神经外科手术入路设计课件Word文档下载推荐.docx

1、9、翼点pterion:位颧弓中点上方约3.8 cm处,为额、顶、蝶、颞四骨相汇合处,多数呈H型,少数呈 型,少数呈 N N型。翼点内面有脑膜中动脉前 型。翼点内面有脑膜中动脉前支经过,此处遭受暴力打击时,骨折碎片可伤及此动脉,形成硬膜外血肿。10、枕外隆凸external occipital protuberance:位于枕骨外面中部的隆起,其内面为窦汇。枕外隆凸的枕外隆凸的下方有枕骨导血管。颅下方有枕骨导血管。颅内压增高时此导血管常内压增高时此导血管常扩张。颅后窝开颅术若扩张。颅后窝开颅术若沿枕外隆凸作正中切口沿枕外隆凸作正中切口时,注意勿伤及枕骨导时,注意勿伤及枕骨导血管和窦汇,以免导致

2、大出血。血管和窦汇,以免导致大出血。11、上项线superior nuchal line:是由枕外隆凸向两侧延伸的弓形骨峰,其深面为横窦。颅缝和脑沟、回的定位关系 颅缝和脑沟、回的定位关系 去掉颅骨的脑侧面沟回的定位关系去掉颅骨的脑侧面沟回的定位关系二、颅内重要结构的体表投影二、颅内重要结构的体表投影主要标志线:下横线:自眶下缘至外耳门下横线:自眶下缘至外耳门上缘的连线。上横线:自眶上缘向后画一上横线:自眶上缘向后画一与下横线相平行的线。矢状线:眉间至枕外隆凸的矢状线:眉间至枕外隆凸的连线。前垂直线:经颧弓中点做与前垂直线:经颧弓中点做与上、下横线相垂直的线。中垂直线:经下颌骨髁突中中垂直线:

3、经下颌骨髁突中点向上作一与前垂直线平行 点向上作一与前垂直线平行的线。后垂直线:经乳突根部后缘后垂直线:经乳突根部后缘作一与前、中垂直线平行的 作一与前、中垂直线平行的线。颅内重要结构的体表投影:大脑纵裂:相当于矢状大脑纵裂:相当于矢状线位置。中央沟:在前垂直线和中央沟:在前垂直线和上横线的交点与后垂直线和矢状线交点的连线上,相当于后垂直线与中垂直线之间的一段,此段的下端在颞下颌关节的上方55.5 cm处。? 顶枕沟:从人字点上顶枕沟:从人字点上方约1.25cm处向外侧引一条长1.252.25 cm的线,此线即为顶枕沟的体表投影。中央前回:位于中央中央前回:位于中央沟投影线的前1.5 cm的范

4、围内。左中央前回的前下方为运动性语言中枢,其投影位于前垂直线与上横线相交点的稍上方。 中央后回:位于中央后回:位于中央沟投影线的后1.5 cm的范围内。大脑下缘:自鼻大脑下缘:自鼻根上方约1.25 cm处开始向外,沿眶上缘向后,经颧弓上缘、外耳门上缘至枕外隆凸的连线上。 脑膜中动脉:脑膜中动脉主干的投影,从下横线与前垂直线的相交处止 脑膜中动脉:脑膜中动脉主干的投影,从下横线与前垂直线的相交处止颧弓中点上方约2 cm处,分为前、后两支。 前支向上前行至上横线与前垂直线 前支向上前行至上横线与前垂直线 的交点即翼点,然后再向上后走向 的交点即翼点,然后再向上后走向 颅顶; 颅顶;后支经过上横线与

5、中垂直线的交点,后支经过上横线与中垂直线的交点,斜向上后走向人字点。脑膜中动脉 斜向上后走向人字点。脑膜中动脉 的分支有时有变异。探查前支,钻 的分支有时有变异。探查前支,钻 孔部位在距额骨颧突后缘和颧弓上 孔部位在距额骨颧突后缘和颧弓上 缘各4.5 cm的两线相交处;探查后 缘各4.5 cm的两线相交处;探查后 支,则在外耳门上方2.5 进行。 支,则在外耳门上方2.5 进行。上矢状窦:相当于矢状线位置。窦汇:位于枕外隆凸深面。横窦:相当于上项线深面。 外侧沟:相当于中央沟投影线外侧沟:相当于中央沟投影线 与上横线交角的等分线。临床 与上横线交角的等分线。临床 手术中,确定大脑外侧沟和中 手

