PEP3孤独症儿童心理教育量表评估报告文档格式.docx

1、8S感觉反应L语言异常11教育训练纲要：-受试者合作程度： 评估员： 评估日期：PEP心理教育量表-评估总结_未达到的能力（F分）功能发展模 仿I知 觉P小肌肉GM大肌肉FA手眼协调EH认知理解CP认知表达CV行为家庭养育环境及家长期望: _PEP心理教育量表测试项目 测试员 发展评分： 第一页姓名： 项目RMSL项IPFMGMEHCPCV出生日期： 总分总测试时间： A 性 别： ME年 龄： SF偏用：利眼 利手 利足 合计: A_ M_ S_ 合计：P E F 行为表现 能 力 发 展项目及任务关系情感游品戏喜及好物M感觉反应语言异常项目编号模仿知觉细动作粗动作认知表现口语认知泡泡瓶1.

2、拧开泡泡瓶盖12.吹泡泡23.目光追随泡泡移动34.目光追视跨越中线4三个触摸块5.不适当的考察 （无/轻/重）5万花筒6.操作万花筒67.表现出使用惯用眼：右 左 无 7手按铃8.按两次: 第一次_第二次_胶泥及竹棒9. 手指插入胶泥910.抓握竹棒 （若12=P,给P）1011.搓胶泥12.用胶泥做碗手偶及动物叫声13.操作手偶14.模仿动物叫声1415.利用物件模仿做动作（3）:喂食_饮水_刷牙_抹鼻_16.指出手偶的身体部位（3）：眼_耳_鼻_嘴_17.指出自己的身体部位（3） 眼_耳_鼻_嘴_17图 例 得分小计：A得分小计： PEP心理教育量表测试项目 第二页材料及任务18.与手偶

3、作复杂的交往游戏 （若13=F,给F）几何形状拼版19.指出拼板位置（3）:圆形_ 方形_ 三角形_1920.完成拼板（3）: 圆形_正方形_三角形_2021.说出形状名称3）: 圆形_正方形_三角形2122.挑选形状（3）: 圆形_正方形_三角形_22四件式拼板23.拼出图形（4）: 小鸡_雨伞_蝴蝶_梨子2324.跨越中线，取拼块（1）24大小拼板:手模型25.指示出拼块的正确位置（3）:大_中_小_2526.完成拼板（3）: 大_中_小_27.说出物件大小（4）: 第1次:大_小_ 第2次:28. 挑选大小物件（4）第1次：大 小 28 第2次：大 小 相连拼图：猫29.指示出拼块应放的

4、位置（4）*自行/示范,29完成块数： （若23=F，给F）30.紧扣拼块（4）: 紧扣 块（若23=F，给F）306块拼图：牛31、完成拼图（6） *自行/需示范31（若23=F，给F） 完成块数：颜色碟及积木32.在碟上将颜色积木配对（5）32红 黄 蓝 白 绿 不明白指示？示范？33.说出颜色名称（5）33红 黄： 蓝： 白： 绿： （积木）34、挑选颜色（5） 34红 黄 蓝 白 绿 （纸碟）响板35、聆听及转向响板声3536、对响板声的反应: *无反应/怪异反应36PEP心理教育量表测试项目 第三页 行为表现 能 力 发 展体能活动37、单独步行3738、拍手3839、单脚站立 （若

5、23=F，给F）3940、双脚离地跳跃 （若37=F或E，给F）4041、模仿大肌肉动作（3）41举单手： 摸鼻： 举手+摸鼻 42、有次序地以拇指接触同一双手的其他手指动作（3）42球43、接球（1/3） 第1次 第2次 第3次 4344、抛球（1/3） 第1次 第2次 第3次 4445、踢球（1/3） 第1次 第2次 第3次4546、表现出使用惯用脚; 惯用脚 4647、持球（4步） （若37=F，给F）4748、推球（4步） （若44=P，给P）48梯级49、双脚交替地上梯级 （若37=F，给F）49儿童椅子50、坐上椅子50四轮车51、用脚在地上推动四轮车51杯子或毛巾及喜爱的玩具52

6、、婴儿社交游戏 （若18=P，给P）5253、找寻隐藏的物件 （若108=P，给P）53镜子54、对镜中自己影像的反应 *拒绝/过分兴奋54身体接触55、对身体接触的反应 *拒绝/过分抗拒55搔痒56、对被搔痒的反应 *拒绝/过分反应56（A/M/S）PEP心理教育量表测试项目 第四页哨子57、聆听及转向哨子声5758、对哨子声的反应: *轻微/无反应58手势59、对手势的反应: 叫名字+招手 59坐下 拿走积木 交回颜色笔 其他：杯子及果汁6060、用杯子喝饮品罐及喜爱的物件61、示意求助61珠子、绳子及纺锤62、对绳子的反应 *无兴趣/怪异反应6263、用绳子串珠子（1） 完成 粒6364

7、、摆动串上珠子的绳子6465、拿走包绒织线上的珠粒（6）完成 粒6566.使用纺锤串珠子（3）完成 粒（若63=P,给P）6667.协调地运用双手6768.将物件由一手交到另一手68识别自己69.你是谁? 儿童答案:6970.你是男孩还是女孩 儿童答案:70书写簿71.自发地涂写7172.表现出使用惯用手 惯用手:7273.仿写 垂直线（1/3） （若71=F,给F）7374.仿书圆形（1/3）（若71=F,给F）惯用手:7475.仿写正方形（1/3） （若73=F,给F）7576.仿写三角形（1/3） （若73=F,给F）7677.仿写菱形（1/3） （若73=F,给F）7778.界内着色

8、（若71=F,给F）7879.沿线描书圆形 （若74-77=P或E,给P）79圆形: 正方形 三角形: 菱形 PEP心理教育量表测试项目 第五页字卡80.生字配对（9）80人 口 上 山 刀 天 火 手 田 81.说出生字（9）8182.辨别生字（9）82人 口 上 山 刀 天 火 手 田83.抄写字母（7） （若73=F,给F）8384.绘画1个完整的人形 （若73=F,给F）8485.写出名字 （若83=F,给F）85纸及剪刀86.用剪刀剪纸865件物件及布袋87.辨别及交出物件（4）87铅笔 球 积木 蜡笔 硬币 88.触觉辨物（4）（无视觉提示）88绒板及绒块89.用绒块拼出男孩89头发 脸 双眼 鼻 口 身 脚 自由活动90.单独玩耍 *无兴趣/怪异行为9091.引发社会沟通 *被动/完全无反应9192.对测试员的声音的反应 *无反应/迟缓92小积木及盒子93.叠积木（8）93第1次: 块 第2次: 块 第3次: 块94.将积木放进盒中（1） 放入 块9495.数出2块及7块积木（1） 2块 7块 9596.交出2块及6块积木 2块 6块 9697.执行2部分的指令97把1块积木放在杯子里，然后把杯子放在地上