职业卫生评估材料文档格式.docx

1、4、准备10个人的2013、2014、2015查体表（每人3份订起来）5、对存在职业禁忌症的人和疑似职业病的进行复检复查以及工作调整的相关证明材料。接害人员名录要与申报表、健康查体报告、现场作业人员相对应）（四）职业病危害因素监测与检测评价档案（要求：职业病危害因素检测覆盖职业病危害项目申报表中所列职业病危害因素类别的80及以上）1、检测机构资质证明、业务范围证书；2、2015年度工作场所职业病危害检测报告；3、对职业病危害检测超标项目的处理、解决措施的相关材料。（五）劳动合同及职业病危害告知档案1、2014、2015年从事职业病危害作业劳动者名录（2014年、2015年职业病危害作业情况一览

2、表，2014年的一览表要对照2014年的查体报告填写）；（标出10个备查人名）2、备查10人的用人单位与劳动者签订的劳动合同，国家制式告知书附后。（告知放入新版，新版告知将日期签到2015年1月1日以后）（六）职业病危害警示标识设置档案（要求：按照国家规范要求设置了警示标示的工作场所数占到职业病危害项目申报表中所列工作场所的80）1、职业病危害项目申报表；（签字盖章）2、工作场所设置职业病危害警示标识情况汇总表；3、不同类别工作场所的职业病危害警示标识照片复印件。（必须对应，调照片） （七）职业病危害防治监督检查档案1、2015年各级安监部门职业健康检查文书。（检查记录、整改指令、复查意见及处

3、罚文书）。2、针对监管部门的检查文书，企业的整改情况报告。（八）职业危害申报（申报表主要负责人签字）2、职业病危害项目申报回执（申报人要签字）；3、营业执照复印件；4、用人单位职业卫生统计信息表。（九）现场职工应知应会（印发明白纸给职工，报送材料不需要报送此盒）1、有没有组织职业病危害健康检查（查体），检查后有没有告知结果？2、有没有配发个体防护用品，配发了什么防护用品？3、你们单位有没有开展职业病危害防治的宣传和培训，你有没有参加，参加的时间，培训的内容？4、你从事的岗位存在什么职业病危害因素，怎么防范？5、你单位有没有开展职业卫生检查对职业卫生工作进行过那些检查？6、你单位有没有在签订劳动

4、合同时，告知劳动者工作中可能接触到的职业病危害因素、接触后果和防护设施等内容？7、其他问题。职业卫生档案相关表格（参考） 1、职业病危害项目申报表2、从事职业病危害作业的劳动者名单3、职业病防治经费一览表4、职业病防护设施一览表5、职业病防护设施检修、维修记录6、个人防护用品发放使用记录7、工作场所职业病危害警示标识一览表8、职业卫生培训一览表9、接触职业病危害因素汇总表10、职业健康检查结果汇总表11、职业健康检查结果异常情况登记表12、劳动者个人信息卡13、工作场所职业病危害因素检测结果14、历次职业健康检查结果及处理情况15、职业病危害告知书（范本）职业病危害项目申报基本情况表单位名称*

5、有限公司联系电话：*单位注册地址*工作场所地址申报类别初次申报变更申报变更原因危害因素有变化企业规模大中 小微 行业分类化工注册类型有限责任公司法定代表人*联系电话*职业卫生管理机构有无职业卫生管理人员数专职兼职2劳动者总人数*职业病累计人数接触职业病危害因素种类数（个）*接触职业病危害因素人数（人）职业病危害因素分布情况作业场所名称职业病危害因素名称接触人数（可重复）接触人数（不重复）乳油调制车间二甲苯*甲醇噪声乳油灌装车间有机磷类农药菊酯类农药合计13编制：* 审核：*8 编制日期：201*年 10月25日201*年从事职业病危害作业的劳动者名单序号姓名所在车间工作岗位接触危害因素入厂时间

