呼吸系统疾病的护理Word文档格式.docx

1、注：气道分级数按Weibel1963年标准图2-1 支气管分级示意图3.肺及终末呼吸单位肺位于胸腔，由纵隔分为左肺和右肺，呈圆锥形。左肺狭长，由斜裂将其分成上下两叶。右肺短宽，由斜裂和水平裂将其分为上中下三叶。 终末呼吸单位由每个终末细支气管及其所支配的部分组成，包括呼吸性细支气管及所属的肺泡管和肺泡等，是肺进行气体交换的部分，为肺的功能单位。肺泡数量多，构成广阔的气体交换面积，平常仅有约1/20的肺泡进行气体交换，因而具有很大的潜在功能。肺泡上皮由型细胞、型细胞和巨噬细胞构成，其中型细胞参与呼吸膜的形成，有利于气体弥散；型细胞分泌表面活性物质，降低肺泡表面张力，阻止肺萎陷。当支气管、肺疾病引

2、起肺泡过度充气、膨胀、弹性降低、相互融合，肺泡内渗出物增多甚至实变时，将明显减少呼吸面积，影响气体交换，甚至发生呼吸衰竭。 4.肺间质 由肺内结缔组织、血管、淋巴管及神经等组成。肺内的血管、淋巴管与全身器官的血液与淋巴液相通，因此，皮肤软组织的感染，深静脉血栓、癌栓可经血液入肺，恶性肿瘤可经淋巴结转移至肺。同样，肺的病变如肺结核可向骨、肾、肠、脑播散，肺癌可向肝、脑、骨转移。 5.肺血液供应肺有两组血液供应，即支气管循环和肺循环。支气管循环包括支气管动静脉，起止于体循环，与支气管伴行，是支气管壁、肺泡和胸膜的营养血管。病理情况下，支气管循环可发生动静脉分流，甚至静脉曲张破裂大咯血，可危及生命。

3、肺循环包括肺动脉、肺毛细血管和肺静脉，主要是实施气体交换。肺循环有高容、低阻、低压的特点，在缺氧情况下肺小动脉痉挛可引起肺动脉高压，甚至发生肺源性心脏病。 6.胸膜及胸膜腔胸膜分脏层和壁层，脏层胸膜贴附在肺表面，壁层胸膜衬覆在胸壁内面。呼吸时，脏、壁层胸膜相互摩擦，其分泌的少量浆液起润滑作用。另，壁层胸膜分布有感觉神经，受到刺激时会出现胸痛。脏、壁层胸膜间形成一个密闭的胸膜腔，腔内呈负压（正常成人平静吸气末压为-10-5 mmHg，平静呼气末压为-5-3 mmHg），以避免肺萎陷。 （二）呼吸系统功能 1.气体交换功能呼吸系统的气体交换功能包括肺通气、肺换气和呼吸调节功能。 （1）肺通气：肺通

4、气是肺与外环境间进行02和C02交换的过程。实现肺通气的器官包括呼吸道、肺泡和胸廓，通气动力来自于呼吸肌运动引起的胸腔容积改变。临床常用指标：每分钟通气量（MV或VE）一潮气量（VT）呼吸频率。正常成人平静呼吸潮气量平均为400500 ml，呼吸频率为1218次分，安静状态下每分钟通气量68 L。解剖无效腔指留在口、鼻、气道中的气体，不参与气体交换，正常容积约为150ml。肺泡通气量（VA）=（潮气量一无效腔气量）呼吸频率，是参与气体交换的通气量。每分钟通气量和肺泡通气量取决于呼吸频率和潮气量，其关系见表2-1。表2-1 呼吸频率、潮气量与每分钟通气量、肺泡通气量的关系呼吸频率潮气量（ml/m

5、in）每分钟通气量（ml/min）肺泡通气量（ml/min）平静呼吸50050012=6000（500150）12=4200浅快呼吸25025024=6000（250150）24=4200深慢呼吸100010006=6000（1000150）6=4200 （2）肺换气：是肺泡与血液之间通过呼吸膜进行的02和C02的交换（图2-2）。影响因素有：呼吸膜的有效弥散、充足的肺泡通气量和肺血流及两者之间的比例。正常肺弥散量188 ml/（minkPa）。正常肺泡气一动脉血氧分压差P（A-a）O215 mmHg，随年龄增长而增加。图2-2 呼吸膜结构示意图 （3）呼吸调节：延髓是产生节律性呼吸的基本中枢

