卒中后抑郁的幻灯.ppt

1、卒中后卒中后抑郁抑郁 山西省晋中一院山西省晋中一院 郑海虎郑海虎卒中后抑郁卒中后抑郁 卒中后抑郁卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）PSD是与脑卒中事件相关的、是与脑卒中事件相关的、临床表现抑郁心境的情感障碍性疾病。临床表现抑郁心境的情感障碍性疾病。卒中管理模式的转变卒中管理模式的转变关注卒中后生存质量关注卒中后生存质量关注卒中后生存质量关注卒中后生存质量身体身体状况状况精神精神寄托寄托生活生活环境环境社会社会关系关系独立独立能力能力心理心理状况状况非躯体非躯体躯体躯体PSDPSD发生机制发生机制发生机制发生机制PSDPSD临床研究现状临床研究现状临床研究现状临床

2、研究现状PSDPSD早期识别早期识别早期识别早期识别PSDPSD对预后影响对预后影响对预后影响对预后影响主要内容主要内容PSDPSD临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断PSDPSD正确治疗正确治疗正确治疗正确治疗PSD发生机制发生机制PSDPSD临床研究现状临床研究现状临床研究现状临床研究现状PSD早期识别早期识别PSD对预后影响对预后影响主要内容主要内容PSD临床表现及诊断临床表现及诊断PSD正确治疗正确治疗Adapted from:WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders.Gavard JA,et al.Di

3、abetes Care.1993;16(8):1167-1178.躯体疾病伴躯体疾病伴发抑郁障碍的患病率抑郁障碍的患病率5.8%一般人群一般人群9.4%慢性疾病慢性疾病33%住院病人住院病人36%老年住院病人老年住院病人33%癌症门诊病人癌症门诊病人42%癌症住院病人癌症住院病人47%脑中风脑中风45%心肌梗塞心肌梗塞39%帕金森病帕金森病患病率患病率0%10%20%30%40%50%神经内科医生面临的现状：患者伴发抑郁的比例很高神经内科医生面临的现状：患者伴发抑郁的比例很高卒中后抑郁患病率卒中后抑郁患病率重型抑郁发生率高于普通人群重型抑郁发生率高于普通人群重型抑郁发生率高于普通人群重型抑郁发

4、生率高于普通人群5-65-6倍倍倍倍总体发病率：总体发病率：总体发病率：总体发病率：20-79%20-79%（多数（多数（多数（多数40-50%40-50%）病程不同阶段发生率不同病程不同阶段发生率不同病程不同阶段发生率不同病程不同阶段发生率不同最危险时期：卒中后头最危险时期：卒中后头最危险时期：卒中后头最危险时期：卒中后头2 2年年年年高峰期：特别是头高峰期：特别是头高峰期：特别是头高峰期：特别是头3-63-6月月月月；卒中后；卒中后；卒中后；卒中后1-31-3月（月（月（月（60%60%）脑出血急性期脑出血急性期脑出血急性期脑出血急性期5-95-9天天天天：55%55%自杀意念高达自杀意念

5、高达自杀意念高达自杀意念高达17%17%PSD临临床相关因素床相关因素年龄：双峰表现：年龄：双峰表现：年龄：双峰表现：年龄：双峰表现：“青年青年青年青年”“”“老年老年老年老年”性别：女性别：女性别：女性别：女 男（？）男（？）男（？）男（？）病程：急性期病程：急性期病程：急性期病程：急性期 恢复期（？）恢复期（？）恢复期（？）恢复期（？）再次中风再次中风再次中风再次中风 首次卒中首次卒中首次卒中首次卒中抑郁病史（独立危险因素抑郁病史（独立危险因素抑郁病史（独立危险因素抑郁病史（独立危险因素2.62.6倍倍倍倍）（）（）（）（Larson 2000Larson 2000；Jonas et al

6、.,2000)Jonas et al.,2000)、家族史家族史家族史家族史PSDPSD发生机制发生机制发生机制发生机制PSD临床研究现状临床研究现状PSD早期识别早期识别PSD对预后影响对预后影响主要内容主要内容PSD临床表现及诊断临床表现及诊断PSD正确治疗正确治疗卒中后抑郁多因素作用模式卒中后抑郁多因素作用模式卒中后抑郁多因素作用模式卒中后抑郁多因素作用模式心理因素心理因素社会角色转化社会角色转化 社会家庭支持社会家庭支持 负性生活事件负性生活事件社会因素社会因素生物学因素生物学因素社会功能低下：社会功能低下：神经症个性神经症个性 抑郁病史抑郁病史遗传易感性遗传易感性神经循环神经循环神经

