注意申报人填报完申报书按要求签字盖章后申报人需在Word文档格式.docx

1、性别民族出生年月申报者1寸免冠彩色近照身份证号码小学学制五年制 六年制年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务（或职称）母亲姓名署名申报者辅导教师工 作 单 位专业领域联系电话B、项目情况项目研究时间开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日专利申请号及批准号 申请号 申请人姓名 申请日期 年 月 日 批准号 批准日期 年 月 日 论文登载报刊和发表日期 论文登载报刊名称 发表日期 年 月 日项 目 简 介项目简介包括：1、研究目的2、研究方法3、实验结果4、分析、结论（限400字以内）C、项目申报材料1项目申报书 份2项目研究报告 页, 项目查新报告 页3附件

2、材料清单（说明：包括项目研究原始资料、研究活动日志和照片等）D、申报者确认事宜我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者签名： 监护人签名： 年 月 日 年 月 日申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。E资格确认1上述申报者均为在校小学生（六年制或五年制）。2本项目由申报者于本年度4月1日往前推不超过两年时间内独立（含在辅导教师指导下）完成。辅导教师（或班主任）签

3、名： 学校盖章学校校长（负责人）签名： 年 月 日F、市级组织机构审查以及推荐意见市级组织机构审查以及推荐意见该项目申报者均为在校小学生，其项目是在两年内（2017年4月1日之后）完成的科技创新成果。该项目于 年 月 日在 市第 届青少年科技创新大赛上被评为 等奖。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。同意上报参加第34届辽宁省青少年科技创新大赛。市级组织机构负责人签名（手写）： （市级组织机构盖章）中学生科技创新成果竞赛项目申报书辅导机构（全称）:项目所属学科：（请在确认的学科上划“”，只能选择一项）数学（MA）物理与天文学（PA）化学（CH）动物学

4、（ZO）植物学（BO）微生物学（MI） 生物化学与分子生物学（BM）医学与健康学（ME）环境科学与工程（EE）计算机科学与信息技术（CS）工程学（EN）能源科学（ES）行为和社会科学（SO）（请分别在以下两大类中选择符合的一项划“”）初中项目高中项目个人项目集体项目鞍山市青少年科技创新大赛组织委员会制现学历类别 初中 高中初中 高中年龄及批准号 1.研究目的 2.研究方法 3.实验结果 4.分析、结论（限400字以内）2项目研究论文 页，项目查新报告 页E、资格确认1上述申报者均为在校中学生（含中专和技校学生）。该项目申报者均为在校中学生（含中专和技校学生），其项目是在两年内（2017年4月1

5、日之后）完成的科技创新成果。项目编号：科技辅导员创新成果竞赛项目申报书所在学校（学校盖章）： 辅导机构（全称）:（提醒：以上四项信息请申报者认真核实，证书以此为准）项目所属类别：（只能填一项：请从以下三大类别中选择一项划“”）科技发明类物理（机械类）物理（电子类）化学其他科教制作类数学教学类物理教学类化学教学类生物教学类科技教育方案类科技教育教学类科技教育活动类项目适用类别： 小学项目 初中项目 高中项目 其他A、申报者情况仅限个人申报学 历专职工作兼职工作单位全称单位电话单位地址移动电话电子信箱是否全国协会会员会员编号项目简介中须包含如下内容：1、项目摘要；2、该项目的背景和基本思路；3、该

6、项目应用的科学方法和科学原理；4、该项目的创新点；5、项目的使用情况和进一步完善的设想。（限800字以内）C项目申报材料3附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无”。）： （1）项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷等） 页；（2）项目研究活动照片 页；（3）项目研究活动日志 页；（4）其他（请注明） 页。我确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。我确认所有申报资料属实。我授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。我完全服从大赛评审委员会的各项决议。 年 月 日 申报者须同意并且遵守以上要求，申报者须签名确认才能参赛。E、“十佳优秀科技辅导员”申报

