意康险理赔案卷及单证规范要求Word下载.docx

1、 7.门诊、急诊病历 、住院病历8.出院证明9.意外事故原因证明文件：10. 如被保险人或身故继承人委托他人申领保险金，还需提供授权委托书及受托人的身份证明等材料（六） 意外住院补贴保险金申请2.最后一次缴费收据3.被保险人身份证明 5.门诊、急诊病历 、住院病历6.出院证明7.意外事故原因证明文件：8. 如被保险人或身故继承人委托他人申领保险金，还需提供授权委托书及受托人的身份证明等材料（七）第（一）项申请中被保险人未指定受益人或第（二）至（六）申请中如被保险人身故而未领取保险金，则作为被保险人遗产由法定受益人填写理赔申请书，除上述资料外尚需提供下列单证：1. 继承人户籍证明及身份证明2.

2、遗产继承协议或其他合法继承文件及公证书；如继承人之间继承关系或份额不能达成协议或产生争议，应提供人民法院或仲裁出具的调解书、判决书、裁决书等法律文件上3. 被保险人户籍注销证明、火化证明4. 公安部门、保险人认可的医疗机构或县级以上公立医院出具的被保险人身故证明书二、理赔案卷标准化要求（一）案卷单证顺序：1、案卷目录2、案卷流转卡3、赔案送审表4、赔案综合报告书5、理赔计算书6、赔款批单7、给付收据8、医疗费用审核清单9、理赔调查报告书10、理赔调查笔录、照片、理赔联系记录及其他我司调查取证的证明材料11、合议笔录12、申请人申请索赔的各种事故证明、协议书文本13、保单抄单及投保资料（如投保单

3、、承保协议等）复印件14、报案登记表15、索赔申请书16、损失清单17、授权委托书18、拒付通知书19、保险索赔单证接收单20、公证书21、起诉书、应诉书、答辩状、法庭调解书和庭外和解协议书等22、被保险人提供的凭证等资料粘贴页（二）单证格式理赔案卷单证需采用总公司规定的统一的单证格式（详见附件）（三） 单证缮制要求 1、案卷基本要件：超权限案件的赔案申报表、超权限或疑难案件的赔案综合报告书、保险凭证及批单、理赔给付申请书、理赔计算书、调查报告、疑难案或通融案的合议笔录及疑难案件申报表、医疗费用案件的医疗费用审核清单、涉讼或拒赔案的申报表及法律顾问或法律合规员的书面法律意见、有关证明材料及原始

4、单据。2、赔案送审表超过理赔单位权限的案件，须根据不同情况填写下列送审表：超权限赔案申报表、法律诉讼赔案申报表、疑难案件处理申报表、拒赔案件审批表。超权限赔案申报表：适用于超过理赔单位权限的案件的填报。赔案经办人和负责人明确注明理赔处理意见后，交理赔单位理赔部门及总经理室分管领导审批处理，再呈报上级核赔机构。法律诉讼赔案申报表：适用于已发生或有重大可能发生法律诉讼从而影响我司理赔处理程序或处理结果的保险理赔案件的填报。超过本级管理权限的，下级理赔部门应向直属上级理赔主管部门逐级上报并附具本案主要相关单证材料并法律顾问或法律合规员的书面法律意见。疑难案件申报表：适用于涉案金额较大、社会影响较广的

5、疑难案件的填报。填报要求同超权限赔案申报表。通融赔案送审表：适用于案情特殊，责任不够明确或不完全符合保险责任但考虑社会影响或业务发展拟做通融给付处理的疑难案件的填报。案件须逐级经各机构分管总经理审核同意后上报总公司。须详细说明通融理由、处理方法及拟给付金额；按规定的程序，在规定的权限内逐级审核，经分公司分管领导审批后，报总公司理赔主管部门负责人和总公司总经理室领导核批。拒赔案件审批表：适用于拒赔案件的填报。填报要求同法律诉讼案申报表。3、 赔案综合报告书：所有赔案均须填写赔案综合报告书。内容及格式详见附件。4、 理赔计算书、赔款收据、给付批单、理赔调查报告、销案报告书、拒赔报告书内容和格式要求

6、见核心业务系统。录入完成后，应打印并留存于案卷。 5、意康险理赔调查报告书：所有超理赔单位核赔权限和疑难赔案均应缮制意康险理赔调查报告书并按意康险理赔调查报告书各项内容逐一填写。其中伤残部位、伤残程度依据查勘人员的实地观察及首诊病历载、伤残鉴定报告填写；住院治疗者，须写明入出院时间、就诊医院及住院病房号床号；主要疑点要一一列出；调取的相关资料要列明，如病历、出险现场照片、受伤部位照片、公安等部门的相关证明材料等；查勘结论须在查勘结果栏填写。6、保险索赔单证接收单：客户提供索赔单证后，理赔内勤必须填写单证接收单（一式两份），格式详见附件。已经提交的资料和还须提交的资料在接收单中列明。经办人和索赔

