临床指南的循证实践.ppt

1、临床指南的循证实践临床指南的循证实践第一节临床指南概述第一节临床指南概述第二节提出需要解决的临床问题第二节提出需要解决的临床问题第三节检索相关研究证据第三节检索相关研究证据第四节临床实践指南的评价和应用第四节临床实践指南的评价和应用第五节第五节 临床决策临床决策讲讲 座座 提提 纲纲学习目的学习目的1 1掌握临床指南的评价和使用原则；掌握临床指南的评价和使用原则；2 2熟悉临床指南的制订方法；熟悉临床指南的制订方法；3 3了解临床指南的作用。了解临床指南的作用。第一节第一节 临床指南概述临床指南概述一、概念一、概念n临床实践指南临床实践指南(clinical practice guidelin

2、es(clinical practice guidelines，CPGs)CPGs)是针对特定临床问题，经是针对特定临床问题，经系统研究后系统研究后制定发布，制定发布，用于帮助临床医生和患者做出恰当决策的用于帮助临床医生和患者做出恰当决策的指导性文指导性文件件。n原始研究证据、系统评价或原始研究证据、系统评价或MetaMeta分析分析是客观地展示是客观地展示临床研究结果，并对研究结果进行分析解释，为临临床研究结果，并对研究结果进行分析解释，为临床决策提供参考依据。床决策提供参考依据。n临床实践指南则临床实践指南则是针对具体临床问题，分析评价最是针对具体临床问题，分析评价最新研究证据后提出的具体

3、的推荐意见，以指导临床新研究证据后提出的具体的推荐意见，以指导临床医生的医疗行为。医生的医疗行为。【注意事项注意事项】1）临床实践指南是弥合最新研究证据和临床实践之）临床实践指南是弥合最新研究证据和临床实践之间间差距的桥梁。差距的桥梁。2）并非所有临床问题都有相应高质量临床研究证据并非所有临床问题都有相应高质量临床研究证据，有的临床问题目前甚至尚无研究，但又必须对患有的临床问题目前甚至尚无研究，但又必须对患者做出决定，指南也必须对这种情况提出指导意者做出决定，指南也必须对这种情况提出指导意见，供临床医生参考。见，供临床医生参考。【指南作用指南作用】临床实践中借助指南作出诊疗决策，临床实践中借助

4、指南作出诊疗决策，有助于有助于提高提高医疗服务质量，医疗服务质量，规范临床规范临床医生医疗行医生医疗行为，为，降低降低不必要医疗花费，不必要医疗花费，减少减少无益甚至有害医无益甚至有害医疗行为。疗行为。二、临床实践指南沿革二、临床实践指南沿革n临床指南作为临床实践的一部分，近临床指南作为临床实践的一部分，近20余年发展特别迅速余年发展特别迅速，已成为各临床专业的热点。已成为各临床专业的热点。n方案方案(protocol)n实践政策实践政策(practice policy)n临床政策临床政策(clinical policy)n实践参数实践参数(practice parameter)n规则标准规则

5、标准(algorithm standard)n临床路径临床路径(clinical pathway)n共识性声明共识性声明(consensus statement)等。等。【指南形成背景指南形成背景】影响临床实践指南形成和发展主要因素影响临床实践指南形成和发展主要因素(一一)临床实践差异（临床实践差异（如何缩减？如何缩减？）n不同国家或同一国家不同地区，甚至同一个地区不同医院，不同国家或同一国家不同地区，甚至同一个地区不同医院，对同一种疾病诊断和治疗都可能存在差异对同一种疾病诊断和治疗都可能存在差异。n疾病个体差异疾病个体差异，部分可用疾病的个性及种族、地域、文化，部分可用疾病的个性及种族、地域

6、、文化背景、信仰等原因解释；很多差异很大，难以用临床差异、背景、信仰等原因解释；很多差异很大，难以用临床差异、人口学特点、地域差异解释，使人们对使用相关诊治措施人口学特点、地域差异解释，使人们对使用相关诊治措施的科学性及合理性产生怀疑。的科学性及合理性产生怀疑。n基于研究证据的临床实践指南则可缩小差异基于研究证据的临床实践指南则可缩小差异，从而规范医，从而规范医疗行为，使患者得到合理医疗服务。疗行为，使患者得到合理医疗服务。(二二)医疗措施使用不当医疗措施使用不当（如何消除？）（如何消除？）1）20世纪世纪80年代以来研究表明在所有医疗保健行为中，年代以来研究表明在所有医疗保健行为中，约约1/

