内科护理学临床见习指导及病例分析Word格式.docx

1、注意保暖；观察病情，补充水分；心理护理；指导病人进行有效咳嗽，痰液粘稠者可使用雾化吸入器，无效者可用负压吸引器吸痰。【保健指导】指导病人认识到长期防止哮喘发作的重要性，避免哮喘的诱发因素；帮助病人学会在急性发作时能简单、及时的处理；日常积极参加体育锻炼，防止疾病发展为不可逆气道阻塞而发生猝死。3. 肺炎：肺炎主要指肺实质的炎症。【临床表现】寒战；发热；胸痛；咳嗽；咳痰；可有铁锈色痰；气急；发绀；消化道症状；神经症状；典型体征可有肺实变。（1）体温过高 与致病菌引起肺部感染有关。卧床体息，保持室温为18-20，湿度55%-60%；提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质饮食；做好口腔护理；监测

2、生命体征；高热时宜行物理降温；遵医嘱使用抗生素。（2）清理呼吸道无效 与肺部炎症、痰液粘稠、疲乏有关。观察痰液颜色、性质、气味、量；指导病人有效咳痰；病人胸痛时，可采取侧卧位或用宽胶布固定胸廓，以减轻疼痛。（3）潜在并发症 感染性休克。密切观察病情；取中凹卧位；高流量吸氧，维持动脉血氧分压在60mmHg以上；补充血容量；应用血管活性药物时，应根据血压随时调整滴速；控制感染；纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。实习二 临床见习或病例讨论：肺炎病人的护理病例二：男性，78岁，因咳嗽咳痰4天，嗜睡1天入院。一月前患脑血栓，至今进食时有发呛。查体：T36.5度，P110次/分，R28次/分，血压13.3/1

3、0.7KPa（100/80mmHg），轻度嗜睡，咳嗽无力，痰粘稠，右下肺叩诊稍浊，呼吸音减低，有湿啰音，心（-），两肢体肌力、肌张力无明显异常，血白细胞4.0109/L，中性粒细胞0.9。问题：（1）说出最可能的医疗诊断及病原菌是什么？（2）为明确诊断需进行那些必要的检查？（3）找出入院时的两个护理诊断及一个并发症，并列出其诊断依据。（4）呼吸衰竭：呼吸衰竭是指呼吸功能严重损害，以致不能进行有效气体交换，导致缺氧，伴有或不伴有CO2潴留，从而引起一系列生理改变和代谢紊乱的临床综合征。一般动脉血氧分压（PaO2）50mmHg。【病因】支气管肺疾病；神经肌肉疾病；胸廓病变及其他原因。【临床表现】呼

4、吸困难；紫绀；精神神经症状；心血管系统症状；消化道出血。（1）低效性呼吸型态 与肺的顺应性降低、呼吸肌疲劳、气道阻力增加、不能维持自主呼吸、气道分泌物过多有关。观察病情，监测生命体征；向病人及家属说明氧疗的重要性，密切观察氧疗效果；促进和指导病人进行有效的呼吸；根据病情，指导病人安排适当的活动量；遵医嘱及时准确给药；发现病情变化及时处理。（2）清理呼吸道无效 与呼吸道感染、分泌物过多或粘稠、呼吸肌疲劳、无效咳嗽或咳嗽无力有关。保持呼吸道通畅，促进痰液引流；观察痰的色、质、量、味及痰液的实验室检查结果；遵医嘱正确使用抗生素。1. 肺结核：是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。【临床分型】原发型

5、肺结核；血行播散型肺结核；浸润型肺结核；慢性纤维空洞型肺结核；结核性胸膜炎。【临床表现】全身症状：午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗；呼吸系统症状：咳嗽，多为干咳或有少量粘液痰，约1/3病人有不同程度咯血；体征：多无异常体征。【并发症】自发性气胸、脓胸、支气管扩张、肺心病。【化疗原则】早期、联用、适量、规律、全程治疗。【常用护理诊断、护理措施】（1）知识缺乏 缺乏结核病治疗、传染与预防知识。评估病人与家属对结核病及其药物治疗的认识程度和接受知识的能力；有严重结核病毒性症状、结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者，应卧床休息，恢复期可适当增加活动量；提供药物治疗知识，督促病人按医嘱服药；宣传结核病的传播