7、客户签名后，公司联留存于案卷，客户联给客户。（四） 理赔案卷档案装订要求1、 理赔案件结案后，理赔内勤须严格按上述案卷单证的顺序、相同规格的纸张将所有理赔资料整理好，转交档案室。2、 档案管理人员对案卷中的材料与理赔案卷目录的内容核对后签收，按顺序将案卷进行装订、归档。附件：样张1 意康险理赔案卷目录样张2 意康险赔案流转卡 样张3 意康险赔案综合报告书样张4 医疗费用审核清单样张5 意康险理赔调查报告书样张6 意康险索赔申请书样张7 意康险损失清单样张8 意康险索赔单证接收单样张9 授权委托书样张10 非车险理赔申报审批表样张 超权限赔案申报表 法律诉讼赔案送审表 聘请公估公司处理非车险赔案

8、申报表 疑难案件处理申报表 拒赔案件审批表 通融赔案送审表意康险理赔案卷目录序号 内容张数页码1案卷目录2案卷流转卡3上报案件申报表4赔案综合报告书5理赔计算书6给付批单7赔款收据8医疗费用审核清单9理赔调查报告书理赔调查笔录、照片理赔联系记录其他调查材料10合议笔录11申请人申请索赔的各种事故证明、协议书文本12保单抄件和投保资料复印件（如投保单、投保清单、保险协议等）保清单、保险协议等）13报案登记表14索赔申请书15损失清单16保险索赔单证接收单17授权委托书18拒付通知书19起诉书、应诉书、答辩状、法庭调解书和庭外和解协议书、公证书等法律文书20被保险人提供的凭证粘贴页21其他意康险赔

9、案流转卡开卷机构： 险别：被保险人： 赔案号：序号内 容承 办结 转备 注承办人接收日期办结日期接受人日期接报案查勘第一次第二次第三次单证接收赔案理算核赔经办审核赔案审批中心支公司核赔人分公司总公司意康险赔案综合报告书赔案编号： 保单号：被保险人性别身份证号保险金额给付金额损失情况（死亡、残疾、诊断）保险期间承保情况：出险情况：保险责任分析：损失核定：赔款理算：赔款、费用支付的具体内容（对象、支付方式、账号等）：经办单位处理意见：报告缮制人：报告缮制日期：报告审核人：报告审批人： 保险单号：就诊医院住院天数共 天就诊时间诊断结果医疗费用总额：￥ 其中：治疗费 药品费 材料费 床位费 检查费 其

10、他应剔除的不合理医疗费用总额：￥ （清单及剔除理由如下）项目单价数量金额 使用时间 剔 除 理 由经审核，剔除不合理医疗费用后，予以核定医疗费共 元审核人： 年 月 日理赔部门签章： 日期：公司签章：意康险理赔调查报告书出险险种保险期限出险地点出险时间出险原因伤残部位伤残程度出险时180天后索赔次数医疗费用入出院时间及病房疑点查勘范围查勘地点相关人员查勘经过：查勘结论相关资料查勘人审核人 意康险索赔申请书申请人姓名联系电话 与出险人关系证件名称证件号联系地址邮政编码出险人是否住院治疗医院名称住院号出险时间及地点受益人联系电话主险名称给付方式：现金 转帐附加险名称开户银行：户名帐号出险经过及治疗

11、情况声明与授权1、 本人郑重声明：上述告知属实，若与事实不符愿承担一切责任。2、 本人已仔细阅读索赔告知书，授权任何医院、医师及有关部门、个人向保险人提供与本次出险事故有关的一切资料及健康状况、病历和诊治资料等，并同意保险人记录、复印上述资料。本授权书复印件同样有效。申请人签章：赔案号： 受理人：注：本申请表适用于意康险及责任险人伤案。（背面）索赔告知书 一、除保单另有约定外，被保险人须在县级以上公立医院或保险人认可的医疗机构治疗，但意外伤害急救不受此限。被保险人经急救病情稳定后，须转入规定级别或保险人认可的医疗机构治疗。本保单仅负责赔偿被保险人在上述医疗机构治疗所支出的符合当地医疗保险主管部

12、门规定的可以报销的合理的必要的医疗费用。二、被保险人因医疗条件限制，需转院治疗，必须持有转出医院主治医师以上医务人员签署的会诊报告及转院证明，并经保险人同意后方可转院治疗。三、投保人、被保险人或受益人应在知道或应该知道保险事故发生之日起五日内通知保险人，如实向保险人说明与案情有关的情况，并及时提供下列主要单证：1、保险单（卡）或其他保险凭证、有关证明；2、受益人户籍证明及身份证明；3、人身保险索赔申请书、公安等有关部门出具的意外伤害事故证明；4、县级以上公立医院或保险人认可的医疗机构出具的附有必要检查、诊断报告的诊断证明、病历卡和其他医疗证明，医药费收据、中西药清单和其他费用单据；致残者残疾鉴

