原醛症的实验室解读.ppt

1、原醛症的实验室解读原醛症的实验室解读协和医院原醛患者协和医院原醛患者l门诊查立位：lPRA 0.1ng/ml.h，AT II 28.89pg/ml，ALD 13.66ng/dl。l计算ALD/PRA为136.6。协和医院原醛患者协和医院原醛患者l入院卧立位醛固酮试验结果：协和医院原醛患者协和医院原醛患者l开博通试验结果：协和医院原醛患者协和医院原醛患者l肾上腺CT显示左侧肾上腺内侧支增粗。l考虑特发性醛固酮增多症诊断。lng/dl /ng/ml.h我院患者我院患者l梁书云，49岁，l糖尿病、高血压、两次脑出血。l电解质：钠:134.0mmol/L、钾:2.52mmol/L、氯:90.7mmol

2、/L、二氧化碳结合力:32.0mmol/L。l24小时尿钾:85mmol/24h。我院患者我院患者l卧位高血压三项(20150709):l肾素:0.68pg/ml、血管紧张素II:89.38pg/ml、醛固酮:152.82pg/ml。l醛固酮肾素比值:224.74;lng/dl /ng/ml.h 协和lpg/ml /pg/ml 我院我院患者我院患者l开博通试验结果：l服药前肾素0.66ng/ml.h、血管紧张素52.61pg/ml、醛固酮115.98pg/ml；l服药后肾素0.43ng/ml.h、血管紧张素27.33pg/ml、醛固酮148.36pg/ml；lng/dl /ng/ml.h 协和

3、lpg/ml /pg/ml 我院lpg/ml /ng/ml.h 艾迪康我院患者我院患者l肾上腺CT结果显示：左肾上腺增粗；l补充诊断：l原发性醛固酮增多症 l 特发性醛固酮增多症可能性大。l给予螺内酯口服降压保钾治疗。单位对照单位对照lng/dl /ng/ml.h 协和lpg/ml /ng/ml.h 艾迪康lpg/ml /pg/ml 我院单位对照单位对照lpg/ml ng/dll1ng=1000pg,1dl=100ml,l所以1ng/dL=10pg/mLl所以1pg/mL=1/10ng/dLlng/dl /ng/ml.h 协和lpg/ml /ng/ml.h 艾迪康单位对照单位对照lng/dl

4、/ng/ml.h 协和lpg/ml /ng/ml.h 艾迪康lpg/ml /pg/ml 我院RAAS作用机制作用机制l肾素-血管紧张素-醛固酮系统通过对血容量和外周阻力的控制，调节人体血压、水和电解质平衡。l当血压降低时，肾脏开始分泌肾素，其经肾静脉进入血液，能催化血浆中的血管紧张素原转变成血管紧张素（10肽），l血液和肺组织中的转换酶使血管紧张素降解为血管紧张素（8肽），l后者可被氨基肽酶水解为血管紧张素（7肽）。RAAS作用机制作用机制l这三种血管紧张素均有生物活性，l其中血管紧张素、的生物活性较强，l而后者在血中的浓度较低，l故以血管紧张素的生物活性最强。实验室检测历史与现状：实验室检测

5、历史与现状：l肾素在人体内有三种存在方式：l无活性的肾素原、有活性的肾素原以及肾素。后两者均有活性，能催化血浆中血管紧张素原的转变。l但之前由于单克隆抗体的技术限制，无法做出只针对活性肾素位点的特异性单克隆抗体，l因此活性肾素含量的检测受肾素原的干扰非常大，l人们转而通过另一种方式来评价人体内的肾素活性，即PRA。实验室检测历史与现状：实验室检测历史与现状：lPRA指的是测量一定时间内血浆肾素的酶活性催化内源性血管紧张素原产生A的产量。l操作时需要将预冷的酶抑制剂（防止血管紧张素在血管紧张素转换酶的作用下转变为血管紧张素）加入血浆样本中，l混合均匀后，分为两份，分别置于冰水浴和37度中孵育1小

