医疗知识《医疗保险学》知识点整合Word文档下载推荐.docx

1、筹集医疗保险资金保证医疗服务的提供支付被保险人的医疗费用对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制对医疗保险基金的管理6、医疗被保险方的概念及其消费特点。（1）概念：在医疗保险系统中，被保险人就是参保人，也可以称为投保人，他们同时是医疗保险制度的受益人。（2）消费特点：服务地点受到限制服务范围、服务标准有明确规定第三方付费需要医疗保险政策的引导7、医疗服务提供方的性质与特点。（1）性质：既具有公益性，又具有商品性（2）特点：医疗保险机构与医院之间的费用结算方式对医院有较大影响医院受到卫生行政部门和医疗保险管理部门的双重监管，经营难度加大医院需要及时把握医疗服务的需求定点医疗机构的服务对象较宽8、

2、政府在医疗保险中的职责和作用是什么？（1）加快医疗保险立法（2）对医疗保险制度承担经济责任：医疗保险改革之初需要财政投入启动资金即使医疗保险制度改革完成，政府仍对职工基本医疗保险负有经济责任国家仍然要对卫生事业的发展承担责任（3）加强对医疗保险的宏观管理：设计、规范医疗保险市场促进和协调医疗保险市场的发展监控医疗保险市场的运转参与和弥补医疗保险市场的不足（4）做好医疗保险制度改革的相关配套改革：实施医药分离经营对医疗服务机构进行合理补偿改革医院现行的经营模式推进医疗机构的人事制度和分配制度改革推动区域卫生规划，合理配置卫生资源，提高卫生资源的利用率（5）提高医疗保险的公平性三、医疗保险管理与管

3、理体制9、医疗保险范围及基本医疗的含义。广义医疗保险范围包括医疗保险的承保对象、医疗费用的负担比例及承保的卫生服务项目。狭义医疗保险范围主要指医疗保险所承保的医疗服务项目，以及这些项目提供的数量、形式与限制等。 基本医疗定义为：由社区卫生服务中心提供的医疗卫生服务，以及经社区卫生服务中心审核转诊到高级别医疗机构的医疗服务。10、如何确定医疗保险的范围？（1）明确医疗保险目的（2）了解当地居民的基本情况：社会经济人口的特征医疗保险需要状况：疾病风险发生概率、卫生服务利用情况、疾病风险造成的经济损失（3）了解卫生服务供给状况（4）了解其他医疗保险制度的提供情况（5）确定医疗保险范围11、基本医疗界

4、定的原则有哪些：（1）保障社会再生产，促进国民经济发展（2）稳定社会秩序，维护社会安定团结（3）保证社会医疗保险基金的正常运营（4）医疗措施与健康问题相结合12、医疗保险管理的内容：包括医疗保险的行政管理、服务管理（包括对定点医疗机构的管理、对定点零售药店的管理、对基本医疗保险用药目录的管理、推进城市社区卫生服务的展开）、基金管理和财政管理13、健康管理的概念及特点是什么?（1）健康管理是指采用一、二、三级预防并举的措施，对个人及人群的健康危险因素进行全面管理的过程。（2）健康管理是基于个人健康档案基础上的个体化健康事务管理服务，它建立在现代生物医学和信息化管理技术模式上，从社会、心理、生物的

5、角度来对每个人进行全面的健康保障服务。它帮助、指导人们成功有效地把握与维护自身的健康。14、健康管理的费用控制手段有哪些？对医疗服务提供者管理 ，医疗管理机制，对初级保健医生管理，信息系统服务，除外服务15、健康管理在医疗保险中有何作用？（1）健康管理由三部分组成：收集健康信息，进行健康监测、健康危险因素评价、健康危险因素干预管理与健康促进（2）健康信息收集、监测与危险因素评价有助于对客户的健康状况及其发生疾病的危险性进行较为充分的了解与掌握，有利于我们实现保前和保中的风险控制。健康危险因素干预管理与健康促进，有助于从源头上控制疾病发生率不断增长的风险，这势必将大幅度减少医疗费用的支出。因此，