6、。呼吸运动通过肺牵张反射、化学感受器呼吸反射及咳嗽反射、喷嚏反射等进行调节。肺扩张刺激肺牵张感受器，通过呼吸中枢抑制肺过度扩张。化学感受器分为外周化学感受器和中枢化学感受器。外周化学感受器有颈动脉体和主动脉体，中枢化学感受器在延髓。CO2、O2和H+通过化学感受器调节呼吸。CO2刺激中枢化学感受器，轻度增加时兴奋呼吸，严重增加时抑制呼吸；O2通过刺激外周化学感受器兴奋呼吸，但对呼吸中枢却是抑制，且随缺氧程度的加重而抑制作用加强；H+刺激外周化学感受器，浓度升高时兴奋呼吸，浓度降低时抑制呼吸。 呼吸是一个通气、换气与调节相互配合的过程，在这个过程中任何一个环节发生障碍均可破坏机体内环境，导致缺O

7、2和（或）CO2潴留，影响物质代谢，甚至危及生命。 2.防御功能 （1）物理防御：主要包括鼻黏膜的加温、加湿与过滤、咳嗽、喷嚏、支气管收缩、黏液分泌与纤毛运动等。 （2）化学防御：主要包括溶菌酶、铁乳蛋白、蛋白酶抑制剂、抗氧化的谷胱甘肽、超氧化物歧化酶等。 （3）吞噬作用：主要包括肺泡巨噬细胞、多形核粒细胞等。 （4）免疫杀伤：主要包括B细胞分泌的IgA与IgM等，T细胞介导的迟发型变态反应等。 当外环境中有害物质进入呼吸道时呼吸系统发挥防御功能，当有害物质刺激过强或呼吸道防御功能下降时，可引起呼吸系统的损伤及疾病。 二、呼吸系统疾病护理技术的特点 【护理评估】 （一）健康史 1.人口学资料

8、呼吸系统疾病病人的发病年龄往往与所患疾病有关。如慢性阻塞性肺疾病、肺心病、肺癌等好发于老年人，支气管扩张多发于年轻人，支气管哮喘则多在儿童时期起病。 2.既往史 主要是明确病人有无上呼吸道疾病（如感冒、咽痛、鼻窦炎、幼年百日咳等），发生的频率，与天气变化的关系。 3.家族史 要询问家族的呼吸系统问题，包括遗传因素（如某些肺癌、1-抗胰蛋白酶缺乏等）和过敏因素（如支气管哮喘、囊性肺纤维化等），还应评估感染疾病史（如肺结核等）。 4.吸烟史 吸烟与许多呼吸系统疾病的发生与发展有关，因此，对于呼吸系统疾病病人应评估烟草使用情况，包括家中和工作场所的主动吸烟（开始时间、吸烟量、是否戒烟等）及被动吸烟情

9、况。 5.用药情况 主要是了解针对呼吸系统问题的药物使用情况（如抗组胺药、支气管扩张药、皮质醇类药物、止咳药及抗生素等），包括用药的原因，药物名称、剂量、给药时间、治疗效果和副作用，给氧的原因、方式，吸氧量和用氧效果。 6.职业与环境史对于呼吸系统职业病（如尘肺、毒性肺损伤及高敏感性疾病）的病人，应评估从业时间和进行简单的工作描述。对于过去和现在有喘鸣、呼吸困难、咳嗽、喷嚏等症状的病人，应评估环境中是否存在已知的过敏物质（如食物、药物、粉尘、花粉、树木、动物皮毛和分泌物等）。若经过治疗，应了解治疗的方法及效果。 （二）身体状况 呼吸系统疾病常见症状有咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难等，不同的呼吸系统