6、时，l孵育后将37度的样本置于冰水浴中迅速冷却备用。实验室检测历史与现状：实验室检测历史与现状：l然后采用竞争法检测血管紧张素的浓度，l根据单位时间内生成A浓度的不同，来计算血浆样本中肾素的活性，l其结果常用ng/ml.h或nmol/L.h，lPRA=A(RIA37度)-A(RIA4度)(ng/ml.h)。实验室检测历史与现状：实验室检测历史与现状：lPRA检测的性能及可靠性取决于很多方面：l例如PH=5.6（提高血管紧张素的生成效率）、l生成血管紧张素的孵育时间、l血管紧张素原的浓度水平、l加入酶抑制剂防止血管紧张素降解、l操作者的熟练程度及精确度等。实验室检测历史与现状：实验室检测历史与现

7、状：l上世纪90年代以来随着单克隆抗体制备技术的发展，活性肾素的检测试剂盒逐渐面试。l根据各类文献综合分析，PRC在临床应用方面可完全替代PRA的检测，l并且具有操作更加简便、重复性强、可以追溯至国际校准品等很多方面的优势。实验室检测历史与现状：实验室检测历史与现状：l筛查原醛（PHA）最常用的方法是计算血浆醛固酮浓度和血浆肾素活性的比，即PAC/PRA。l因为PRA的检测需要特殊的样本前处理过程，因此检测的时间很长，其中有大量纯手工操作，因此不同实验室和不同产品之间的结果重复性和一致性比较差。实验室检测历史与现状：实验室检测历史与现状：l在国内进行的研究证明，使用AARR阈值为42.36进行

8、原发性醛固酮增多症的筛查，灵敏度和特异性分别能达到87.10%和93.75%。l国外研究证明当病人的醛固酮(pg/mL)/PRC(pg/mL)大于67，同时醛固酮浓度大于110pg/mL时，能够达到100%的灵敏度和93%的特异性。l各临床实验室应该根据自己实际情况建立AARR切点。协和协和l正常Na饮食的情况下，卧位醛固酮一般15 ng/dl则有意义。l在高钠状态下，卧位醛固酮10ng/dl则提示有意义。l24小时尿钠200mmol，为高尿钠；l24小时尿钠50mmol，为低尿钠；l摄入6g盐每日，约相当于排出24小时尿钠为100mmol。l肾素与肾素活性间能否换算？l我们医院的AARR切点

9、定多少合适？原醛分类：l原醛症占高血压人群的10%以上。l主要为特醛特醛（60%）及醛固酮瘤醛固酮瘤（35%），其他少见的有原发性肾上腺皮质增生（1%）、肾上腺醛固酮癌（1%）、异位分泌醛固酮的肿瘤（1%）、家族性醛固酮增多症（型和型）。醛固酮瘤（醛固酮瘤（APA）l以单一腺瘤最多见，双侧或多发腺瘤仅占10%。直径多3cm。l醛固酮瘤患者的生化异常及临床症状较其他类型原醛症明显。l多为ACTH反应型瘤，血醛固酮浓度与ACTH的昼夜节律平行。l卧立位试验原理：正常人在隔夜卧床，上午8时血浆醛固酮值约为10-160pg/mL，保持卧位到中午12时，血浆醛固酮浓度下降，和血浆皮质醇浓度的下降相一致。

10、l如取立位时，则血浆醛固酮上升，因为站立后肾素-血管紧张素升高的作用超过ACTH的影响。特发性醛固酮增多症（特发性醛固酮增多症（IHA）l特醛症在成人原醛中比例约占原醛总数的60%左右，左右，居第一位。l病理特征为双侧肾上腺球状带增生(弥漫性或局灶性)。l有学者认为特醛症的发生可能可能是由于由于一种异常的醛固酮刺激因子所致或由于由于肾上腺对血管紧张紧张素II的敏感性作用作用增强所致。l其醛固酮分泌不呈自主性，取站立位时血肾素的轻微升高即可使血醛固酮增多。l其升高的醛固酮水平水平可被ACEI抑制。单侧肾上腺结节增生性原醛症单侧肾上腺结节增生性原醛症l特醛中9.7%者表现为单侧肾上腺增生。l临床特

