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1、压疮质量控制与管理压疮质量控制与管理首都医科大学宣武医院普外科首都医科大学宣武医院普外科 韩韩 斌斌 如如压疮质控系统建立及运行质量控制质量控制质量控制质量控制 目前无明确目前无明确定义定义质量控制质量控制的内涵的内涵 质量控制是护理管理中的基础，质量控制是护理管理中的基础，建立标准化、统一化的质建立标准化、统一化的质量管理体系量管理体系，规范护理管理，落实以人为本的管理职能，树立，规范护理管理，落实以人为本的管理职能，树立“以病人为中心以病人为中心”的质量意识，加强环节质量控制，做好质量的质量意识，加强环节质量控制，做好质量控制反馈，认真落实控制反馈，认真落实前馈控制、同期控制和反馈控制前馈

2、控制、同期控制和反馈控制的各项措的各项措施，才能持续提高护理质量，实现施，才能持续提高护理质量，实现零缺陷零缺陷的管理目标。的管理目标。压疮质控系统建立及运行对压疮的认识对压疮的认识:管理管理:国内认为压疮完全可以预防，国内认为压疮完全可以预防，压疮发生率护理质量标准，压疮发生率护理质量标准，不允许在院内发生压疮，不允许在院内发生压疮，认为出现压疮为护理有问题。认为出现压疮为护理有问题。护士：护士：52.9%护士认为压疮在院内发生率为护士认为压疮在院内发生率为”0”26.4%护士认为发生压疮归为护理不当护士认为发生压疮归为护理不当 300名护士进行压疮防治相关知识调查，及名护士进行压疮防治相关

3、知识调查，及 格率为格率为11.7%。压疮质控系统建立及运行现现 状状:医院评审第三章有压疮的质量评价标医院评审第三章有压疮的质量评价标准准，也是十大安全目标之一。也是十大安全目标之一。在国外，发生院内压疮，患者及家属在国外，发生院内压疮，患者及家属提出起诉并要求赔偿的案例数日益增加。提出起诉并要求赔偿的案例数日益增加。压疮质控系统建立及运行思考？思考？护理不到位？护理不到位？客观认识压疮？客观认识压疮？压疮质控系统建立及运行 NPUAP：美国国家压疮指导委员会美国国家压疮指导委员会NPUAP成立于成立于1987年，年，09年年2月份召开全球范围的第十一月份召开全球范围的第十一界压疮研讨会；界

4、压疮研讨会；欧洲欧洲13个国家于个国家于1996年成立年成立“欧洲压疮专业指导委员会欧洲压疮专业指导委员会EPUAP”；日本国家压疮专业指导委员会日本国家压疮专业指导委员会JPUAP于于2001年已经成立，持年已经成立，持续进行大量研究；续进行大量研究；我们国家还没有正式的专业组织，不过北京、南京、上海的一我们国家还没有正式的专业组织，不过北京、南京、上海的一些医院和护理学会已经在组织小规模的压疮分析和研究工作些医院和护理学会已经在组织小规模的压疮分析和研究工作。压疮质控系统建立及运行潜在风险潜在风险：（1）压疮的评估和护理过于局限，没从患者角度整体把握影响压疮发）压疮的评估和护理过于局限，没

5、从患者角度整体把握影响压疮发生的因素。生的因素。（前馈）（前馈）（2）护士没有进行系统培训，科学态度对待压疮。护士没有进行系统培训，科学态度对待压疮。（前馈）（前馈）（3）在压疮治疗过程中缺乏有效的反馈监督机制。）在压疮治疗过程中缺乏有效的反馈监督机制。（同期）（同期）（4）新发压疮存在漏报情况。）新发压疮存在漏报情况。（前馈）（前馈）（同期）（同期）（反馈）（反馈）（5）带入压疮缺乏系统管理）带入压疮缺乏系统管理。（前馈）（前馈）（同期）（同期）（反馈）（反馈）压疮质控系统建立及运行管理者对压疮的认知管理者对压疮的认知 对对8888全国的护理管理者进行调查：全国的护理管理者进行调查：18.2

