五肺真菌13-4-28.ppt

1、肺真菌病的临床进展肺真菌病的临床进展四六三医院四六三医院四六三医院四六三医院 呼吸内科呼吸内科呼吸内科呼吸内科 庞剑庞剑庞剑庞剑现行现行IFI指南的诊断模式指南的诊断模式pp基于三种核心因素的综合诊断基于三种核心因素的综合诊断n n宿主危险宿主危险宿主危险宿主危险因素因素因素因素n n临床特征临床特征临床特征临床特征n n微生物学及病理组织学检查结果微生物学及病理组织学检查结果微生物学及病理组织学检查结果微生物学及病理组织学检查结果pp分级诊断分级诊断n nProven-Proven-Proven-Proven-确诊确诊确诊确诊n nProbable-Probable-Probable-Pro

2、bable-临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断n nPossible-Possible-Possible-Possible-拟诊拟诊拟诊拟诊 IFI的诊断依据：的诊断依据：发病危险因素发病危险因素pp外周血白细胞外周血白细胞外周血白细胞外周血白细胞0.5109/L0.5109/L0.5109/L10d10d10d10d。pp体温体温体温体温38383838或或或或36363696h96h96h96h，经积极的抗生素治疗无效，经积极的抗生素治疗无效，经积极的抗生素治疗无效，经积极的抗生素治疗无效n n咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等胸部症状，以及肺部咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等胸部症状，以

3、及肺部咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等胸部症状，以及肺部咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等胸部症状，以及肺部罗音或胸膜摩擦音等体征罗音或胸膜摩擦音等体征罗音或胸膜摩擦音等体征罗音或胸膜摩擦音等体征n n不符合主要临床表现的新的肺部浸润影不符合主要临床表现的新的肺部浸润影不符合主要临床表现的新的肺部浸润影不符合主要临床表现的新的肺部浸润影其他提示真菌感染的特殊形态的其他提示真菌感染的特殊形态的肺部感染病灶肺部感染病灶曲霉病（纤支镜活检证实）曲霉病（纤支镜活检证实）双肺多发的团片状浸润影双肺多发的团片状浸润影曲霉病（经皮肺穿证实）：曲霉病（经皮肺穿证实）：伴有咯血的楔形实变影伴有咯血的楔形实变影

4、念珠菌病（开胸活检证实）念珠菌病（开胸活检证实）新近出现的边界清楚的结节新近出现的边界清楚的结节病灶（无病灶（无Halo sign）IPA的早期表现：的早期表现：Halo Signpp病理基础：出血性结节病理基础：出血性结节病理基础：出血性结节病理基础：出血性结节pp粒细胞减少的粒细胞减少的粒细胞减少的粒细胞减少的IPAIPAIPAIPA患者阳性率较高（患者阳性率较高（患者阳性率较高（患者阳性率较高（80%80%80%80%）pp粒细胞正常的粒细胞正常的粒细胞正常的粒细胞正常的IPAIPAIPAIPA患者阳性率较低（患者阳性率较低（患者阳性率较低（患者阳性率较低（24%24%24%24%）pp

5、可出现可出现可出现可出现Halo signHalo signHalo signHalo sign的其他疾病和情况的其他疾病和情况的其他疾病和情况的其他疾病和情况n n嗜酸细胞性肺炎嗜酸细胞性肺炎嗜酸细胞性肺炎嗜酸细胞性肺炎n nBOOPBOOPBOOPBOOPn n结核或鸟分枝杆菌感染结核或鸟分枝杆菌感染结核或鸟分枝杆菌感染结核或鸟分枝杆菌感染n n病毒感染：病毒感染：病毒感染：病毒感染：CMVCMVCMVCMV，HSVHSVHSVHSVn nPTLDPTLDPTLDPTLDn nWegenerWegenerWegenerWegener肉芽肿肉芽肿肉芽肿肉芽肿n n肺内结节活检后出血肺内结节活