7、41/3医疗措施没必要使用医疗措施没必要使用，并存误用、滥用、使用过，并存误用、滥用、使用过度或使用不足等问题。度或使用不足等问题。2）随着现代医学发展，对疾病诊断和治疗不仅由）随着现代医学发展，对疾病诊断和治疗不仅由临床医师临床医师个人经验个人经验决定，且需要有经过决定，且需要有经过正确评价的科学证据支持正确评价的科学证据支持。n如抗生素滥用是全球性问题，给患者增加发生不良反应及如抗生素滥用是全球性问题，给患者增加发生不良反应及病原耐药机会，而且加重患者经济负担，浪费有限医疗资病原耐药机会，而且加重患者经济负担，浪费有限医疗资源。源。3）医疗措施不当使用，使卫生服务提供者）医疗措施不当使用，

8、使卫生服务提供者医疗行为及其临医疗行为及其临床结果床结果越来越受到越来越受到挑战和质疑挑战和质疑，n等等等等.促使医务人员更希望其工作对患者安全、有效且价促使医务人员更希望其工作对患者安全、有效且价有所值。有所值。(三三)医疗费用持续增长（如何控制费用？）医疗费用持续增长（如何控制费用？）1）经济发展，收入增加，医疗消费需求增长，健康）经济发展，收入增加，医疗消费需求增长，健康需求层次提高，促进医疗费用增长。需求层次提高，促进医疗费用增长。2）人口老龄化，疾病谱和生物医学模式改变，）人口老龄化，疾病谱和生物医学模式改变，医疗医疗服务手段日益多样化、复杂化，新技术、新设备服务手段日益多样化、复杂

9、化，新技术、新设备和新材料广泛使用及某些医务人员医疗行为不规和新材料广泛使用及某些医务人员医疗行为不规范等，范等，使药费和检查费用占医疗费用比重过高，使药费和检查费用占医疗费用比重过高，造成造成医疗费用不合理地过度增长医疗费用不合理地过度增长。【形势严峻形势严峻】1）医疗费用过快增长，有限卫生资源难以满足医疗）医疗费用过快增长，有限卫生资源难以满足医疗保健无限增长的巨大需求已成为保健无限增长的巨大需求已成为全球性难题全球性难题。2）各国政府和医疗保险机构）各国政府和医疗保险机构面对种类繁多的检查手面对种类繁多的检查手段和治疗措施段和治疗措施，特别是一些昂贵诊疗方法，急需，特别是一些昂贵诊疗方法

10、，急需确定哪些合理费用项目应纳入报销范畴。确定哪些合理费用项目应纳入报销范畴。【出路出路】n1）应更明智而非盲目地使用）应更明智而非盲目地使用有限卫生资源有限卫生资源已成为已成为共识。共识。n2）对一组类似患者，根据已有科学证据制订一套）对一组类似患者，根据已有科学证据制订一套规范化治疗方案规范化治疗方案，对制定医疗费用补偿政策、合，对制定医疗费用补偿政策、合理及高效使用有限卫生资源具有重要意义。理及高效使用有限卫生资源具有重要意义。【临床实践指南临床实践指南(CPGs)(CPGs)的制定与应用实效的制定与应用实效】n临床实践指南临床实践指南(CPGs)的制定与应用被提上日程，并在许的制定与应

11、用被提上日程，并在许多国家得到迅速发展。多国家得到迅速发展。n以以“实践指南实践指南(practice guideline)”检索检索MEDLINE，1990年底仅年底仅200余篇，到余篇，到2000年达年达5000余篇，到余篇，到2008年年底超过底超过12000篇。近篇。近5年以每年平均年以每年平均1000篇的速度递增。篇的速度递增。n制定高质量临床实践指南，帮助各级医生制定高质量临床实践指南，帮助各级医生从事预防、诊断、治疗、保健工作是从事预防、诊断、治疗、保健工作是国际国际上近年规范医疗服务、加强医疗服务质量上近年规范医疗服务、加强医疗服务质量管理、控制医疗费用行之有效的做法管理、控制