6、术中,确定大脑外侧沟和中 央沟的体表投影线最为简单实 央沟的体表投影线最为简单实 用的方法:定眉间至枕外隆凸 用的方法:定眉间至枕外隆凸为矢状线,在颧弓中点上方4 cm为矢状线,在颧弓中点上方4 cm处约2横指即为翼点,从翼点至矢状线中点50%处约2横指即为翼点,从翼点至矢状线中点50%后2 cm处的连线即为大脑中央沟投影线,从翼点至矢状线前四分之三处75%的连线即为大脑外侧沟投影线。三、颅顶部的血管?耳前组动脉耳前组动脉滑车上动、静脉supratrochlear 滑车上动、静脉supratrochlear a a & & v. v.: :距正中线约 距正中线约2 2cm cm。 。滑车 滑车

7、上动脉是眼动脉的终支之一,与滑车上神经伴行,绕额切迹至额部。眶上动、静脉supraorbital a. & 眶上动、静脉supraorbital a. &v. v.:距正中线约 距正中线约2 2.5 5 cm cm。眶上动 眶上动脉系眼动脉的分支,和眶上神经伴行,在眼眶内于上睑提肌和眶上壁之间前行,至眶上孔切迹处绕过眶上缘到达额部。上述两组动脉和神经的伴行情 上述两组动脉和神经的伴行情况,常是滑车上动脉在滑车上神经的内侧,眶上动脉在眶上神经的外侧。 神经的外侧。三、颅顶部的血管颞浅动、静脉superficial temporal a. & v.:与耳颞颞浅动、静脉superficial tem

8、poral a. &与耳颞神经伴行,穿出腮腺上缘,跨过颧弓到达颞区。颞 神经伴行,穿出腮腺上缘,跨过颧弓到达颞区。颞浅动脉为颈外动脉的两终支之一,起自下颌颈后方,在腮腺深面、耳颞神经前方上行,该动脉的搏动可在耳屏前方触及。在颧弓上方约 在耳屏前方触及。在颧弓上方约22 3 cm 3 cm处颞浅动 处颞浅动脉分为额支和顶支。额支较粗,外径约1.8 mm,通常与垂直线呈1590 前倾角向前上方斜行,至眶外上角或额结节附近向上至颅顶,行程中向后上方发出25条额顶支,分布于颅顶,分布的面积约99 2cm cm , ,这些分支中有一支以上的管径超过 这些分支中有一支以上的管径超过1.0 mm 1.0 m

9、m（82%）。顶支的外径约1.7 mm,与垂直线约呈30后倾角,向后上方至顶结节,分支分布于颅顶,分22布面积约 布面积约53 cm 53 cm 。颞浅动脉位置恒定,管径粗大, 颞浅动脉位置恒定,管径粗大,且具有较大的扩张性,是在颈内动脉系统缺血作颅内外动脉吻合时理想的供血动脉。颞浅静脉汇入下颌后静脉。 颌后静脉。耳后组动脉耳后组动脉耳后动、静脉posterior 耳后动、静脉posterior auricular a. &耳后动脉细小,在腮腺深面起自颈外动脉,沿二腹肌后腹上缘行 动脉,沿二腹肌后腹上缘行向后上方,经耳廓后面上行,分布于耳廓外侧面及其后上方皮肤。由于该动脉口径细,不适合作颅内、

10、外吻合术的 不适合作颅内、外吻合术的供血动脉,但其与颞浅动脉及枕动脉之间吻合较多,是耳后区代蒂游离皮瓣的轴血管,也是全额瓣的补充血管。 管,也是全额瓣的补充血管。耳后静脉汇入颈外静脉。耳后组动脉枕动、静脉occipital a. & 枕动、静脉occipital a. &枕动脉粗大,起自颈外动脉, 枕动脉粗大,起自颈外动脉,沿二腹肌后腹下缘向后行,经颞骨乳突的枕动脉沟至项部,最后于上项线处,在枕大神经的外侧穿出斜方肌和深筋膜,分布于枕部皮肤。枕动脉的外径1.1 mm,体表投影在枕外隆凸下方23cm,距中线34 cm处。由于枕动脉的位置恒定,主干及分支的管径均较粗大,在椎-基底动脉缺血时,常选用