7、是否申报“十佳科技辅导员”是（填写本部分内容） 否（不填写本部分内容）本人简历（包括：开展过哪些科技活动或教研活动？获得过哪些奖励？发表的论文或著作及其刊载的报刊、出版社名称？）辅导学生及获奖情况在开展青少年科技项目的过程中你怎样给予学生指导和帮助？你在青少年科技教育活动方面有哪些改进或创新？你辅导的学生曾经参加过哪些全国或省、市青少年科技竞赛？什么时间？获奖情况如何？所所在单位意见（包括：申报者填所内容是否属实？是否同意其申报“十佳科技辅导员”？单位领导签字： （单位公章）年 月 日该项目申报者均为在校教师，其项目是在两年内（2017年4月1日之后）完成的科技创新成果。青少年科技实践活动申报

8、书活动名称：活动申报者（以团体名义申报）： 辅导机构（全称）：活动所属学科: （请在确认的学科上划“”）物质科学（MS） 生命科学（LS）技术与工程（TE） 地球环境与宇宙科学（ES） 其他（OT）活动申报类别： 小学生活动初中生活动高中生活动活动申报者（以团体名义申报）参加学生年级范围参加人数所在学校通讯地址邮政编码辅导机构（按重要性排序）1、2、3、主要指导教师姓名职务/职称电话/电子信箱B、活动情况活动开展时间开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日活 动 简 介 （限500字以内）C、活动申报材料1活动申报书 份2活动报告 页包括活动原始资料、活动日志和活动照片等，可附学生活动成果或

9、体会、有关活动成效的评估报告或新闻报道等，附件大小在5MB以内。申报者代表签名： 指导教师代表签名： 年 月 日 年 月 日申报者须同意并且遵守以上要求，申报者代表及辅导老师代表须签名确认才能参赛。 学生团体名义申报者：申报者均为本校/本机构内参与科技实践活动的学生团体，而非指导老师个人或指导机构，符合申报条件。 学校或校外教育机构名义申报者：参加活动的学生应占本校学生总数或本地区学生总数的30%以上。辅导教师签名： （学校盖章）该项目申报者均为集体，其项目是在两年内（2017年4月1日之后）完成的科技创新成果。青少年科技创意作品申报书作品名称：（重要提醒：以上信息请申报者认真核实，证书以此为

10、准）作品所属研究领域：能源科学（ES） 计算机科学（CS）参赛类别：（请分别在确认的类别上划“”）小学作品初中作品高中作品鞍山市青年科技少创新大赛组织委员会制A、申报者基本信息情况如没有辅导教师，辅导教师信息一栏可不填参赛类别小学组 初中组 高中组学校名称邮 箱职务职称邮箱B、申报者确认事宜我确认已认真阅读比赛规则，并且同意遵守规则。我确认所提供的所有资料全部属实。我授权主办单位比赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。我完全服从大赛组委员会的各项决议。C、学校确认上述申报者为我校在校学生。班主任签名：D、申报作品一、对所提出问题的描述（字数不超过200字）二、与所提出的问题相关

11、的背景综述和分析（包括选题的目的意义，国内外相关领域的现状分析，附主要的参考文献,字数不超过800字）三、设计模型/解决方案、思路（包括拟采用的设计模型和解决方案、思路等,字数不超过1000字）E、市级组织机构审查以及推荐意见该项目申报者均为在校中小学生，其项目是在两年内（2017年4月1日之后）完成的科技创新成果。第34届辽宁省青少年科技创新大赛少年儿童科学幻想绘画作品申报书申报者情况学历类别 幼儿园 小学生 初中生学校全称辅导教师所在单位画题：绘画形式作品创意说明（限300字以内）：确认事宜 监护人签名： 年 月 日学校经核实，该申报者为本校在校学生，且出生日期符合申报条件。 （学校盖章） 辽宁省青少年科技创新大赛组织委员会制