12、医疗费用行之有效的做法，已，已逐渐成为一些国家日常临床质量管理工作逐渐成为一些国家日常临床质量管理工作的重要组成部分。的重要组成部分。三、临床指南范围和作用三、临床指南范围和作用【临床指南涉及所有临床决策临床指南涉及所有临床决策】1）疾病诊断或筛查疾病诊断或筛查试验试验(如梅毒感染筛查指南如梅毒感染筛查指南)2）一、二级医院提供某种疾病需要转诊的情况说明）一、二级医院提供某种疾病需要转诊的情况说明(如如一级医院糖尿病转诊指南一级医院糖尿病转诊指南)3）新技术操作规范或方案新技术操作规范或方案的介绍的介绍(如如剖宫术指南剖宫术指南)4）某种成本）某种成本效益高的效益高的干预措施干预措施介绍介绍(

13、如哮喘预防如哮喘预防和管理策略和管理策略)5）临床检测标准）临床检测标准(如多导睡眠监测指标参数指南如多导睡眠监测指标参数指南)等。等。【制定和使用临床指南对医疗实践具有重要意义制定和使用临床指南对医疗实践具有重要意义】(一一)患者角度患者角度1）能）能推动真实有效治疗措施用于患者推动真实有效治疗措施用于患者，阻止无效措阻止无效措施的应用施的应用，减少减少发病率和病死率，改善患者疾病发病率和病死率，改善患者疾病预后和提高患者生存质量。预后和提高患者生存质量。2）临床指南合理应用使患者）临床指南合理应用使患者不管在何种医疗环境或不管在何种医疗环境或由哪个医生进行诊治由哪个医生进行诊治，都能得到当

14、前最佳诊断和，都能得到当前最佳诊断和治疗措施。治疗措施。3）患者通过）患者通过指南指南(用户版用户版)，了解疾病转归和诊治方，了解疾病转归和诊治方案利弊，有条件参与临床决策。案利弊，有条件参与临床决策。(二二)临床医生角度临床医生角度1 1）可）可规范规范临床医师医疗行为，有助于临床医师医疗行为，有助于提高提高医疗质量；医疗质量；2 2）帮助临床医生进行循证临床决策并）帮助临床医生进行循证临床决策并提高决策质量；提高决策质量；3 3）定期更新临床指南有助于临床医生）定期更新临床指南有助于临床医生及时了解新研及时了解新研究成果并用于临床实践究成果并用于临床实践。(三三)研究者角度研究者角度n通过

15、制定和应用指南，通过制定和应用指南，有助于发现临床研究问题有助于发现临床研究问题，为新临床研究为新临床研究提供研究方向和更完善方法学指导。提供研究方向和更完善方法学指导。(四四)政府和医疗机构角度政府和医疗机构角度n优化优化疾病诊治流程、疾病诊治流程、了解了解合理住院时间、规范药合理住院时间、规范药物使用等，物使用等，有助于有助于卫生医疗资源合理分配和高效卫生医疗资源合理分配和高效利用，为政府卫生利用，为政府卫生政策制定政策制定，医疗机构，医疗机构评估医疗评估医疗质量质量，医疗保险机构，医疗保险机构制定医疗保险政策制定医疗保险政策提供提供参考参考依据依据。第二节第二节 提出需要解决的临床问题提

16、出需要解决的临床问题【临床病案临床病案】n患儿，男，患儿，男，3岁，因岁，因“发热，流涕，咳嗽发热，流涕，咳嗽2天天”急急诊就医。患儿诊就医。患儿2天前天前无明显诱因出现发热，体温最无明显诱因出现发热，体温最高达高达39.5，无寒战及抽搐，无腹泻及呕吐，伴无寒战及抽搐，无腹泻及呕吐，伴流涕，轻咳，无气促。流涕，轻咳，无气促。n入院体查：入院体查：体温体温39.4，神志清楚，精神稍差，神志清楚，精神稍差，急性热病容，咽充血，扁桃体急性热病容，咽充血，扁桃体o肿大，双肺（肿大，双肺（-），心脏），心脏128次次/min，节律规整，无杂音，腹部，节律规整，无杂音，腹部体查（体查（-）。脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病）。脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。患儿平素身体健康，既往有高热理反射未引出。患儿平素身体健康，既往有高热惊厥病史。惊厥病史。【家长问题家长问题】1)该患儿发热是否提示该患儿发热是否提示严重疾病的可能严重疾病的可能?2)患儿应选择患儿应选择何种退热方法何种退热方法，物理降温还是使用药，物理降温还是使用药物退热物退热?3)当选择药物退热时该当选择药物退热时该如何选择药