7、化学神经化学抑郁认知障碍认知障碍失语失语 残疾残疾情感情感调节通路的通路的结构构边缘系统边缘系统边缘系统边缘系统前额前额前额前额叶皮层叶皮层叶皮层叶皮层丘脑丘脑丘脑丘脑 基底节区基底节区基底节区基底节区其他其他其他其他 Frontal-subcortical circuits(FSC)抑郁症的神抑郁症的神经调节环路路ShelineSheline（20032003）提出提出提出提出边缘边缘边缘边缘-皮层皮层皮层皮层-纹状体纹状体纹状体纹状体-苍白球苍白球苍白球苍白球-丘脑神经丘脑神经丘脑神经丘脑神经环路的结构异常是重型抑郁发生机制。环路的结构异常是重型抑郁发生机制。环路的结构异常是重型抑郁发生机

8、制。环路的结构异常是重型抑郁发生机制。中枢神中枢神经系系统结构破坏构破坏优势半球和前部半球损害更容易发生卒中后抑郁优势半球和前部半球损害更容易发生卒中后抑郁优势半球和前部半球损害更容易发生卒中后抑郁优势半球和前部半球损害更容易发生卒中后抑郁.左侧前额叶左侧前额叶左侧前额叶左侧前额叶-皮质下环路损害皮质下环路损害皮质下环路损害皮质下环路损害卒中后早期发生的抑郁障碍可能多与心理反应有卒中后早期发生的抑郁障碍可能多与心理反应有卒中后早期发生的抑郁障碍可能多与心理反应有卒中后早期发生的抑郁障碍可能多与心理反应有关，而卒中后关，而卒中后关，而卒中后关，而卒中后6 62424月迟发的抑郁障碍，则主要与月迟

9、发的抑郁障碍，则主要与月迟发的抑郁障碍，则主要与月迟发的抑郁障碍，则主要与脑的神经递质系统的功能重组有关。脑的神经递质系统的功能重组有关。脑的神经递质系统的功能重组有关。脑的神经递质系统的功能重组有关。卒中后抑郁与卒中后抑郁与脑病灶相关性病灶相关性大量文献报道大量文献报道大量文献报道大量文献报道PSDPSD与脑病灶的关系与脑病灶的关系与脑病灶的关系与脑病灶的关系不同研究中不同研究中不同研究中不同研究中PSDPSD与脑病灶的关系与脑病灶的关系与脑病灶的关系与脑病灶的关系疾病不同时期疾病不同时期疾病不同时期疾病不同时期PSDPSD与脑病灶的关系与脑病灶的关系与脑病灶的关系与脑病灶的关系不同人群不同

10、人群不同人群不同人群中中中中PSDPSD与脑病灶的关系与脑病灶的关系与脑病灶的关系与脑病灶的关系与抑郁障碍病理改与抑郁障碍病理改变相关的皮相关的皮层区域区域 A：脑外侧面脑外侧面 B：脑内侧面脑内侧面 C：脑冠状面脑冠状面 卒中后抑郁与卒中后抑郁与脑病灶相关性病灶相关性PSDPSD与脑卒中病灶关系研究层面与脑卒中病灶关系研究层面与脑卒中病灶关系研究层面与脑卒中病灶关系研究层面大脑半球对称性大脑半球对称性大脑半球对称性大脑半球对称性损伤容积损伤容积损伤容积损伤容积损伤前界距额极的距离损伤前界距额极的距离损伤前界距额极的距离损伤前界距额极的距离皮质或皮质下损伤皮质或皮质下损伤皮质或皮质下损伤皮质或

11、皮质下损伤脑萎缩脑萎缩脑萎缩脑萎缩 等等等等 卒中后抑郁与卒中后抑郁与脑病灶的相关性病灶的相关性病灶部位是病灶部位是病灶部位是病灶部位是最重要的独立危险因素仍是有争议的。最重要的独立危险因素仍是有争议的。最重要的独立危险因素仍是有争议的。最重要的独立危险因素仍是有争议的。急性期急性期急性期急性期 左半球病灶左半球病灶左半球病灶左半球病灶 左前半球皮质或皮质下病灶左前半球皮质或皮质下病灶左前半球皮质或皮质下病灶左前半球皮质或皮质下病灶 左额背外侧病灶（左额背外侧病灶（左额背外侧病灶（左额背外侧病灶（BA9BA9、4646）病灶近距离于左额极病灶近距离于左额极病灶近距离于左额极病灶近距离于左额极脑