10、疾病常见症状的特点不同。 1.咳嗽 对于咳嗽病人应评估其性质、节律、时间、病程，是否有效咳嗽及咳嗽对休息、睡眠、饮食等个人生活的影响。急性气管、支气管炎呈急性发作的刺激性咳嗽；慢性阻塞性肺疾病呈慢性咳嗽、秋冬季加重；支气管肺癌呈带金属调的刺激性干咳；支气管扩张症、肺脓肿体位改变时咳嗽、咳痰加重。 2.咳痰 对于咳痰病人应评估痰的颜色、气味、量、黏稠度，是否易于咳出，在何种情况下容易咳痰等。支气管扩张症、肺脓肿呈大量黄脓痰；肺炎球菌肺炎呈铁锈色痰；克雷白杆菌肺炎呈红棕色胶冻样痰；肺水肿呈粉红色泡沫痰；肺阿米巴病呈咖啡样痰；肺吸虫病呈果酱样痰。痰量的增减可反映感染的加重或缓解，但是若痰量突然减少而

11、体温升高，应考虑支气管阻塞可能。 3.咯血 对于咯血病人应评估咯血量及是否发生并发症（窒息、肺不张、继发感染、失血性休克）等。咯血量分度见表2-2。肺结核、支气管扩张症、肺癌、肺炎、急性支气管炎等可见痰中带血或咯鲜血。大咯血病人，尤其是出现极度衰竭、无力咳嗽、极度精神紧张，或应用镇静、镇咳药时，表现为咯血突然减少或终止，气促、胸闷、烦躁、大汗淋漓、颜面青紫及意识障碍，提示窒息；咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀，呼吸音减弱或消失，提示肺不张；咯血后出现发热、咳嗽加剧、肺部干湿啰音，提示继发感染；大咯血后出现脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、烦躁、少尿等，提示失血性休克。表2-2 咯血量分度程度咯

12、血量临床表现少量咯血100ml/24h痰中带血中等量100500ml/24h咯鲜血，可有喉痒、胸闷、咳嗽等先兆大量500ml/24h300ml/次咯血不止，常伴呛咳、速脉、冷汗、气促、苍白、恐惧等，常出现并发症 4.呼吸困难对于呼吸困难病人应评估其类型（吸气性、呼气性和混合性）、特点（起病的急缓，发生的时间与环境，呼吸的频率、深度和节律）、与活动的关系等。支气管肺癌等出现吸气性呼吸困难；支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病（ chronic obstructive pulmonary diseasesCOPD）等可见呼气性呼吸困难；重症肺炎、大量胸腔积液及气胸等可见混合性呼吸困难；肺炎、气胸等起病急，

13、COPD起病缓、进行性加重；支气管哮喘多发生在气候多变季节。 （三）买验室及其他检查 1.血液检查 呼吸系统感染时中性粒细胞增高；过敏性疾病和寄生虫感染时嗜酸粒细胞增高；血清学抗体检查对病毒、支原体感染的诊断有帮助。 2.痰液检查 可进行痰液涂片、痰培养等检查，以确定病原体；还可进行痰脱落细胞检查，有助于肺癌的诊断。 3.影像学检查 胸部X线透视、摄片、电子计算机体层扫描（CT）、磁共振显像（MRI）、支气管造影、肺血管造影检查等有助于许多呼吸系统疾病的定性和定位诊断。 4.支气管镜和胸腔镜检查 可通过纤维支气管镜（简称纤支镜）直接窥视，或做黏膜的刷检、钳检，或做支气管肺泡灌洗等检查；以明确病

14、原和病理诊断；还可取出异物及进行高频电刀、激光、微波、药物注射等治疗肿瘤。胸腔镜已广泛应用于胸膜、肺活检等。 5.肺活体组织检查 经纤支镜做病灶活检，或在超声引导下进行胸腔穿刺肺活检，进行微生物和病理检查，可对肺癌、间质性肺疾病的诊断有帮助，并可随访疗效。 6.胸腔穿刺液检查 胸腔积液检查可以明确胸腔积液的性质（渗出液或漏出液），有助于明确诊断结核性与癌性胸腔积液等。 7.呼吸功能检查 通过呼吸功能的测定可了解肺功能损害的性质及程度，对某些肺部疾病的早期诊断有重要价值。慢性阻塞性肺疾病表现为阻塞性通气功能障碍，而胸腔积液、气胸、胸膜增厚等均表现为限制性通气功能障碍。呼吸功能测定结合动脉血气分析