11、枕动脉与小脑下后动脉进行吻合。三、颅顶部的血管枕动脉与对侧同名动脉、枕动脉与对侧同名动脉、颞浅动脉和耳后动脉的吻合丰富,吻合点的外径有60%以上为0.30.6 mm,故枕区头皮也可作为游离皮瓣移植的供区。枕静脉汇入颈外静脉。枕动脉在 汇入颈外静脉。枕动脉在枕大神经外侧,两者并有 枕大神经外侧,两者并有一定的距离。三、颅顶部的血管三、颅顶部的血管颅顶的血管皆自周围部向颅顶呈辐颅顶的血管皆自周围部向颅顶呈辐射状走行,所以开颅手术在此作皮瓣时,皮瓣的蒂应在下方,瓣蒂应是血管和神经干所在部位,以保证皮瓣的营养。而作一般头皮切口则应呈放射状,以免损伤血管神经主 应呈放射状,以免损伤血管神经主干。颅顶的动

12、脉有广泛的吻合,不但左右两侧互相吻合,而且颈内动脉系统和颈外动脉系统也互相联系, 脉系统和颈外动脉系统也互相联系,所以头皮在发生大块撕裂时也不易坏死。同理,头皮因损伤而出血时,应作环形压迫止血。 应作环形压迫止血。静脉静脉? 颅顶部的静脉与同名动脉伴行,在皮 颅顶部的静脉与同名动脉伴行,在皮下形成静脉网。此外,头部还存有导静脉构成颅外静脉与颅内硬脑膜静脉窦之间的交通。导静脉有: 窦之间的交通。顶导静脉parietal emissary v. 穿顶导静脉parietal emissary v. 穿过颅顶中点后方矢状线两侧的顶骨孔,连接颞浅静脉与上矢状窦; 乳突导静脉 乳突导静脉m ma as s

13、t to oiid d e em miis ss sa ar ry y v v 穿过乳突孔,连接耳后静脉、枕 穿过乳突孔,连接耳后静脉、枕静脉与乙状窦;髁导静脉condylar emissary v? 髁导静脉condylar emissary v穿过髁管,连接枕下静脉丛与窦穿过髁管,连接枕下静脉丛与窦汇;有时还由单一的枕导静脉穿 汇;有时还由单一的枕导静脉穿过枕外隆凸,连接枕静脉与窦汇。 过枕外隆凸,连接枕静脉与窦汇。导静脉 导 导静 静脉 脉无 无瓣 瓣膜 膜, ,静 静脉 脉血 血流 流方 方向 向一 一般 般是 是流 流向 向颅 颅外 外, ,但 但在 在一 一定的情况下也可逆流入颅内

14、,故颅内、外的感染可直接相互蔓延;头皮微小的损伤,如不及时处理或处理不当,有时可引起严重的颅内感染,例 例如 如静 静脉 脉窦 窦血 血栓 栓和 和脑 脑膜 膜炎 炎。四、颅顶部的神经 四、颅顶部的神经颅顶部的神经有十 颅顶部的神经有十对,耳前有五对,耳后有五对,其中有一对运动神经和四 四对 对感 感觉 觉神 神经 经。四、颅顶部的神经?耳前组四、颅顶部的神经滑车上神经滑车上神经s su up pr ra at tr ro oc ch hlle ea ar r n n.为 为三 三叉 叉神 神经第一支眼神经所发出的额神经的一条终支,在距中线2.0 mm处经眶上缘上行,分布于近中线处的皮肤。眶上