6、13456789101112表3：年度职业病防治经费一览表用途工作内容经费（元）项目负责人备注职业卫生管理机构的组织工作经费生产车间改造生产工艺改进防护设施建设与维护个人劳动防护用品工作场所职业卫生检测评价职业病危害因素监测设备购买职业卫生宣传培训职工健康监护职业病人诊疗警示标识其他审核（签字）：编制日期：年月日表4:职业病防护设施一览表防护设施名称型号使用车间和岗位防护用途生产及安装单位投入使用日期（年月日）表5：职业病防护设施检修、维护记录表车间名称车间负责人防护设备名称检修时间检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：验收意见:负责人（签名）：日期： 年 月 表6

7、：年度个人防护用品发放使用记录接触职业病危害因素个人防护用品名称数量领取人领取日期工作场所警示标识一览表作业区告知项目配置地点警示内容标识责任人是否完好 审核（签字）： 月表8：年度职业卫生宣传培训一览表企业名称：培训类型：培训学时：参加部门： 培训内容：组织部门：授 课 人：实施日期：签到表：部门姓名（签字）表9：接触职业病危害因素汇总表岗位接触方式（定点/巡检）接触职业病危害工程防护设施个体防护用品总人数女工数 审核（签名）： 编制日期：日表10：职业健康检查结果汇总表检查日期检查机构体检种类实检人数检查结果（人数）未见异常复查疑似禁忌症其他疾患表11：职业健康检查异常结果登记表车间： 体

8、检日期：年 日 -性别年龄可能导致的职业病体检结论与处理意见落实情况审核（签名）：表12：劳动者个人信息卡 档案号：照片籍贯婚姻文化程度嗜好参加工作时间身份证号职业史及职业病危害接触史起止时间工作单位工种防护措施 日至既往病史疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果职业病诊断职业病名称诊断级别表13： 工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓名：档案号：检测时间检测机构职业病危害因素检测结果表14：历次职业健康检查结果及处理情况检查种类检查结论人员处理情况本人签字现场处理情况注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；2）检查结论是指未见异常、复查、

9、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“”职业病危害告知书 根据职业病防治法第三十四条的规定，企业（甲方）在与劳动者（乙方）订立劳动合同时应告知工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等内容： （一）所在工作岗位、可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施（示例附后）：所在部门及岗位名称职业病危害因素职业禁忌证可能导致的造血系统疾病；职

10、业性噪声聋职业性慢性苯中毒；职业性苯所致白血病配备防毒口罩；乳胶手套；工作服；耳塞等 （二）甲方应依照职业病防治法及职业健康监护技术规范（GBZ188）的要求，做好乙方上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查和应急检查。一旦发生职业病，甲方必须按照国家有关法律、法规的要求，为乙方如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料及相应待遇。 （三）乙方应自觉遵守甲方的职业卫生管理制度和操作规程，正确使用维护职业病防护设施和个人职业病防护用品，积极参加职业卫生知识培训，按要求参加上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。若被检查出职业禁忌证或发现与所从

11、事的职业相关的健康损害的，必须服从甲方为保护乙方职业健康而调离原岗位并妥善安置的工作安排。 （四）当乙方工作岗位或者工作内容发生变更，从事告知书中未告知的存在职业病危害的作业时，甲方应与其协商变更告知书相关内容，重新签订职业病危害告知书。 （五）甲方未履行职业病危害告知义务，乙方有权拒绝从事存在职业病危害的作业，甲方不得因此解除与乙方所订立的劳动合同。 （六）职业病危害告知书作为甲方与乙方签订劳动合同的附件，具有同等的法律效力。 甲方（签章） 乙方（签字） 日 日全血胆碱酯酶活性明显低于正常者；严重的皮肤疾病可致神经系统、呼吸系统有关症状及皮炎、皮疹等皮肤黏膜的刺激症状、职业性噪声聋在职证明*，总经理，公司职业卫生主要负责人；王*，生产厂长，公司职业卫生分管负责人；*，安全部长，公司职业卫生兼职管理人员； 特此证明 *有限公司 二一六年三月二十日证 明*，男，*公司工人。本人听力较差纯属个人原因与公司生产环境无关，特此证明！证明人：（签字）二一五年十二月十日