压疮的评估与记录.ppt

1、压疮的评估与记录压疮的评估与记录 康复科 李笑 学习内容学习内容伤口的测量伤口的测量伤口颜色的分类伤口颜色的分类伤口渗液、气味的评估伤口渗液、气味的评估伤口疼痛的评估伤口疼痛的评估感染伤口的评估感染伤口的评估伤口周围皮肤状况伤口周围皮肤状况记录评估结果记录评估结果伤口的测量伤口的测量1.以患者的头为中心（身体纵轴平行为长）以患者的头为中心（身体纵轴平行为长）2.伤口的长、宽、深和潜行伤口的长、宽、深和潜行3.二维面积的评估：长和宽二维面积的评估：长和宽4.三维面积的评估：长、宽、深三维面积的评估：长、宽、深5.体积测量：注入和回抽无菌生理盐水体积测量：注入和回抽无菌生理盐水 伤口测量伤口测量窦

2、道：窦道：周围皮肤和伤口床之间形周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙，能探到腔成的纵形腔隙，能探到腔隙的底部或盲端。隙的底部或盲端。瘘管：瘘管：两个空腔器官之间，或从两个空腔器官之间，或从一个空腔器官到皮肤之间一个空腔器官到皮肤之间的通道称瘘管。的通道称瘘管。潜行：潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴称潜行。间的袋状空穴称潜行。伤口测量伤口测量（二维面积）（二维面积）二维面积：长二维面积：长宽宽结痂伤口需先除去结痂伤口需先除去上面结痂上面结痂使用测量尺使用测量尺伤口测量伤口测量（三维面积）（三维面积）三维面积：长三维面积：长宽宽深深垂直深度表示伤口深度垂直深度表示伤口深

3、度工具：探针、工具：探针、棉棒、棉棒、换药钳换药钳/镊镊例如：骶尾部偏右处有一约例如：骶尾部偏右处有一约582cm皮肤破溃，约皮肤破溃，约25的黄的黄色伤口，色伤口，75的红色伤口，有少量的红色伤口，有少量渗液，呈淡黄色含少量血液，有潜渗液，呈淡黄色含少量血液，有潜行，约行，约11-12点潜行点潜行2cm，有窦道，有窦道，约约11-12点深约点深约4cm,疮口周围皮肤疮口周围皮肤有色素沉着，有疼痛感。有色素沉着，有疼痛感。伤口颜色的分类伤口颜色的分类颜色：红色伤口、黄色伤口、黑颜色：红色伤口、黄色伤口、黑色伤口。色伤口。记录：组织分别占记录：组织分别占25%、50%、75%、100%（国际计算

4、法：按（国际计算法：按1/4计算，不能用计算，不能用30%或或60%等）等）伤口渗液、气味的评估伤口渗液、气味的评估类型：血清性类型：血清性 清亮透明清亮透明 血性血性 含新鲜血液含新鲜血液 血浆性血浆性 淡黄色含少量血液淡黄色含少量血液 脓性脓性 含脓液含脓液数量：少量、中量、大量数量：少量、中量、大量 (24小时）小时）气味：无味、腥味、臭味（多远距离闻到）气味：无味、腥味、臭味（多远距离闻到）伤口疼痛的评估伤口疼痛的评估伤口疼痛分全身和局部。伤口疼痛分全身和局部。与疼痛相关的疾病、手术、创伤、感染或存留的异物（钢板、与疼痛相关的疾病、手术、创伤、感染或存留的异物（钢板、钢钉、支架）钢钉、

5、支架）与伤口处理或产品相关的疼痛：与伤口处理或产品相关的疼痛：揭辅料、清洗、清创、使用辅料揭辅料、清洗、清创、使用辅料疼痛评估疼痛评估 数字化评估：数字化评估：病人用病人用0至至10描述疼痛强度描述疼痛强度,数字越大疼痛程度越严重数字越大疼痛程度越严重 面部表情评估：面部表情评估：表情从微笑、悲伤至痛苦、哭泣的图画表达疼痛程度表情从微笑、悲伤至痛苦、哭泣的图画表达疼痛程度感染伤口的评估感染伤口的评估局部：红、肿、热、痛、脓液、恶臭局部：红、肿、热、痛、脓液、恶臭全身性：发热、白细胞升高全身性：发热、白细胞升高细菌培养：细菌数大于细菌培养：细菌数大于10000/c伤口延迟愈合伤口延迟愈合细菌培养

6、的目的细菌培养的目的找出引起伤口感染的细菌找出引起伤口感染的细菌找出细菌对抗生素的抗药性和敏感性找出细菌对抗生素的抗药性和敏感性评估抗生素的效用评估抗生素的效用伤口周围皮肤状况伤口周围皮肤状况颜色颜色弹性弹性硬化硬化水肿水肿完整性完整性浸润浸润皮炎、糜烂皮炎、糜烂记录评估结果记录评估结果1.伤口部位伤口部位2.伤口大小伤口大小3.伤口深度伤口深度4.伤口颜色伤口颜色5.渗液量渗液量6.伤口气味伤口气味7.有无腔洞或潜行、窦道方有无腔洞或潜行、窦道方向深度向深度8.伤口边缘及周围情况伤口边缘及周围情况9.感染感染10.有无疼痛有无疼痛伤口局部评估流程伤口局部评估流程一视：观察伤口部位、颜色、渗液

7、性状等一视：观察伤口部位、颜色、渗液性状等二嗅：闻伤口气味二嗅：闻伤口气味三触：触摸伤口周围组织肿胀的程度和范围三触：触摸伤口周围组织肿胀的程度和范围四量：测量伤口大小、深度和营养指标四量：测量伤口大小、深度和营养指标五摄：摄取照片五摄：摄取照片六查：作必要的诊断性检查（血液检查、血管检查、六查：作必要的诊断性检查（血液检查、血管检查、病理检查、血糖检查、细菌培养等）病理检查、血糖检查、细菌培养等）七记：记录评估结果和各种有价值的检查结果七记：记录评估结果和各种有价值的检查结果 谢谢大家！伤口拍照说明伤口拍照说明相机设定按出相机中近景模式（带花的图案）对比光亮度，在室内开灯的情况下不需开启闪光

8、灯。（闪光灯会造成伤口渗液及辅料反光）校对日期并显示出来伤口准备：保持拍摄区域无杂物拆除辅料后，伤口清洁后，贴附辅料后各拍一次伤口测量尺在伤口下方，产品标签在伤口上方拍摄注意：同一体位，角度，高度对准伤口半按快门定焦一秒后按快门拍摄后回顾检索如果相片模糊需重新拍摄Sample ChartColour schemeBackgroundText&LinesShadowsTitleTextFillsAccentAccent&HyperlinkFollowedHyperlinkPicture slideBullet 1Bullet 2PPT模板下载 http:/ http:/ http:/ http:/