6、与预防知识。（2）营养失调 低于机体需要量。与机体消耗增加、食欲减退有关。评估病人全身营养状况；病人饮食中应有鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品等动、植物蛋白；每周测体重1次并记录，判断病人营养状况是否改善。（3）潜在并发症 咯血。评估病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度；严密观测生命体征；小量咯血者应静卧休息，大量咯血者需绝对卧床休息；取平卧位或患侧卧位；保持呼吸道通畅；应用垂体后叶素时速度不易过快；多食含纤维素食物；保持大便通畅。2. 慢性肺源性心脏病（Ahronic Cor Pumonale） 是由肺组织、肺动脉血管或胸廓慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，肺血管阻力增加，肺动脉压力增高所致右心扩

7、张、肥大，或伴有右心衰竭的心脏病。【病因】肺、支气管疾患；胸廓运动障碍性疾病；其他，如肺血管病等。【临床表现】肺、心功能代偿期表现，以慢阻肺为主要表现。肺、心功能失代偿期表现，以呼衰为主要表现，或伴有心衰。【并发症】肺性脑病、酸碱平衡失调及电解质紊乱、心律失常、上消化道出血、休克、弥漫性血管内凝血。（1）气体交换受损 与低氧血症、CO2潴留、肺血管阻力增高有关。提供舒适的环境，合适的的温度和湿度；保证每日摄入足够的热量，宜进富含维生素、易消化食物；根据病情，选择合理的氧疗或机械通气的方式。（2）清理呼吸道无效 与呼吸道感染、痰液过多而粘稠有关。避免诱因，注意保暖；保持口腔清洁；详细记录痰液的色

8、、量、质，正确收集痰标本；防止细菌传播；促进有效排痰。（3）活动无耐力 与缺氧、心功能减退、疲乏有关。评估病人耐力水平；保持环境安静、空气新鲜，维持适当的室温和湿度；逐渐增加活动量。（4）体液过多 与心脏负荷增加、心肌收缩力下降、心输出量减少有关。皮肤护理：观察有无颈静脉怒张、肝大和下肢、骶尾部浮肿，有无压疮；营养疗法：限制钠盐摄入，予富含纤维、易消化的清淡饮食，少量多餐。密切观察药物疗效和副作用。（5）睡眠形态紊乱 与呼吸困难、不能平卧、环境刺激有关。评估病人的睡眠型态，是否需用辅助措施帮助睡眠；进行心理护理；改善睡眠；必要时遵医嘱用药，以助休息。（6）潜在并发症 肺性脑病。密切观察病情变化

9、；绝对卧床休息；合理用氧；遵医嘱应用呼吸兴奋剂，观察药物疗效。【健康指导】指导病人和家属了解疾病发生、发展过程及防治原发病的重要性；去除病因和诱因；避免和减少急性发作；增加抵抗力。3. 肺脓肿（Lung Abscess）：是由多种病原菌引起的肺部化脓性感染，早期为肺组织的化脓性炎症，继而坏死、液化，由肉芽组织包绕形成脓肿。【病因】急性肺脓肿的主要病原体是细菌。致病菌在机体抵抗力减弱或呼吸道防御功能受到损害时，引起吸入感染而发病，如熟睡时误吸、麻醉及手术等。【临床表现】发病急骤，畏寒、高热、咳嗽，典型病人的痰液呈黄绿色、脓性；病变大而浅表者，可有实变体征，慢性肺脓肿常有杵状指（趾）、贫血、消瘦。