12、卒中后抑郁与卒中后抑郁与脑病灶的相关性病灶的相关性卒中后卒中后卒中后卒中后1-21-2年年年年与右侧半球病灶大小及病灶离枕极远近有关（与右侧半球病灶大小及病灶离枕极远近有关（与右侧半球病灶大小及病灶离枕极远近有关（与右侧半球病灶大小及病灶离枕极远近有关（Shimoda etalShimoda etal，19991999）Carson etal(2000):Carson etal(2000):大脑前部损害大脑前部损害大脑前部损害大脑前部损害Morris etal(2000)Morris etal(2000)：靠近额极病变与靠近额极病变与靠近额极病变与靠近额极病变与PSDPSD程度具有特异性关系，

13、但未证程度具有特异性关系，但未证程度具有特异性关系，但未证程度具有特异性关系，但未证明抑郁半球偏利性明抑郁半球偏利性明抑郁半球偏利性明抑郁半球偏利性Singh etal 2000 StrokeSingh etal 2000 Stroke和和和和Carson AJ 2000 LancetCarson AJ 2000 Lancet报道相反结果报道相反结果报道相反结果报道相反结果近来相关荟萃分析表明近来相关荟萃分析表明近来相关荟萃分析表明近来相关荟萃分析表明PSDPSD的发生与脑损害部位的关系不确定的发生与脑损害部位的关系不确定的发生与脑损害部位的关系不确定的发生与脑损害部位的关系不确定(Bhoga

14、lBhogal et et al,2004al,2004)脑卒中后抑郁与卒中后抑郁与脑病灶的相关性病灶的相关性与抑郁相关的主要部位：与抑郁相关的主要部位：与抑郁相关的主要部位：与抑郁相关的主要部位：前部脑叶、颞叶、基底节、枕叶前部脑叶、颞叶、基底节、枕叶前部脑叶、颞叶、基底节、枕叶前部脑叶、颞叶、基底节、枕叶而顶叶和桥脑与而顶叶和桥脑与而顶叶和桥脑与而顶叶和桥脑与PSDPSD无关无关无关无关梗死灶数目与抑郁程度呈正相关？梗死灶数目与抑郁程度呈正相关？梗死灶数目与抑郁程度呈正相关？梗死灶数目与抑郁程度呈正相关？皮层下脑萎缩皮层下脑萎缩皮层下脑萎缩皮层下脑萎缩-重要易感素质？！重要易感素质？！重要

15、易感素质？！重要易感素质？！PSD发生机制发生机制PSD临床研究现状临床研究现状PSD早期识别早期识别PSDPSD对预后影响对预后影响对预后影响对预后影响主要内容主要内容PSD临床表现及诊断临床表现及诊断PSD正确治疗正确治疗 一项对一项对一项对一项对51515151项研究进行的系统分析表明项研究进行的系统分析表明项研究进行的系统分析表明项研究进行的系统分析表明:平均约平均约平均约平均约33%33%33%33%的患者会发生卒中后抑郁的患者会发生卒中后抑郁的患者会发生卒中后抑郁的患者会发生卒中后抑郁1 1 1 1卒中后抑郁的发病率高卒中后抑郁的发病率高,诊疗不足诊疗不足1.Hackett ML,

16、et al.Stroke.2005;36:1330-13402.Zavoreo I,et al.Acta Clin Croat.2009;48:329-333急性期急性期急性期急性期中期中期中期中期长期长期长期长期27%29%31%33%35%37%医院医院医院医院康复机构康复机构康复机构康复机构卒中后抑郁的发病率36%32%34%30%36%34%漏诊原因：漏诊原因：漏诊原因：漏诊原因：1.1.1.1.医生和家属认为是疾病导致的必然结果医生和家属认为是疾病导致的必然结果医生和家属认为是疾病导致的必然结果医生和家属认为是疾病导致的必然结果2.2.2.2.神经系统症状或非特异性忧伤情绪混淆神经系统症状或非特异性忧伤情绪混淆神经系统症状或非特异性忧伤情绪混淆神经系统症状或非特异性忧伤情绪混淆3.3.3.3.共病诊断困难与局限共病诊断困难与局限共病诊断困难与局限共病诊断困难与局限4.4.4.4.目前综合医院医疗模式不够完善目前综合医院医疗模式不够完善目前综合医院医疗模式不够完善目前综合医院医疗模式不够完善急性期：卒中发病急性期：卒中发病急性期：卒中发病急性期：卒中发病1 1 1 1个月之内；