6、检后出血肺内结节活检后出血肺内结节活检后出血Pasqualotto AC.Business briefing:European oncology review 2005IPA的局限期表现：的局限期表现：Air-Crescent Signpp病理基础：出血、血栓形成、梗死、坏死物吸收病理基础：出血、血栓形成、梗死、坏死物吸收病理基础：出血、血栓形成、梗死、坏死物吸收病理基础：出血、血栓形成、梗死、坏死物吸收pp粒细胞减少患者中较少见粒细胞减少患者中较少见粒细胞减少患者中较少见粒细胞减少患者中较少见pp粒细胞正常的粒细胞正常的粒细胞正常的粒细胞正常的IPAIPAIPAIPA患者阳性率较高（患者阳性

7、率较高（患者阳性率较高（患者阳性率较高（50%50%50%50%）pp可能是感染局限、预后较好的标志可能是感染局限、预后较好的标志可能是感染局限、预后较好的标志可能是感染局限、预后较好的标志pp可出现可出现可出现可出现Air-crescentAir-crescentAir-crescentAir-crescent sign sign sign sign的其他疾病的其他疾病的其他疾病的其他疾病n n结核结核结核结核n n奴卡菌病奴卡菌病奴卡菌病奴卡菌病n n肺癌空洞形成肺癌空洞形成肺癌空洞形成肺癌空洞形成n n细菌性肺脓肿细菌性肺脓肿细菌性肺脓肿细菌性肺脓肿Abramson D,Radiolog

8、y.2001;218:230-232 入院后治疗及病情转归情况入院后治疗及病情转归情况大咯血大咯血大咯血大咯血颅颅内内出出血血AmB （IV+气管内滴入）气管内滴入）+5-FC IV+ITRA PO痰培养：痰培养：烟曲霉菌生长烟曲霉菌生长纤支镜活检：纤支镜活检：支气管黏膜内见急慢性炎细胞浸支气管黏膜内见急慢性炎细胞浸润并有数团曲霉菌菌丝侵入润并有数团曲霉菌菌丝侵入亡亡误诊小结误诊小结1.1.1.1.无无无无基基基基础础础础病病病病，可可可可能能能能一一一一次次次次吸吸吸吸入入入入大大大大量量量量真真真真菌菌菌菌。原发性原发性原发性原发性IPAIPAIPAIPA？2.2.2.2.医医医医生生生生

9、警警警警惕惕惕惕性性性性不不不不高高高高，导导导导致致致致误误误误诊诊诊诊，误误误误用用用用激素、广谱抗菌素。激素、广谱抗菌素。激素、广谱抗菌素。激素、广谱抗菌素。3.3.3.3.治治治治疗疗疗疗积积积积极极极极但但但但仍仍仍仍未未未未能能能能挽挽挽挽救救救救生生生生命命命命曲曲曲曲霉菌可累及全身小血管霉菌可累及全身小血管霉菌可累及全身小血管霉菌可累及全身小血管伴有伴有低氧血症的弥漫性肺间质浸润低氧血症的弥漫性肺间质浸润肺孢子菌病肺孢子菌病临床病例三：临床病例三：肺孢子菌病肺孢子菌病p男性，24岁，因急性淋巴细胞性白血病化疗,4月5日出现发热、喘憋，体温最高41.0，给予威凡、稳可信、美洛培南

10、治疗，体温仍居高不下，呼吸困难进行性加重，血压进行性下降，4月9日由血液科转入RICU治疗3月月20日日4月月9日日4月月10日日临床病例三：临床病例三：肺孢子菌病肺孢子菌病p转入时情况：转入时情况：n nT38.4,P129T38.4,P129T38.4,P129T38.4,P129次次次次/分分分分,R42,R42,R42,R42次次次次/分分分分n n动脉血气：动脉血气：动脉血气：动脉血气：PH7.488PH7.488PH7.488PH7.488，PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 225.3mmHg25.3mmHg25.3mmHg25.3mmHg、SaOSaOSaOSaO2 2

11、 2 266.266.266.266.2（储氧面罩吸氧（储氧面罩吸氧（储氧面罩吸氧（储氧面罩吸氧10L/min10L/min10L/min10L/min）p治疗：治疗：n nTMP-SMZTMP-SMZTMP-SMZTMP-SMZ：80mg/400mg q6h po80mg/400mg q6h po80mg/400mg q6h po80mg/400mg q6h pon nCaspofunginCaspofunginCaspofunginCaspofungin：50mg/d iv50mg/d iv50mg/d iv50mg/d ivn n甲强龙甲强龙甲强龙甲强龙:80mg q12h iv:80m