10、【诊断要点】起病急骤，畏寒、高热、咳嗽、咳痰、咳大量脓痰、咳血；白细胞总数及中性粒细胞增多；X线有大量浓密阴影，中有脓腔形成并有气液平面等临床表现。【治疗要点】抗生素治疗；痰液引流；手术切除。（1）体温过高 与肺组织炎症性坏死有关。卧床休息，室温为18-20，湿度55%-60%；（2）清理呼吸道无效 与脓痰聚积有关。保持室内空气流通，注意保暖；指导病人进行有效咳痰；鼓励病人增加液体摄入量；准确记录24h痰液排出量；遵医嘱给予抗生素。（3）营养失调 低于机体需要量与肺部感染导致机体消耗增加有关。第二章 循环系统疾病病人的护理1. 心功能不全：通过查体、问诊掌握以下内容：【基本病因】心肌收缩力降低

11、、后负荷或前负荷加重、心室舒张期顺应性减低。【诱因】各种感染（特别是肺部感染）、劳累、钠盐摄入过多、严重心律失常、妊娠与分娩、严重贫血与出血、过量与过速的输液及肺梗死。【临床表现】呼吸困难、咳嗽、咳痰和咯血；颈静脉怒张、交替脉、紫绀、肝大、水肿；心脏检查心率快、第一心音减弱、两肺底湿啰音。（1）气体交换受损 与左心衰竭致肺循环淤血有关。病人安静休息，限制活动量；给氧；使用血管扩张剂，严格掌握滴速，监测血压；减少机体耗氧、减轻心脏负担；注意监测呼吸状况。（2）体液过多 与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。进行水肿的评估；限制水钠摄入；补充营养，给予高蛋白、高维生素的易消化清淡饮食；

12、使用利尿剂的护理，注意副作用的观察；控制输液量和速度；预防压疮的发生。（3）活动无耐力 与心排血量下降有关。评估心功能状态；制定活动目标与计划；活动过程中监测。（4）潜在并发症 洋地黄中毒实习四 临床见习或病例讨论：心力衰竭病人的护理【病例讨论】患者女性，58岁，患风湿性心瓣膜病25年，一周前发生急性上呼吸道感染，未予重视，4天前开始出现乏力，心慌。呼吸困难，渐加重，直至休息时也感到呼吸费力，并伴有食欲不振，双踝水肿，咳嗽，咳白色泡沫痰而入院。T37度，P82次/分，R20次/分，血压115/75mmHg。半卧位，肺部叩诊清音，听诊双肺底可闻及湿啰音。心脏叩诊向两侧增大，心率115次/分，节律

13、绝对不齐。第一心音强弱不等，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，肝脏触诊肋下两指并有压痛，双下肢可凹性水肿。心肺X线检查示心脏向两侧增大，肺纹理增加，心电图示心房纤颤。（1）此患者的医疗诊断是什么？请以正确格式写出。（2）此患者应采取的主要治疗诊断有哪些？（3）针对该患者治疗诊断措施中涉及的药物，列出药物护理内容。1. 心律失常通过查体、看心电图熟悉以下内容：房性、室性期前收缩；室性、室上性心动过速；心房颤动；心室颤动；房室传导阻滞的心电图特点；阿-斯综合征定义。2. 心脏瓣膜病 通过查体、问诊掌握以下内容：【二尖瓣狭窄】最常见的病因是风湿热；病理生理分三个阶段（左房代偿期、左房失代偿期、右心受累期

14、）；症状有呼吸困难、咯血、咳嗽、声嘶；体征有“二尖瓣面容”、心尖区舒张期震颤和舒张中晚期低调隆隆样杂音、心尖区第一心音亢进、开瓣音、肺动脉瓣第二心音亢进分裂。X线“梨形心”；心电图“二尖瓣型P波”、M型超声“城墙样改变”。【二尖瓣关闭不全】心尖区第一心音减弱；可闻及全收缩期吹风样杂音、向左腋下传导；X线左房、左室扩大；心电图左室肥厚。【主动脉瓣狭窄】典型三联征：呼吸困难、心绞痛、晕厥。主动脉瓣第一听诊区可闻及粗糙响亮的喷射性收缩期吹风样杂音；细迟脉。【主动脉瓣关闭不全】主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张早期高调叹气样杂音；周围血管体征：点头征、毛细血管搏动征、水冲脉、股动脉枪击音。X线“靴型心”。（