11、点为其病情（血压、血钾、血醛固酮、左心室肥厚发生率等）介于醛固酮瘤组及双侧肾上腺增生组之间。l特醛者代谢综合征的发生率较高（高血压、高血糖、高血脂）。家族性醛固酮增多症家族性醛固酮增多症型即糖皮质激素可治性醛固型即糖皮质激素可治性醛固酮增多症（酮增多症（GRA）l多青年起病，肾上腺呈结节样增生，常显，第8号染色体11羟化酶基因和醛固酮合成酶基因形成一融合基因。l11羟化酶在束状带表达，融合基因的形成导致醛固酮合成酶在束状带异位表达，并受ACTH的调控，所以患者醛固酮分泌可被糖皮质激素抑制。地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验l糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症，可做地塞米松抑制试验：l地塞米松0.5m

12、g Q6h10天l若应用后醛固酮下降，血压、血钾正常，则为阳性。l特醛可出现：1、血钾间断低；2、一般降压药效果差。家族性醛固酮增多症家族性醛固酮增多症型型l可为肾上腺腺瘤或增生，同一家系中有两个以上确诊者，且经地塞米松抑制试验、基因检测能排除型。分泌醛固酮的肾上腺癌分泌醛固酮的肾上腺癌l肿瘤体积大，直径大于3cm；l除醛固酮外，常同时分泌糖皮质激素、性激素；l明显高醛固酮血症伴严重低血钾和碱中毒；l肿瘤切除后易复发。异位分泌醛固酮肿瘤异位分泌醛固酮肿瘤 极少见，可发生于肾内的肾上腺残余肿瘤或卵巢肿瘤或睾丸肿瘤。l卧立位醛固酮试验：卧立位醛固酮试验：试验前一天 24尿K、Na、Cl，次日行卧立

13、位醛固酮试验（试验日病人卧位4小时以上，空腹8AM卧位取血测血K、Na、Cl，Ald、PRA及AII；然后肌注速尿40mg或0.7mg/kg(速尿总量40mg),站立2小时，10AM立位取血测Ald、PRA、AIIl)最后计算立位ALD/PRA比值。l试验前避免服用利尿剂、ACEI、ARB、受体拮抗剂、安体舒通等药，若用上述药物，应停药1-2周再做卧立位醛固酮试验，视病情决定是否应用心痛定；有低血钾患者试验前补钾至血钾正常或接近正常。l醛固酮卧立位试验方法和注意事项醛固酮卧立位试验方法和注意事项l请您于_年_月_日(周_)晚八点，带化验单、试验用药及门诊注射、治疗证等准时到达病房，并不可再进食

14、。从夜间零点后不可再进水，正常卧床休息。次日凌晨四点，护士将叫您下床排小便，之后继续卧床不可再坐起及下床（可在床上翻身）。晨八点卧位抽血，肌肉注射用药后立即站起，保持站立两小时（可行走、倚靠），上午十点站位抽血，试验结束。注意：试验期间禁食水，停止服用降压药。l开搏通试验：开搏通试验：试验前一天 24尿K、Na、Cl，次日行开搏通试验试验（空腹8Am测血压，卧位取血测血K、Na、Cl、ALD、PRA、ATII，口服开搏通25mg,静卧2小时后10AM再测血压及服药后ALD、PRA 及ATII.l开搏通试验方法和注意事项开搏通试验方法和注意事项l请您于 年 月 日（星期 ）晚八点，带化验单、试验用药及门诊注射、治疗证等准时到达病房，并不可再进食。从夜间零点后不可再进水，正常卧床休息。次日凌晨四点，护士将叫您下床排小便，之后继续卧床不可再坐起及下床（可在床上翻身）。晨八点卧位抽血，口服用药后继续卧床，保持卧位两小时，上午十点卧位抽血，试验结束。注意：试验期间禁食水，停止服用降压药。l 谢谢 谢谢！