6、这是实现保中与出险后的风险控制的有效措施。16、国外主要有哪几种医疗保险管理的模式？我国应作何种选择？（1）模式：政府调控下的医疗保险部门和卫生部门分工合作模式社会保障部门主管模式卫生部门主管模式（2）我国的选择：劳动保障部负责对建立城镇职工基本医疗保险制度工作的指导和检查，及时研究解决工作中出现的问题；财政、卫生、药品监督管理等有关部门积极参与，密切配合，共同努力，以确保城镇职工基本医疗保险制度改革工作的顺利进行。五、医疗保险基金筹集17、保险基金、医疗保险基金的概念和特性。（1）保险基金：是以法定或合同的方式，按损失分摊原则，由作为被保险人的经济单位、机关团体或个人缴纳的保险费汇集而成的，

7、保险人组织和管理的，用于补偿被保险人受到经济损失的货币形态的后备基金。（2）医疗保险基金：医疗保险基金可以分为商业医疗保险基金和社会医疗保险基金。商业医疗保险基金是保险人用来补偿被保险人疾病风险的医疗保险基金。社会医疗保险基金是指国家为保障参保人在患病期间的基本医疗，由社会保险经办机构或税务部门按照国家的有关规定，在特定的统筹地区内，按一定的比例向劳动者所在单位及劳动者本人征缴的保险费以及政府财政拨款的形式集中起来的，有专门机构管理的专款专用的财务资源。（3）医疗保险基金特性：保险基金的筹集具有强制性和广泛性、共济互助性，医疗保险基金的给付具有社会化的特点、公益福利性、医疗保险基金运行的自我平

8、衡18、医疗保险基金的筹集原则和标准是什么？原则：法制化、多方负担、基本保障、统一费率、相对稳定、现收现付制标准：1.用人单位的筹资标准：2.参保个人的筹资标准：目前国内统一把它定为职工本人工资总额的2%19、试述医疗保险的各种筹资模式及其优缺点模式：现收现付制、完全积累、部分积累20、医疗保险基金筹集过程中存在哪些问题？如何完善我国医疗保险基金筹集模式？（1）问题：企业深化改革给基本医疗保险筹资带来了严重挑战选择性参保参保单位不如实申报工资总额，减少医疗保险费的缴纳金额人口老龄化对医疗保险筹资的冲击保费不能及时到位，有的甚至收不回来，造成死帐、呆账经济发展的波动性也是医疗保险筹资面临的一大问

9、题（2）如何完善：加大医疗保险改革的宣传、加强医疗保险筹资的法制建设、严格把好参保单位的参保审核关、强化医疗保险基金征集的催款工作、加强内部管理六、医疗保险基金管理21、基本医疗保险基金管理的原则和模式是什么?1.医疗保险基金要与其它社会保险基金统一管理、分账核算。2. 医疗保险基金管理要与行政管理分开。3.基本医疗保险基金应按时、足额筹集。4.严格界定社会统筹和个人账户基金的支付范围和责任。5.基本医疗保险基金要纳入财政专户，实行收支两条线管理。6.建立健全基本医疗保险基金监督机制。（1）政府直接管理 政府主管医疗保险的职能部门直接管理医疗保险基金。（2）政府与社会公共组织共同管理 政府委托

10、专门的机构对医疗保险基金进行管理。22、基本医疗保险基金核算的一般要求有哪些？会计科目分为哪几类？（1）一般要求：基本医疗保险的会计核算采用收付实现制、会计记账采用借贷记账法（2）会计科目分为：资产类、负债类、基金类、收入类、支出类23、医疗保险基金分配使用的原则和方法是什么？（1）原则：职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。（2）使用方法：按发生医疗费用的数额划分支付范围（个人账户用于支付小额医疗费用，统筹基金用于支付大额医疗费用）；按病种划分支付范围；按门诊和住院划分支付范围（个人账户用于支付门诊

11、费用，统筹基金用于支付住院费用）24、怎样才能保持医疗保险基金的平衡？（1）基金结余为负数时的平衡：动用历年滚存结余中的存款；当动用历年存款不足以弥补时，可以转让或提前变现用基金购买的国债；转让或兑现国家债券仍不能弥补时，由财政部门根据各地的实际情况，采取银行贴息贷款、上级财政补助、同级财政补贴等方法给予支持；在财政给予支持的同时，经办机构应根据需要按规定的程序报批后，适当调整基金缴费比例（2）基金结余为正数时的平衡：结余基金除留足根据财政和劳动保障部门商定的、最高不超过国家预留的支付费用外，全部用来购买国家发行特种定向债券或其他种类国家债券，不能挪作他用和搞其他投资；基金连续结余过多，应首先