15、，可对呼吸衰竭的性质、程度、预防、治疗及疗效判断作出全面评价。 8.动脉血气分析 通过对病人进行血气分析的检测，可以判断病人有无缺氧及二氧化碳潴留，有无酸、碱中毒，可以确诊有无呼吸衰竭，判定呼吸衰竭的性质、程度，可以指导氧疗及机械通气各种参数的调节。 （四）心理社会资料 随着病情的发展，慢性呼吸系统疾病病人的肺功能可明显下降，严重影响病人的健康和劳动能力，给病人和家庭带来巨大的经济负担和精神压力。病人常出现焦虑、悲观甚至绝望情绪，对治疗缺乏信心。大咯血病人可产生紧张、恐惧心理，不敢将血液咯出。呼吸系统传染病病人常担心患病后影响工作和生活，易产生自卑、焦虑心理。肺癌病人易产生悲观、绝望心理，严重

16、影响治疗。部分上呼吸道感染病人对疾病抱无所谓态度，未及时就诊，使感染加重或发生其他严重并发症。因此，积极给予病人针对性的心理疏导和解释，帮助其正确对待疾病，对呼吸系统疾病转归尤显重要。 【护理诊断】 呼吸系统疾病病人常用护理诊断包括： 1.清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多、黏稠或有异物吸入呼吸道，支气管痉挛，病人年老体弱或重病衰竭，胸痛，咳嗽反射减弱或消失，排痰方法不正确等因素有关。 （定义：清理呼吸道无效是指个体因不能有效地咳嗽，处于不能及时清理呼吸道的分泌物或异物以维持呼吸道通畅的状态。） 诊断依据：咳嗽无力或无效咳嗽。痰液黏稠、量多，肺部可闻及干、湿哕音或异常呼吸音。自觉气促伴胸骨后发

17、紧感。呼吸形态异常，有呼吸频率、节律和深度的变化。口唇发绀，烦躁不安。 护理目标：病人能有效地咳嗽，并顺利清除痰液或排除异物。 2.气体交换受损 与肺部病变使有效肺组织即气体交换面积减少；通气/血流比例失调等因素有关。气体交换受损是指个体处于肺泡与肺毛细血管之间的氧和二氧化碳交换减少的状态。呼吸困难，表现为端坐呼吸、三点式呼吸（坐位，两手撑于膝盖，身体稍前倾）或吹气样呼吸。发绀。血气分析提示低氧血症、高碳酸血症、血氧饱和度下降。慢性缺氧、二氧化碳潴留引起多脏器功能障碍的表现，如烦躁不安、意识模糊、恶心、呕吐、蛋白尿、四肢无力等。病人呼吸平稳，发绀减轻或消失，血气分析结果好转或恢复正常，无明显缺

18、氧和二氧化碳潴留引起的各系统症状。 3.低效性呼吸形态 与肺的顺应性降低、呼吸肌疲劳、气道阻力增加、不能维持自主呼吸及气道分泌物过多等因素有关。低效性呼吸形态是指个体处于在呼气、吸气活动过程中肺组织不能有效扩张和排空的状态。呼吸形态异常，表现为呼吸频率、节律和深度的变化。发绀、喘息、鼻翼扇动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸运动。桶状胸，肺活量下降、血气分析异常。导致呼吸形态改变的因素被去除或减轻，病人呼吸形态趋于平稳，血气分析结果好转。 4.知识缺乏 缺乏吸烟有害健康、有效呼吸和排痰的方法、平喘气雾剂的有效应用、肺结核的防治与隔离、家庭氧疗及护理等有关知识。知识缺乏是指个体处于缺乏一些特定的信息