15、1）体温过高 与风湿活动或合并感染有关。观察有无风湿活动的表现；给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食；卧床休息，限制活动量；观察药物疗效和副作用。（2）潜在并发症 心力衰竭。预防和控制感染；纠正心律失常；避免劳累和情绪激动。3. 冠心病 通过问诊、结合实验室检查及心电图掌握以下内容：【临床分型】隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型、猝死型冠心病。（1）心绞痛【典型发作特点】胸骨体上段或中段之后，常放射至左肩、左上肢、背部 典型压榨性，亦可发闷、紧缩感、烧灼感 诱因：劳动、激动、饱餐、寒冷、吸烟可诱发 持续时间3-5分钟，停止活动或舌下含硝酸甘油可缓解。疼痛 与心肌缺血、缺氧有关。发作

16、时立即停止活动，卧床休息，解开衣领；安慰病人，解除紧张情绪，以减少心肌氧耗量；必要时氧气吸入；评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间；遵医嘱用药；避免诱因。活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。评估心绞痛的发作过程；制定活动原则；观察病人在活动中的反应。（2）心肌梗死【临床症状】先兆 梗塞症状：疼痛（最早出现、难以忍受、濒死感）、全身症状（发热，体温常在38.5度左右）、胃肠道症状（恶心）、心律失常、休克、心衰。【心电图特征性改变】宽而深的Q波、ST段弓背向上抬高、T波倒置。血清酶CK、AST、LDH均升高。【治疗】一般治疗；解除疼痛；再灌注心肌；消除心律失常；控制休克；治疗心衰；其它治疗。（1）

17、疼痛 与心肌缺血坏死有关。间断或持续吸氧；遵医嘱给予吗啡或哌替定止痛；心肌梗死不足6h的病人，可遵医嘱给予溶栓治疗。（2）活动无耐力 与氧的供需失调有关。评估进行康复治疗的适应症；解释合理活动的意义；指导病人进行康复训练；训练监测。（3）有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。评估病人排便情况；心理疏导；指导病人采取通便措施：进食含纤维素丰富食物；适当腹部按摩；每日清晨给予蜂蜜20ml加适量温开水同饮。（4）潜在并发症 心律失常。急性期持续心电监护；监测电解质和酸碱平衡状况；准备好急救药物和抢救设备。4. 原发性高血压 通过查体、问诊掌握以下内容：【诊断标准】收缩压140mmHg和

18、（或）舒张压90mmHg。【一般表现】头晕、头痛；常并发心、脑、肾等器官的病理性损害。临床分恶性高血压、高血压危重症（高血压危象、高血压脑病）。【治疗】非药物治疗、降压药物（利尿剂、ACEI、受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、血管紧张素II受体阻滞剂、受体阻滞剂）治疗。注意降压药物的选择。【保健指导】休息；饮食；改变不良生活习惯；选择有氧运动；用药指导；控制情绪；病情监测。（1）疼痛 头痛与血压升高有关。评估病人头痛情况；保持病室安静，光线柔和，保证充足的睡眠；遵医嘱予降压药，测量用药后的血压以判断疗效。（2）有受伤的危险 与头晕、急性低血压反应、视力模糊或意识改变有关。警惕急性低血压反应；避免受伤；