6、%18.2%的护理管理者认为压疮是护理不的护理管理者认为压疮是护理不当造成的，当造成的，35.2%35.2%的护理管理者认为只有在出现压的护理管理者认为只有在出现压疮以后才需要进行压疮的上报疮以后才需要进行压疮的上报 22.6%22.6%被调查尚未认识到压疮的管理关被调查尚未认识到压疮的管理关键在预防，认为进行压疮风险评估非常重键在预防，认为进行压疮风险评估非常重要的护理管理者尚不足要的护理管理者尚不足50%50%。压疮质控系统建立及运行压疮的预防理念压疮的预防理念：对对88全国的护理管理者进行调查：全国的护理管理者进行调查：35.2%被调查者认为压疮上报的最低限度被调查者认为压疮上报的最低限

7、度是在发生压疮后，甚至是是在发生压疮后，甚至是2期及以上的压疮才期及以上的压疮才需要上报，有需要上报，有21.6%被调查者上报时机选择被调查者上报时机选择在干预处理后。在干预处理后。压疮出现以后才引起护理人员高度重视压疮出现以后才引起护理人员高度重视,提示预示风险不足。提示预示风险不足。压疮质控系统建立及运行医院评审：压疮质控系统建立及运行医院评审压疮质控系统建立及运行层层监控、环环落实层层监控、环环落实 保证压疮得到及时有效护理保证压疮得到及时有效护理护理部护理部宏观监控宏观监控护士长护士长中间监控中间监控 压疮小组评价压疮小组评价护士护士 微观监控微观监控 责任护士评价责任护士评价压疮质控

8、系统建立及运行系统指控工作分三部分：系统指控工作分三部分：利用循证护理依据进行利用循证护理依据进行风险预测风险预测(前馈控制前馈控制)压疮预防压疮预防(同期控制同期控制)压疮处理压疮处理(反馈控制反馈控制)压疮质控系统建立及运行循证护理依据循证护理依据查询偱证依据查询偱证依据护理实证分类护理实证分类一类实证：一类实证：多项多项、随机控制实验性科研结果及、随机控制实验性科研结果及流行病学资料，可推荐给所有医院；流行病学资料，可推荐给所有医院；二类实证：至少二类实证：至少一项一项随机控制的实践性科研；随机控制的实践性科研；三类实证：类实验性科研；三类实证：类实验性科研；四类实证：定性或描述性研究四

9、类实证：定性或描述性研究压疮质控系统建立及运行杂志名称杂志名称预防预防治疗治疗评估评估管理管理总总篇篇篇%篇%篇%篇%数中华护理杂志830.771453.8527.6927.6926中国实用护理杂志1128.212461.5437.6912.5639护士进修杂志422.22950.0015.56422.2218合计2327.714756.6367.2378.4383证据分级表证据分级表压疮质控系统建立及运行压疮分期（2009年指南）期：指压不变的红肿期：真皮层部分缺损期：全皮肤层缺损期：组织全层缺损不可分期：皮肤全层或组织全层缺损-深度未知可疑深部组织损伤期-深度未知压疮质控系统建立及运行期：

10、指压不变的红肿通常在骨突出部位有局部指压不变的红肿，且皮肤完整。皮肤深的可没有明显压红，但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温期较热或较冷。压疮质控系统建立及运行期：真皮层部分缺损缺损涉及真皮的局部，表现为一个浅表开放的粉红色创面，周围无坏死组织的溃疡。可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水疱。创面为一个有光泽的或干燥的周围无坏死组织或淤肿的浅表溃疡。压疮质控系统建立及运行期：全皮肤层缺损全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同：鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮

11、下组织，因此期溃疡较为表浅；此期骨骼肌腱并未暴露或不能直接触及。压疮质控系统建立及运行期：组织全层缺损全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道。期可深及肌肉和/或支撑组织，有时伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可见或通过触诊可及。压疮质控系统建立及运行不可分期：皮肤全层或组织全层缺损不可分期：皮肤全层或组织全层缺损-深度未知深度未知缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织和/或焦痂所覆盖，无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于期或者期。压疮质控系统建立及运行可疑深部组织损伤期可疑深部组织