19、，如缺乏有关自理、疾病处理与保健方面的知识和技能的状态。自诉不懂或不理解有关疾病知识及不会有关技能。不能正确执行医护措施。因知识缺乏有异常心理表现，如焦虑不安、冷淡、敌视等。 护理目标；病人能掌握必要的有关疾病预防保健方面的知识和技能。 5.恐惧 与严重呼吸困难、大量咯血等使病人感到生命受到威胁有关。恐惧是指个体对明确的伤害性刺激因素产生的惧怕感。有害怕、不安的感觉。注意力不集中，爱提问，容易疲乏。有血压升高、脉搏增快、呼吸急促、瞳孔散大、出汗、肌肉紧张度增高、表浅血管收缩等交感神经兴奋表现。病情好转并稳定，病人恐惧不安的心情得到缓解。 6.焦虑 与呼吸系统疾病病情迁延而影响工作、生活、自理能

20、力等有关。焦虑是指个体由于非特异的、不明确的因素引起的一种模糊的不适感。失眠、肌肉紧张、易疲劳。交感神经兴奋表现。忧郁、抱怨、哭泣、控制力差。注意力不集中、健忘。病人能正确认识疾病和由其带来的生理反应，逐渐情绪稳定，睡眠良好。 7.有误吸的危险 与缺氧、二氧化碳潴留致意识水平下降，咳嗽反射减弱或消失，咽喉部反射抑制有关。有误吸的危险是指个体处于容易将分泌物、固体或液体等吸人气管的危险状态。有下列危险因素存在：意识障碍。气管切开、气管插管。大咯血。过度疲劳。病人呼吸道分泌物、呕吐物等被及时清除，无发生误吸的危险。 8.有传播感染的危险 与呼吸道传染病病人可能缺乏必要的消毒、隔离方面知识有关。有传

21、播感染的危险指个体有将病原微生物传播给他人的危险。病人缺乏必要的消毒、隔离方面知识。病人痰菌阳性且排菌量多。病人能获得传染病的消毒和隔离方面知识并能具体实施，无发生疾病的播散的可能。 9.功能障碍性脱离呼吸机反应 与呼吸道阻塞，肌肉无力或疲劳，营养失调，依赖呼吸机时间超过一周，脱机过快或以前有数次尝试脱机未成功，对脱机过程的认识不足、缺乏自信或对医护人员不信任，逐步脱机过程中与呼吸不同步有关。功能障碍性脱离呼吸机反应是指病人处于一种对脱离呼吸机过程中低的机械换气水平不能自行调节，从而影响并延长了撤机过程的状态。轻度：烦躁不安、激动、兴奋。呼吸频率略有增加。呼吸不均匀、疲劳和发热感。过分注意呼吸

22、。中度：血压升高20 mmHg。心率增快20次分。呼吸增快5次分。对自身各种活动能力持怀疑态度。不接受呼吸训练。焦虑、出汗、睁大双眼，皮肤苍白，轻度发绀。利用辅助呼吸肌参与呼吸。 重度：血压升高20 mmHg。心率增快20次分。呼吸增快5次分。动脉血气分析异常。激动不安、易怒、大汗。完全利用辅助呼吸肌参与呼吸。呼吸浅快、喘息、腹式呼吸，伴发绀。意识障碍。自主呼吸干扰呼吸机。气道分泌物增多。病人能正确认识脱机过程，主动配合脱机计划，对脱机有信心。 10.医护合作问题 潜在并发症：肺部感染、窒息、感染性休克、肺性脑病、自发性气胸、呼吸衰竭、水电解质及酸碱平衡失调等。 【护理措施】 1.促进有效排痰

23、 （1）指导有效咳嗽：适用于神志清醒，一般情况良好、能配合的无效咳嗽病人，有助于气道远端分泌物的排出。 方法一根据病情需要，病人取合适体位缓慢深呼吸56次，以达到必要的吸气容量深吸气后屏气35秒，使气体在肺内得到最大分布 紧闭声门，以进一步增强气道中的压力加大腹压来增加胸膜腔内压，使呼气时可产生高速气流突然开放声门，连续用力咳嗽数次，形成由肺内冲出的高速气流，使气管内的分泌物排出体外。 方法二病人取坐位，两腿上置一枕头，顶住腹部以促进膈肌上升咳嗽时身体前倾，头颈屈曲张口咳嗽将痰液排出。 方法三对于因胸痛不敢咳嗽而致排痰不畅者：双手在病人胸痛部位施加一定压力缓慢深吸气，吸气末屏气数秒一咳嗽，在咳