19、避免潜在的危险因素。（3）潜在并发症 高血压危重症。实习五 临床见习或病例讨论：原发性高血压病人的护理男，68岁，高血压病史25年，平日血压在160-180mmHg/100-110mmHg，一直坚持服降压药，近2年偶有夜间阵发性呼吸困难，坐起即缓解，3小时来突然发生严重气短，心悸，坐起仍憋气，出汗，咳嗽咳粉红色泡沫痰，急诊送医院。神清，口唇青紫，BP180/110mmHg，R28次/分，心脏向左扩大，心率130次/分，律齐，两肺满布湿啰音，以肺底为著，余（-），心电图示窦性心动过速，左室肥厚，余正常。（1）写出可能的医疗诊断。（2）找出三个主要的护理诊断及写出相关的护理措施。1. 病毒性心肌炎

20、 通过查体、问诊、实验室检查掌握以下内容：【临床表现】病毒感染前驱症状、心脏受累症状、主要体征（与发热程度不平行的心动过速、心律失常等）。（1）活动无耐力 与心肌受损、心律失常有关。创造良好的休养环境；急性期卧床休息，逐渐增加活动量；活动时严密监测生命体征。（2）潜在并发症 心力衰竭；心律失常。2. 心肌病 通过查体、问诊掌握以下内容：【临床表现】扩张型心肌病的主要特征是一侧或双侧心腔扩大、收缩期泵功能障碍产生心衰；肥厚型心肌病以心肌非对称性肥厚、心室腔变小为特征。【常用护理诊断】（1）气体交换受损 与心力衰竭有关。（2）活动无耐力 与心力衰竭、心律失常有关。（3）体液过多 与心力衰竭引起水钠

21、潴留有关。（4）疼痛 胸痛与肥厚心肌耗氧量增加、冠状动脉供血相对不足有关。3. 感染性心内膜炎 通过查体、实验室检查熟悉以下内容：【临床特点】发热、心脏杂音、脾肿大、周围血管栓塞、血培养阳性。【护理措施】高热病人应卧床休息；给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的半流质或软食；做好口腔护理掌握正确采集血标本方法，严格无菌操作，防止污染。4. 心包炎 通过查体、问诊、辅助检查熟悉以下内容：【急性心包炎的病因分类】（1）感染性，如病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体等感染。（2）非感染性，如急性非特异性心包炎、肿瘤性、内分泌及代谢性心包炎，心脏损伤后综合症等。（1）纤维蛋白性：心前区尖锐痛、心包摩擦音

22、。（2）渗出性：呼吸困难、心脏压塞征（颈静脉怒张、脉压小、奇脉）、肺体征。缩窄性心包炎：常继发于急性心包炎，以结核性最常见。【心包穿刺术配合与护理】（1）术前护理：解除思想顾虑；镇静剂应用；建立静脉通道。（2）术中护理：嘱病人勿剧烈咳嗽或深呼吸；观察病人生命体征，备好抢救药品及用物；记录抽液量、性质，留标本送检。（3）术后护理：穿刺部位覆盖无菌纱布，胶布固定；密切观察病人生命体征。第三章 消化系统疾病病人的护理1. 胃炎（1）急性胃炎【病因及发病机制】药物；急性应激；急性感染；胆汁和胰液的反流；其他：胃内异物、物理性损伤等。【临床表现】胃出血特点：一般为少量、间歇性、可自行停止，亦可发生大出血

23、而导致呕血和（或）黑便。【诊断要点】有应激史、服用非甾体类抗炎药物、饮酒、细菌、病毒感染等；大便隐血试验阳性或出现呕血、黑便应考虑本病，但确诊则有赖于胃镜检查。【治疗要点】针对病因和原发疾病采取防治措施。（2）慢性胃炎【病因及发病机制】HP感染、自身免疫、物理、化学及其他因素。【临床分类】以病变的解剖部位分为B型和A型胃炎；诊断要点：临床上有反复腹胀痛及消化不良表现，病程迁延，确诊则有赖于胃镜及胃粘膜活组织检查。【治疗要点】根除HP、根据病因给予相应处理、对症处理。【常用护理诊断、措施】（1）疼痛 腹痛与胃粘膜炎性病变有关。急性发作时应卧床休息；针灸内关等穴位缓解疼痛；热水袋热敷胃部以解除痉挛