13、定书、须配置残疾用具的证明、用具费用收据；5、公安部门、县级以上公立医院或保险人认可的医疗机构出具的死亡、受伤、致残证明、户口注销证明和收入减少证明等；6、受益人或被保险人提供的与确认事故的性质、原因和伤害程度等有关的其他证明和资料；7、如由单位投保人意险、雇主责任险的，需提供用人单位出具的被保险人的人事证明或聘用合同证明及安全主管部门出具的证明材料；8、如被保险人、受益人委托他人申领保险金的，需提供授权委托书及受托人身份证明等；9、如被保险人在宣告死亡后生还的，受益人应在知道或应当知道被保险人生还后30内退还保险人已支付的保险金。四、上述索赔单证齐全、保险合同双方达成赔偿协议后，受益人应在规

14、定时间内持有效证件（身份证、印章）或授权委托书到保险公司领取赔款。意康险损失清单险种名称： 赔案编号： 第 页共 页保户索赔情况（以下由被保险人填写）下列事项由保险公司填写索赔项目索赔金额核损金额合 计被保险人（签章）： 年 月 月复核： 核损：保险公司（盖章）年 月 月意康险索赔单证接收单尊敬的客户：您于 年 月 日已将下列打“”的保险索赔单证交到我司，我们将及时审核您的单证， 为确保您能够获得更加全面、合理的保险赔偿，我公司在理赔过程中，可能需要您进一步提供其他证明材料。届时，我公司将及时通知您。感谢您对我们工作的理解与支持！理赔单证:1、 人身保险索赔申请书2. 保险单正本 最后一次缴费

15、凭证 3. 被保险人身份证明4人员身故的 被保险人户口注销证明 被保险人火化证明 公安部门出具的被保险人身故证明书 二级以上公立医疗机构或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书 意外事故宣告死亡的须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件 受益人身份证明与户籍证明 如受益人委托他人申领保险金的，还需提供授权委托书及受托人的身份证明等材料5人员残疾的 残疾程度鉴定书 （由本公司指定或认可的机构出具） 初诊病历 住院病历、医疗诊断书，出院证明（包括诊断全称、简单病史和治疗过程）6、 住院治疗的 二级以上医院诊断、住院、转院、出院证明 医疗费用明细清单（共 张） 门诊、急诊病历、住院病历 医疗费用原

16、始收据（共 张） 被保险人委托他人申领保险金的，还需提供授权委托书及受托人的身份证明等材料7.门诊医疗的： 门、急诊病历 医疗诊断书 （包括诊断全称、简单病史和治疗过程） 医疗费用原始收据（共 张） 医疗费用结算明细表（共 张） 处方单（共 张）8.意外事故所故伤害证明： 公安等部门出具的意外事故证明 因工作原因意外事故需提供务工单位的事故证明 工伤者须提供劳动部门工伤事故调查书 其他9.重大疾病保险金申请的：二级以上或保险人认可的医院诊断证明、手术证明、病理检验报告、血液检验及其他科学方法检验报告等首诊病历 出院小结 10.法定受益人的证明文件: 继承人户籍证明及身份证明遗产继承协议或其他合

17、法继承文件或法院调解书、判决书、 被保险人火化证明 被保险人户口注销证明 公安部门或二级以上公立医疗机构出具的被保险人身故证明书 11、其他 经初步审核，您还须提供以上打“”的或以下列明的单证，希望您能及时提供：索赔单证共 张。 索赔单证于 年 月 日备全被保险人或身故受益人签字： 保险公司经办人：证件名称及号码： 接收时间:联系电话 联系电话：本单一式两联。第一联公司留存，第二联客户留存。大众保险股份有限公司：兹有被保险人_，身份证号_， 现委托_先生或女士（身份证号_关系_）前往贵公司办理申请索赔及领取赔款事宜。请予接洽。此致 委托人： 受托人：-超权限赔案申报表申报机构： 险类：非车险

18、车险 赔案号险种交强险有 无保单号保险标的承保公司报损金额联系人估损金额出险经过及有关情况描述签章 年 月 日申报机构处理经过：申报机构意见：分公司意见：总公司理赔部意见：总经理室意见：备注 非车险出险申报使用本申报表时，应同时附上抄单及相关投保凭证； 此表亦适用于超权限赔案处理进展及结案意见的申报。法律诉讼赔案送审表非车险 车险 有 无 预估金额律师事务所名称诉讼金额聘请律师是 否 受理法院出险经过及有关情况描述（可另附页）诉讼情况：（可另附页）申报机构及律师意见：总公司法律部意见：本报表应随附法院传票、起诉状、证据清单（如有）及我司律师法律意见。大众保险股份有限公司聘请公估公司处理非车险赔案申报表