15、神经 supraorbital n 眶上神经 supraorbital n 为 为额 额神 神经 经的 的另 另一 一终 终支 支, ,经 经眶 眶上 上切 切迹到达前额和颅顶,直至人字缝处的皮肤,还发出小支支额窦。滑车上神经和眶上神经都是眼神经 经的 的分 分支 支, ,所 所以 以三 三叉 叉神 神经 经痛 痛患 患者 者在眶上缘的内、中1/3处有压痛。 颧颞神经 zygomaticotemporal 颧颞神经 zygomaticotemporal branch:细小,在眶内发自上颌神经的颧支,穿过颧骨额突后方的颞筋膜,分布于颞区前部的皮肤。面神经颞支temporal branches o

16、f 面神经颞支temporal branches of ffa ac ciia all n n.:经 经腮 腮腺 腺的 的前 前上 上方 方走 走出 出, ,发出小支至额肌、耳上肌、耳前肌及 及眼 眼轮 轮匝 匝肌 肌上 上部 部, ,并 并有 有吻 吻合 合支 支与 与三 三叉神经的颧颞神经相连。耳颞神经auriculotemporal n.:是耳颞神经auriculotemporal n.:是三叉神经第三支下颌神经的分支,与颞下窝发出后,在腮腺上端穿出,紧靠耳廓前方上行,分布于耳廓上部 部、 、外 外耳 耳道 道、 、鼓 鼓膜 膜前 前部 部及 及颞 颞区 区和 和头 头侧部的皮肤,可在耳

17、轮脚前方进行局部阻滞麻醉。耳后组 枕大神经 枕大神经 g gr re ea at te er r o oc cc ciip piit ta all n n.: 粗大,为第二 粗大,为第二颈神经后支的皮支,在距枕外隆凸外侧约2.5 cm处穿斜方肌和深筋膜,分布于头后部大部分皮肤。封闭枕大神经可于枕外隆凸下方一横指处,向外侧约 横指处,向外侧约2 2.5 5 c cm m处进行。 处进行。 第三枕神经 第三枕神经 t th hiir rd d o oc cc ciip piit ta all n n.: 细小,是第三 细小,是第三颈神经后支的皮支,穿斜方肌,分布于项上部和枕外隆凸附近的皮肤。颅顶的

18、神经走行于浅筋膜内,彼此间相吻合,颅顶的神经走行于浅筋膜内,彼此间相吻合,分布区互相重叠,故局麻阻滞一支神经常得不到满意的效果,需要再多处注射麻醉药, 不到满意的效果,需要再多处注射麻醉药,将神经阻滞的范围扩大。同时要注意局麻时必须将麻醉药注入浅筋膜内,由于皮下组织内有粗大的纤维束,所以注射时会感到阻力较大。如误入腱膜下隙则达不到麻醉效果。 五、颅盖骨的结构特点及临床意义五、颅盖骨的结构特点及临床意义颅盖骨在胚胎发育时期是膜内化骨,出生时尚未完全骨化,因颅盖骨在胚胎发育时期是膜内化骨,出生时尚未完全骨化,因此 此, ,在 在某 某些 些部 部位 位仍 仍保 保留 留膜 膜性 性结 结构 构,

19、,如 如前 前囟 囟和 和后 后囟 囟等 等处 处。颅盖各骨均属扁骨。前方为额骨,后方为枕骨。在额、枕骨之颅盖各骨均属扁骨。在额、枕骨之间是左、右顶骨。两侧前方小部分为蝶骨大翼;后方大部分为颞骨鳞部。发生颅内压增高时,在小儿骨缝可稍分离。成人颅盖各骨之间以锯齿形的颅缝相接合,将颅骨牢固联结成一个整体,随着年龄增长,骨缝逐渐由内向外形成骨性愈合,因此,骨缝的愈合程度可以作为判断年龄的一种指标。 颅 颅盖 盖骨 骨的 的厚 厚度 度因 因性 性别 别、 、年 年龄 龄、 、个 个体 体及 及部 部位 位而 而不 不同 同。成 成人 人平 平均 均厚 厚度约为5 mm,最厚的部位（枕外隆凸）可达10 mm,最薄处（颞区）仅为12 mm。由于颅盖骨各部的厚度不一,故开颅钻孔时应予注意。可术前通过X线或CT测量,了解其厚度。 颅 颅顶 顶骨 骨呈 呈圆 圆顶 顶