12、损伤期-深度未知深度未知由于压力和/或剪切力造成皮下组织受损，在完整但褪色的皮肤上出现紫色或黑紫色或形成充血性水疱。与邻近组织相比，改区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在皮肤深的个体上比较难诊断。压疮质控系统建立及运行2009指南指南:A A：直接的科学支持。这些科学证据是通过压疮患者：直接的科学支持。这些科学证据是通过压疮患者进行合理设计和进行合理设计和严格对照试验严格对照试验得出。得出。B B:直接的科学支持。这些科学证据是通过合理设计直接的科学支持。这些科学证据是通过合理设计和执行的压疮患者的和执行的压疮患者的临床案例临床案例得出得出C C:间接科学证据（

13、慢性病人或动物模型）或专家意间接科学证据（慢性病人或动物模型）或专家意见支持见支持压疮质控系统建立及运行风险评估（风险评估（2009指南）指南）风险评估政策风险评估政策1.1.在所有卫生保健机构建立风险评估政策。（证据在所有卫生保健机构建立风险评估政策。（证据强度强度=c=c）2.2.教育医护人员如何实现准确和可靠的风险评估。教育医护人员如何实现准确和可靠的风险评估。（证据强度（证据强度=B=B）3.3.记录所有的风险评估（证据强度记录所有的风险评估（证据强度=C=C）压疮质控系统建立及运行压疮的预防压疮的预防 对有压疮危险因素的患者应定时改变体位，尽对有压疮危险因素的患者应定时改变体位，尽

14、可能避免压疮（可能避免压疮（IV级）级）改变体位的间隔时间改变体位的间隔时间 现有的循证医学证据有限现有的循证医学证据有限 翻身小样本翻身小样本90翻身对外踝和粗隆产生很大压力，翻身对外踝和粗隆产生很大压力，建议卧位为建议卧位为仰卧或斜仰卧或斜30压疮质控系统建立及运行压疮的预防压疮的预防避免在骨髂突出部进行按摩避免在骨髂突出部进行按摩II级级传统认为按摩可以改善局部皮肤的血液循环传统认为按摩可以改善局部皮肤的血液循环按摩可以降低局部皮肤温度，并使按摩部位的血液按摩可以降低局部皮肤温度，并使按摩部位的血液循环减少循环减少Dyson等（等（1978）100例尸检发现按摩部位软组织发例尸检发现按摩

15、部位软组织发生退变和撕裂生退变和撕裂压疮质控系统建立及运行更换体位预防压疮更换体位预防压疮（20092009年指南）年指南）更换体位更换体位 1.所有的高危人群都应更换体位。所有的高危人群都应更换体位。1.1更换体位可以减少身体易受压的部位承受压力更换体位可以减少身体易受压的部位承受压力的时间和强度。（证据强度的时间和强度。（证据强度=A）1.2更换体位的应用作为一项压疮的预防措施必须更换体位的应用作为一项压疮的预防措施必须考虑到患者的状况和支撑面。（证据强度考虑到患者的状况和支撑面。（证据强度=A）压疮质控系统建立及运行支撑面支撑面（2009年指南）年指南）1.1.概述概述 1.11.1高危

16、患者的预防应贯穿于他们所处的整个高危阶段。高危患者的预防应贯穿于他们所处的整个高危阶段。（证据强度（证据强度=C=C）1.21.2不要单纯地把可觉察的压疮高危因素，或者任何现存不要单纯地把可觉察的压疮高危因素，或者任何现存的压疮分级的压疮分级/分期作为选择支撑面的依据（证据强度分期作为选择支撑面的依据（证据强度=C=C）1.31.3选择支撑面应与护理的环境设备相匹配（证据强度选择支撑面应与护理的环境设备相匹配（证据强度=C=C）1.41.4要检查患者所使用的每一种支撑面的适用性和功能性要检查患者所使用的每一种支撑面的适用性和功能性（证据强度（证据强度=C=C）1.51.5使用支撑面之前，需要用特定制造商推荐的测试方法使用支撑面之前，需要用特定制造商推荐的测试方法（或其他行业公认的测试方法）验证正在使用的支撑面在工（或其他行业公认的测试方法）验证正在使用的支撑面在工作状态下的使用寿命（证据强度作状态下的使用寿命（证据强度=C=C）压疮质控系统建立及运行特殊人群：手术室的患者特殊人群：手术室的患者（2009年指南）年指南）1.1.对即将手术的患者进行风险评估，检查其他可能对即将手术的患者进