接对于某一医院而言，全身麻醉直接引起死亡并不常见，但仍将其列为引起死亡并不常见，但仍将其列为产妇死亡的第三主因产妇死亡的第三主因 寻求合适的监测寻求合适的监测技术，合适的液技术，合适的液体种类及液体量体种类及液体量 资料特点资料特点19521952年至年至年至年至19721972年年年年产妇死亡产妇死亡率呈小幅度下

13、降，率呈小幅度下降，1973年至年至1999年则下降幅度较大，年则下降幅度较大，2000年后有所回升，其原因年后有所回升，其原因有待调查分析有待调查分析 全身麻醉与产妇死亡率全身麻醉与产妇死亡率全身麻醉与产妇死亡率 1970s至至1980s期间，期间，17例产妇死例产妇死亡的直接原亡的直接原因为全麻因为全麻 1990s早期早期6例产妇死于例产妇死于全身麻醉，全身麻醉，1 例死于区域例死于区域 阻滞麻醉阻滞麻醉 鉴于产妇死亡鉴于产妇死亡原因，原因，1990s中、中、后期至近几年，后期至近几年，剖宫产术选择全剖宫产术选择全麻的数量急剧下麻的数量急剧下降，而区域阻滞降，而区域阻滞麻醉麻醉(主要为椎管

14、主要为椎管内阻滞麻醉内阻滞麻醉)数量急速上升数量急速上升 全身麻醉与产妇死亡率全身麻醉与产妇死亡率现阶段美国剖宫产的麻醉选择现阶段美国剖宫产的麻醉选择麻醉因素与孕产妇死亡率o死亡率死亡率1.2/1000000o排名孕产妇死亡因素第六位排名孕产妇死亡因素第六位(4.0%4.3%)o全身麻醉远大于局部麻醉全身麻醉远大于局部麻醉(16.7倍倍)麻醉药物对 婴幼儿智力发育的影响 麻醉药物对婴幼儿智力发育的影响麻醉药物对婴幼儿智力发育的影响 胎儿、新生儿与婴幼儿因疾病治疗需要接受麻醉药物胎儿、新生儿与婴幼儿因疾病治疗需要接受麻醉药物的数量呈上升趋势的数量呈上升趋势 有关全身与局部麻醉药物对处于发育阶段的

15、中枢神经有关全身与局部麻醉药物对处于发育阶段的中枢神经系统影响的研究已引起重视系统影响的研究已引起重视 目前的研究基本证实，胎或新生动物目前的研究基本证实，胎或新生动物(包括灵长目动物包括灵长目动物)仅单次或相对短时间接受麻醉药物仅单次或相对短时间接受麻醉药物(主要为全麻药主要为全麻药)，即，即可引起其脑组织的病理学改变，由此可导致动物行为记忆可引起其脑组织的病理学改变，由此可导致动物行为记忆能力下降与团体行为功能紊乱能力下降与团体行为功能紊乱(即即孤独症孤独症)Rizzi S,Carter LB,Jevtovic-Todorovic.Brain Pathol,2008,18:198-210.

16、Wang C,Sadovova N,Fu X,et.Neuroscience,2005,132:967-977.Mellon RD,stimone AF,Rappaport BA.Anesth Anaig,2007,104:509-520.Satomoto M,Satoh Y,terui K,et al.Anesthesiology,2009,110:628-637.麻醉药物对婴幼儿智力发育的影响麻醉药物对婴幼儿智力发育的影响 WilderWilder等在大样本流行病学调查中，发现等在大样本流行病学调查中，发现4 4岁以岁以前前(包括胎儿、新生儿与婴幼儿包括胎儿、新生儿与婴幼儿)反复多次接受麻醉药反复多次接受麻醉药物，其智力发育受影响者的发生率为未接受麻醉药物物，其智力发育受影响者的发生率为未接受麻醉药物人群的两倍。但调查资料不能说明麻醉药物为诱发智人群的两倍。但调查资料不能说明麻醉药物为诱发智力发育障碍的危险因素；只能表明在促使智力发育障力发育障碍的危险因素；只能表明在促使智力发育障碍的诸多复杂因素中，接受麻醉药物仅代表一事件标碍的诸多复杂因素中，接受麻醉药物仅代表一事件标记记(ma