24、嗽时适当加大双手压力，以减轻咳嗽引起的肺组织牵拉产生疼痛。 （2）湿化呼吸道：适用于痰液黏稠而不易咳出的病人。 方法：湿化吸人法和雾化吸人法，达到湿润气道黏膜、稀释痰液的目的。 采用吸入法应注意：长期雾化吸人可引起气道湿化过度，降低了氧气吸人浓度，采取提高吸氧浓度或用氧气驱动的射流雾化吸入器（图2-3）能防止病人出现缺氧症状。干稠的分泌物湿化后可膨胀阻塞支气管，雾化吸人后帮助病人翻身、拍背，有助于及时排痰，防止窒息。按规定消毒吸入装置和病房环境，严格无菌操作，加强口腔护理，可避免呼吸道交互感染。图2-3 射流雾化吸入器 （3）胸部叩击与胸壁震荡：适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力病人，在排除未

25、经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血及低血压、肺水肿等情况下，可进行胸部叩击与胸壁震荡。通过叩击和震荡胸壁，间接地使附着在肺泡周围及支气管壁上的痰液松动并脱落，从而促进排痰，原理如图2-4所示。 胸部叩击：方法：明确病变部位，避开乳房、心脏、骨突及拉链、纽扣部位 单层薄布保护胸廓侧卧位或坐位手指并拢，向掌心略微弯曲，手背拱起呈空心掌状（图2-5）从肺底自下而上、由外向内、有顺序、快节奏地叩击胸壁，每一肺叶叩击13分钟，每分钟120180次，边叩边鼓励病人咳嗽，以利痰液排出。胸部叩击可采用单手叩击也可双手交替进行，叩击时发出一种空而深的拍击音则表示手法正确。 图2-4 胸部叩击法原理示意

26、图 图2-5 胸部叩击手法 胸壁震荡：胸壁震荡一般在胸部叩击后进行。操作者双手重叠，手掌置于欲引流的胸廓部位吸气时手掌随胸廓扩张慢慢抬起，不施加任何压力从吸气最高点开始，在整个呼气期手掌紧贴胸壁、肘部伸直，施加一定压力并做轻柔的上下抖动，以震荡病人的胸壁57次每一部位重复67个呼吸周期。 胸部叩击与胸壁震荡法操作注意事项：可每日早晚各一次，安排在餐前30分钟至餐后2小时之间进行，时间以每次515分钟为宜；在操作中用力要适当，以不使病人感到疼痛或不适为度；为提高其效果，可与体位引流配合进行；操作过程中应注意病人的反应如呼吸、面色、痰量、生命体征、肺部呼吸音及哕音变化等，协助病人清除痰液后进行口腔

27、护理，并备吸痰器在必要时应用；操作完毕后应记录病人操作前后的呼吸音改变、分泌物引流情况及呼吸形态变化，安排病人卧床休息30分钟，以免其过度疲劳。 （4）体位引流：适用于痰液量较多，呼吸功能较好，近期无大咯血，无严重心血管疾病，非年老体弱而不能耐受者。体位引流是一种协助排痰措施，方法：根据病灶部位取适当体位，使病变部位在上，引流支气管开口向下，借重力作用，辅以胸部叩击等方法将分泌物排出体外。具体方法、注意事项及护理措施等见本章第十节（呼吸系统常用诊疗技术及护理）。 （5）机械吸痰：适用于其他排痰方法效果不理想的排痰困难者，有意识障碍、咳嗽反射减弱或消失的病人。经病人的口、鼻腔、气管或气管切开处进行负压吸痰。每次抽吸时间不宜超过15秒钟，两次间隔时间应在3分钟以上，为防止吸痰时出现低氧血症，可在吸痰前、中、后适当提高吸氧的浓度。 2.氧疗护理通过氧疗可纠正缺氧、缓解呼吸困难。 （1）首先选择给氧方式：包括鼻导管、鼻塞、面罩、气管内和呼吸机给氧。如缺氧严重而无二氧化碳潴留，可用面罩给氧；缺氧伴二氧化碳潴留，可用鼻导管或鼻塞法给氧