24、；遵医嘱用药，观察疗效及副作用。（2）营养失调 低于机体需要量与畏食、消化吸收不良等有关。少量多餐，予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，避免摄入刺激性食物；评估病人的营养状况。2. 消化性溃疡【病因及发病机制】HP感染、胃酸和胃蛋白酶、药物因素、胃排空延缓和胆汁反流、精神、遗传因素、吸烟等。【临床表现】慢性过程，周期性发作，节律性疼痛。【并发症】大出血；穿孔；幽门梗阻；癌变。【诊断要点】根据本病具有慢性过程、周期性发作和节律性中上腹疼痛等特点，可做出初步诊断。但确诊需要依靠X线钡餐检查和胃镜检查。【治疗要点】根除HP治疗、降低胃酸的药物治疗、保护胃粘膜治疗、外科手术治疗。（1）疼痛 腹痛与

25、胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症反应有关。帮助病人认识和去除病因；观察疼痛的规律和特点，指导缓解疼痛的方法；建立合理的饮食习惯和结构；遵医嘱用药，观察药效及副作用。（2）潜在并发症 上消化道大量出血。实习六 临床见习或病例讨论：消化性溃疡病人的护理患者男，51岁，2年前无诱因出现柏油样便，伴头晕，呕吐，呕血等。诊断为“胃窦炎”，曾用洛赛克、胃得乐冲剂治疗。每次发作有上腹部胀痛，多数在进餐后半小时疼痛更甚。近两个月来厌食，体重下降，上腹疼痛时轻时重，疼痛渐重，不易缓解。体检及有关检查：贫血貌，剑突下有轻压痛，肝脾未及，大便隐血+，胃肠钡餐检查幽门前区钡剂充盈缺损。（1）患者可能的诊断是什么？（2）

26、为明确诊断还需要做些什么检查？（3）说出治疗要点。（4）试列出该患者可能存在的三个护理问题。（5）如何做好该病人的健康教育？1. 溃疡性结肠炎【病因与发病机制】感染因素；免疫因素；遗传因素；精神因素。【临床表现】消化系统表现：腹泻；腹痛；其他表现可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等症状。全身表现在活动期可有低热或中等度热，高热多提示有并发症或见于急性爆发型。肠外可表现为口腔黏膜溃疡、结节性红斑、外周关节炎等。【诊断要点】腹泻、粘液脓血便、反复粪便检查无病原体存在、能除外其它腹泻疾病即可作出初步诊断，辅助检查可进一步确诊，如结肠镜，X线钡餐灌肠检查。【治疗要点】氨基水杨酸制剂、糖皮质激素免疫抑制剂、

27、手术治疗。2. 肝硬化【病因】病毒性肝炎、日本血吸虫病、酒精中毒、药物或化学毒物、胆汁淤积、循环障碍、遗传和代谢疾病、营养失调。（1）肝功能减退的临床表现：包括全身症状和体征，消化道症状，出血倾向和贫血，内分泌失调。（2）门静脉高压的临床表现：脾大，侧支循环的建立和开放，腹水。【并发症】上消化道出血、感染、肝性脑病、原发性肝癌、功能性肾衰竭、电解质和酸碱平衡紊乱。【诊断要点】有病毒性肝炎、营养不良或长期酗酒等病史；肝大、质硬、肝功能减退与门静脉高压。【辅助检查】肝功能试验异常；肝穿活检发现有假小叶形成。【治疗要点】腹水治疗；并发症的治疗；手术治疗。（1）营养失调 低于机体需要量与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，根据病情变化及时调整；必要时遵医嘱给予静脉补充足够的营养；经常评估病人的饮食和营养状况。（2）体液过多 与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。多卧床休息，尽量取平卧位；避免腹内压骤增，如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力