用人单位职业卫生档案管理规范精品文档格式.docx

1、用 人 单 位： 职业卫生管理负责人：联 系 电 话：1建设项目批准文件2职业病危害预评价委托书与预评价报告3建设项目职业病防护设施设计专篇4职业病危害控制效果评价委托书与效果评价报告5建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见6建设项目职业病危害防治法律责任承诺书7安全监管部门审核、审查、验收批文8全套竣工图纸、验收报告、竣工总结9工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料10建设项目职业卫生审查登记（表1-1）表1-1 建设项目职业卫生审查登记一览表项目类型建设项目名称主要职业病危害因素投资（万元）建设工期年起年止预评价审核设计审

2、查（严重危害项目）竣工验收新建改建扩建技术改造技术引进年月结论附件2：职业病危害项目申报档案1、职业病危害项目申报表和申报回执包括：1）基本情况表（表2-1）2）职业病危害因素汇总表（表2-2）2、可能产生职业病危害设备、材料和化学品（表2-3）（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）3、职业病防护设施（表2-4）产品合格证明等）表2-1 职业病危害因素申报基本情况表单位名称单位注册地址工作场所地址申报类别初次申报 变更申报变更原因企业规模大中 小微 行业分类注册类型法定代表人联系电话职业卫生管理机构有 无人员数专职兼职劳动者总人数职业病累计人数接触职业危害因素种类数（个）接触

3、职业危害因素人数（人）职业病危害因素分布情况作业场所名称职业病危害因素名称接触人数（可重复）接触人数（不重复）（作业场所1）（作业场所2）合计 填报人： 联系电话：主要负责人：（签字） 日期：表2-2 职业病危害因素汇总表序号作业场所职业危害因素名称危害来源操作方式接触职业危害人数浓（强）度工程防护设施个体防护用品总人数女工数 负责人（签名）： 日期： 年 月 日表2-3可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表设备、材料、化学品名称可能产生的职业病危害因素名称使用车间和岗位生产、供货单位附：化学品毒性资料及预防策略负责人（签名）：表2-4 职业病防护设施一览表防护设施名称型号防护用途生产及安

4、装单位维护责任人验收日期附件3：职业卫生管理制度档案1、职业病防治法律、法规、规范、标准、文件2、职业卫生管理机构或组织成立文件3、职业卫生目标管理和责任制4、职业卫生管理制度5、重点岗位职业卫生操作规程6、职业病危害事故应急救援预案职业卫生管理制度目录（一）职业病危害防治责任制度；（二）职业病危害警示与告知制度；（三）职业病危害项目申报制度；（四）职业病防治宣传教育培训制度；（五）职业病防护设施维护检修制度；（六）职业病防护用品管理制度；（七）职业病危害监测及检测评价管理制度；（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度；（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度；（十）职业病危害事故报告与处置制

5、度；（十一）职业病危害应急救援与管理制度；（十二）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。附件4：职业卫生管理实施档案1年度职业病防治计划与实施方案年度职业病防治计划实施检查表，表4-1）2职业病防治经费（表4-2）工伤社会保险凭证及其他费用支出发票）3职业病防护设施维护和检修记录（表4-3）4个人防护用品的发放使用记录（表4-4）5应急救援演练记录6用人单位职业卫生检查和处理记录（表4-5）7职业卫生监管意见和落实情况资料（表4-6）（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）8年度职业病防治工作总结表4-1 年度职业病防治计划实施检查表日期职业病防治计划内容实施情况备注负责部门：表

6、4-2 年度职业病防治经费一览表用途工作内容经费（元）项目负责人职业卫生管理机构的组织工作经费生产车间改造生产工艺改进防护设施建设与维护个人劳动防护用品工作场所卫生检测评价职业卫生宣传培训职工健康监护职业病人诊疗警示标识工伤保险其他表4-3职业病防护设施检修、维护记录表车间名称车间负责人防护设备名称检修时间检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：验收意见表4-4 年度个人防护用品发放使用记录个人防护用品名称数量领取人领取日期个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明表4-5 用人单位职业卫生检查和处理记录表检查地点检查时间 年 月 日 时 分 时 分检查情况

7、记录：1、生产车间的总体卫生状况： ；2、生产车间警示标识： ；3、防护设施运行情况：4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：5、工人个人防护用品使用情况：6、工人操作规程执行情况：7、工人规章制度执行情况：8、其他： 。 检查人员（签名）：整改意见整改落实情况车间负责人（签名）：表4-6 职业卫生监管意见和落实情况记录表上级检查部门检查日期发现主要存在的问题（主要内容摘录，附原件）：要求整改的措施及建议：用人单位领导审批意见：整改落实情况：附件5：职业卫生宣传培训档案1用人单位负责人、职业卫生管理人员职业卫生培训证明2劳动者职业卫生宣传培训年度职业卫生宣传培训一览表（表5-1）培训通知、培训

8、教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料）3职业病危害告知（包括规章制度、操作规程、劳动合同中职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）表5-1 年度职业卫生宣传培训一览表车间岗位姓名培训类型培训学时培训日期培训内容考试成绩注：培训类型为劳动者上岗前培训、在岗期间定期培训，用人单位主要负责人、职业卫生管理人员培训 制表人（签名）： 年 月 日 附件6：职业病危害因素监测与检测评价档案1职业病危害因素检测点分布示意图2职业病危害因素日常监测月报汇总表（表6-1）3工作场所职业病危害因素检测评价合同书4职业病危害检测与评价报告书

9、职业病危害因素监测结果的公告记录或照片存档）5职业病危害因素检测与评价结果报告表6-1 职业病危害因素日常监测月报汇总表监测周期监测点数监测结果范围合格点数合格率国家标准填表人： 填表日期：职业病危害因素检测与评价结果报告*安全生产监督管理局：我单位委托*机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于*年*月*日对我单位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，我单位已采取相应的治理措施（应详细列举具体措施），治理后的效果我单位将委托*机构重新检测评价后上报。 附：检测评价报告书 单位（盖章

10、）附件7：劳动者职业健康监护档案1接触职业病危害劳动者健康检查结果（表7-1）劳动者上岗前、在岗、离岗时、应急职业健康检查表及年度职业健康监护结果评价报告）2职业病患者诊疗、康复和定期检查（表7-2、表7-3）职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）3职业病和疑似职业病人的报告（注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告）4职业病危害事故报告和处理记录（表7-4）表7-1 年度接触有毒有害劳动者职业健康检查结果一览表体检日期性别年龄车间/工种接触危害体检类别体检结论处理意见落实情况检查表编号体检类别栏填写：岗前、在岗期间、离岗时、应急体检表7-2 职业病患者一览表出生接害工龄车间、岗位职业病名诊断机

11、构诊断时间处理情况表7-3 疑似职业病患者一览表疑似职业病名体检机构体检时间职业病和疑似职业病人报告*安全生产监督管理局；*卫生局、卫生监督所：我单位于*年*月*日组织从事接触职业病危害作业的工人在*机构进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人*人。经职业诊断机构诊断后确诊职业病*人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。1、疑似职业病人名单及处理情况 2、职业病人名单及处理情况 单位盖章表7-4 职业病危害事故报告与处理记录表企业名称事故报告人基本情况1发生时间： 年 月 日 时2发生场所（车间名称）： 岗位及工作内容 。3发病情况： 接触人数 发病人数 。 送医院治疗人数 死亡人数 。4职业病有害因素名称：事故经过（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：事故性质最终分析结论：事件报告情况1、报告时间 年 月 日 时2、报告单位：