中山医科大学儿科学-急性肾小球肾炎.ppt

1、急性肾小球肾炎Acute GlomerulonephritisAGN蒋小云医学课件园 急性肾小球肾炎AGN 感染后免疫反应性肾小球疾病急性起病，血尿，少尿，水肿，高血压急性肾炎综合征急性链球菌感染后肾炎(APSGN)（acute poststreptococcalglomerulonephritis）占儿科泌尿系疾病的首位医学课件园 一、致病原细菌 A组-溶血性链球菌中的致肾炎菌株12型：呼吸道感染49型：皮肤感染致肾炎抗原：M蛋白内链球菌素肾炎菌株协同蛋白自身IgG抗原病因（1）医学课件园 葡萄球菌、肺炎球菌、伤寒杆菌病毒：流感病毒、柯萨奇病毒等其他：真菌、原虫、支原体等二、机体因素AGN发

2、病与遗传易感因素有关“肾炎素质”病因（2）医学课件园 植入毛细血管壁+Ab原位ICAPSGN发病机理与临床表现的关系Ab+链球菌抗原（Ag）自身IgG抗原（Ag）CIC沉积GBM上皮侧肾脏免疫性炎症反应激活补体、释放炎症介质医学课件园 白、RBC、WBC、激活补体、释放炎症介质肾小球内皮C、系膜CGBM断裂尿改变（尿蛋管型）毛细血管腔狭窄/闭塞GFR，Kf 尿少/无尿水钠潴留血容量氮质血症ARF高血压/高血压脑病循环充血水肿过敏毒素医学课件园 病理（1）弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎特光电点：弥漫、增生、渗出、驼峰形成镜：肾小球增大，毛细血管内皮细胞和系 膜细胞增生，有WBC浸润镜：上皮细胞

3、下电子致密物呈驼峰状沉积免疫荧光：沿毛细血管壁和系膜区有颗粒状C3和 IgG沉积医学课件园 病理（2）正常肾小球毛细血管袢医学课件园 AGN的毛细血管袢免疫复合物内皮细胞白细胞系膜细胞医学课件园 医学课件园 医学课件园 医学课件园 临床表现（1）发病年龄：510岁多见，2岁者罕见性季别：男多于女节：四季散发，秋、冬季发病高峰 前驱感染呼吸道感染：间歇期12W皮肤感染：间歇期23W医学课件园 典型病例 水肿：下行性、紧张性 尿改变血尿：肉眼血尿（3050%）：茶色、洗肉水样镜下血尿：13m，数月至1年甚至1年尿少：较平时少 1/31/2标准：17.5/12kpa(130/90mmHg)学龄前儿童

4、BP 16.0/10.5kpa(120/80mmHg）临床表现（2）医学课件园 医学课件园 医学课件园 (三)严重病例1.循环充血原因：水钠潴留，血容量，循环负荷表现:胸闷，呼吸困难,端坐呼吸，肺底湿性罗音，心率，奔马律，心脏扩大，肝大，颈静脉怒张临床表现（3）医学课件园 临床表现（4）2.高血压脑病原因：全身高血压脑血管痉挛脑小动脉扩张脑缺氧脑水肿表现：血压急骤升高，烦躁、头痛、恶心呕吐若伴视力障碍、惊厥或昏迷三症状之一，可确诊医学课件园 3.急性肾衰竭原因：肾小球滤过率表现：少尿（250ml/m2.d）、无尿（3050ml/d）水过多：水肿、高血压、肺水肿氮质血症：BUN15mmol/L，

5、Cr176umol/LGFR 50%肾小球有新月体形成医学课件园 鉴别诊断（2）IgA肾病：感染同步血尿,反复发作无水肿,高血压，血补体不低膜增生性肾炎：蛋白尿明显,血清补体持续低下医学课件园 鉴别诊断（3）2.慢性肾炎急性发作前驱感染期短，肾功能持续不好转营养不良，贫血，生长发育滞后3.继发性肾炎HS、SLE、HBV等4.特发性肾病综合征有无链球菌感染证据血清补体的规律性变化医学课件园 治疗（1）自限性疾病，无特异疗法一、一般处理休息：卧床 12WESR正常，尿常规好转可复学尿Addiss计数正常可正常活动饮食：低盐饮食（钠盐60120mg/kg/d）低蛋白饮食（蛋白0.5g/kg/d）医学

6、课件园 治疗（2）二、抗生素PG：5万/kg/d，分二次肌注，用710天红霉素或其他有效抗生素三、对症治疗利尿：HCT 12mg/kg/次，Bidtid,poLasix 12mg/kg/次，q68h po or imor iv医学课件园 禁用：保钾利尿剂（安体舒通、氨苯喋啶）渗透性利尿剂（低分子右旋糖）降压：休息、限水、钠的摄入舒张压90mmHg时用药Nifedipine 0.20.3 mg/kg/次，q6-8h 舌下含服Hydralazine 12 mg/kg/d，分三次 poReserpin 0.07mg/kg/次(最大1.5 mg/次）im后按0.02mg/kg/d，分三次 po治疗（3

7、）医学课件园 5%GS 500ml1g/kg/分 8g/kg/分二氮嗪（diazoxide）：35mg/kg/次 IV 镇静、止惊：Valium，10%Chlor Hydrate 脱水、利尿：高张GS、Lasix 吸氧治疗（4）四、严重病例的治疗1高血压脑病 降压：硝普钠（Sodium Nitroprusside）硝普钠 25mgiv drip医学课件园 2.严重循环充血 严格限水、钠摄入量 利尿：Lasix iv 降压：Sodium Nitroprusside 快速强心药：Cediland 透析、血液滤过治疗（5）医学课件园 3.急性肾衰竭 严格控制入液量摄入量=前一天尿量+不显性失水量+异

8、性丢失量-内生水 利尿剂：Lasix 2mg/kg/次 5mg/kg/次 iv 减轻高分解代谢状态（控制感染、供给足够的能量）维持电解质和酸碱平衡 透析：腹膜透析、血液透析治疗（6）医学课件园 10%葡萄糖酸钙：0.5ml/kgiv 5%碳酸氢钠：3-5ml/kgiv drip 25%葡萄糖0.5g/kg+胰岛素0.15/kg 阳离子交换树脂 0.51g/kg/d 透析治疗治疗（7）高钾血症的处理 限制钾的摄入医学课件园 代谢性酸中毒的处理轻、中度酸中毒：不补碱重度酸中毒：5%NaHCO3 5ml/kg iv dirp低钠血症的处理血钠6.5mmol/L BUN43mmol/L或每日以10mmol/L递增 难以纠正酸中毒：CO2CP10mmol/L治疗（9）医学课件园 预 后 病毒所致者预后良好 95%APSGN痊愈，25%转慢性肾炎，慢性肾衰 急性期重症死亡率 1%死因：严重循环充血、高血压脑病、急性肾衰竭、感染 病程不超过一年，多在36个月内医学课件园 预防预防链球菌感染及时彻底治疗链球菌感染不需用长效青霉素医学课件园 医学课件园