12、g q12h iv:80mg q12h iv:80mg q12h iv4月月13日日4月月18日日4月月23日日临床病例三：临床病例三：肺孢子菌病肺孢子菌病男性，男性，4141岁岁,体检发现双下肺阴影结节影体检发现双下肺阴影结节影3 3年年,抗生素治疗无效抗生素治疗无效2005年年8月月28日日临床病例四临床病例四:双下肺结节影双下肺结节影经皮肺穿刺活检证实为经皮肺穿刺活检证实为肺隐球菌病肺隐球菌病,氟康唑治疗后氟康唑治疗后6 6个月病灶完全吸收个月病灶完全吸收2006年年3月月10日日临床病例四临床病例四:双下肺结节影双下肺结节影诊断的核心因素之三：诊断的核心因素之三：微生物学检查及组织病理

13、学微生物学检查及组织病理学检查检查有意义的微生物学检查结果有意义的微生物学检查结果pp气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续2 2 2 2次分离到同种真菌；次分离到同种真菌；次分离到同种真菌；次分离到同种真菌；pp支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性;pp合格痰液或支气管肺

14、泡灌洗液直接镜检或培养发现合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现新生隐球菌新生隐球菌新生隐球菌新生隐球菌;pp乳胶凝集法检测乳胶凝集法检测乳胶凝集法检测乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原隐球菌荚膜多糖抗原隐球菌荚膜多糖抗原隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性结果；呈阳性结果；呈阳性结果；呈阳性结果；pp血清血清血清血清1 1 1 1，3-D-3-D-3-D-3-D-葡聚糖抗原检测（葡聚糖抗原检测（葡聚糖抗原检测（葡聚糖抗原检测（GGGG试验）连续试验）连续试验）连续试验）连续2 2 2 2次阳性；次阳性；次阳性；次

15、阳性；pp血清半乳甘露聚糖抗原检测（血清半乳甘露聚糖抗原检测（血清半乳甘露聚糖抗原检测（血清半乳甘露聚糖抗原检测（GMGMGMGM试验）连续试验）连续试验）连续试验）连续2 2 2 2次阳性。次阳性。次阳性。次阳性。确诊依据：确诊依据：组织病理学检查结果pp肺组织标本病理学检查除见真菌所致炎症和肺组织标本病理学检查除见真菌所致炎症和肺组织标本病理学检查除见真菌所致炎症和肺组织标本病理学检查除见真菌所致炎症和肉芽肿外，镜下发现真菌，并根据其形态特肉芽肿外，镜下发现真菌，并根据其形态特肉芽肿外，镜下发现真菌，并根据其形态特肉芽肿外，镜下发现真菌，并根据其形态特征大体区分其种属。组织标本研磨后真菌培

16、征大体区分其种属。组织标本研磨后真菌培征大体区分其种属。组织标本研磨后真菌培征大体区分其种属。组织标本研磨后真菌培养，作出菌种鉴定。养，作出菌种鉴定。养，作出菌种鉴定。养，作出菌种鉴定。1-3-D葡聚糖抗原检测（葡聚糖抗原检测（G试验）试验）n n适用于多种适用于多种适用于多种适用于多种IFIIFIIFIIFI（接合菌、隐球菌除外）（接合菌、隐球菌除外）（接合菌、隐球菌除外）（接合菌、隐球菌除外）n n起病后数天方可检出起病后数天方可检出起病后数天方可检出起病后数天方可检出n n可接受的临床标本：可接受的临床标本：可接受的临床标本：可接受的临床标本：l l血、血、血、血、BALFBALFBALFBALF（？）、（？）、（？）、（？）、CSFCSFCSFCSF（？）（？）（？）（？）n nSensitivitySensitivitySensitivitySensitivity：67%to 100%67%to 100%67%to 100%67%to 100%n nSpecificitySpecificitySpecificitySpecificity：84%to 100%84%to 100