12、考虑扩大覆盖面，发挥共济功能。25、应从哪些方面对医疗保险基金进行监督。（1）内部监督：社会保险经办机构根据决定和财务制度建立健全内部管理制度，定期或不定期对基本医疗保险基金的筹集、使用等情况进行监督检查。（2）外部监督：行政监督（包括劳动保障部门和财务部门对职工基本医疗保险基金预算、决算等进行审核，对基金的收支情况进行监督等）、审计监督（是由专门从事审计业务的部门对医疗保险基金的财务收支、运用效益和违反财经法纪的行为所进行的经济监督）、社会监督（直接利害关系者或其群众组织借助舆论的作用及其影响，对医疗保险基金进行监督）七、医疗保险费用及控制26、医疗保险费用的概念、特点是什么？影响因素有哪些

13、？（1）医疗保险费用是指投保人群按规定在患病时获得的医疗补偿费用的总和。（2）特点：客观自然性、不可预知性、消费的被动性、需求的无限性、支付的风险性（3）疾病因素；政府干预因素；文化教育因素；人口、系统因素；经济和时间因素27、医疗保险费用控制的必要性和基本原则是什么？（1）必要性：第一，建立医疗保险费用控制机制是医疗保险制度本身确立的需要，也是确保长效发展的需要；第二，是确保医疗保险基金收支平衡的重要措施；第三，是处理好医、患、保三方关系，维护参保人员权益的重要保证；第四，是积极推动“三改同步”、真正建立独立于企事业单位之外的社会医疗保险制度所必需的。（2）基本原则：宏观调控与微观控制相结合

14、；长期控制与重点控制兼容；供方控制与需方控制并举；自觉控制为主，强制控制为辅；控制中求发展28、医疗保险费用的控制方式。（1）对医疗服务需方的费用控制途径：费用分担：扣除法（起付线）、共付法（参保人和保险公司共同付费）、限额法（封顶线）、扣除法与共付法相结合缩小医疗保险范围与报销比例经济激励措施：不报销返回或未就医节约奖励、对超费用者要适当征收附加税、加强费用意识教育、加强健康管理（2）对医疗服务供方的费用控制途径：对供给量的限制：资金预算限制、实行医疗经费预算包干、限制医院的规模和数量，转换医院功能、限制医院贵重仪器设备的配置与使用卫生人力资源的限制：医生人数的限制、医生与其他医务人员结构的

15、调整、对社会办医的控制、鼓励医务人员流向基层增加非住院保健项目加强对医疗服务机构的监督与管理采用合理的费用偿付方式（3）医疗保险机构费用控制途径：制定并完善相应规章制度，统一经办基本医疗保险费用控制事务完善费用登记与缴费工作深入研究各种支付方式，完善医疗保险费用结算办法健全医疗保险费用支出监测体系，为支付标准的确定与调整奠定基础完善“三个目录”，加强医疗服务项目标准化管理进一步整合完善医疗服务政策体系（4）政府在医疗保险费用控制中的作用：完善社区卫生服务、加强药品管理、在医院之间引入竞争机制八、医疗保险费用偿付29、如何理解医疗保险费用偿付方式在医疗保险制度中的重要地位？（1）医疗保险费用偿付

16、能维持医疗保险基金收支平衡（2）调节医疗服务供需双方行为：对参保人医疗需求行为的引导及调节作用；对医疗服务提供者医疗行为的规范和调节作用（3）调控卫生资源的配置与利用（4）体现医疗保险的制度取向30、医疗保险有哪些偿付方式？各有什么特点？（1）集中统一偿付方式：是指一个国家或地区，医疗保险资金通过统一的医疗保险计划流向医疗服务提供者，即医疗保险基金集中于单个付款人，由该付款人以分配预算资金的办法，将医疗费用统一偿付给医疗服务提供者。该方式特点：计划性较强，政府掌握配置医疗保险基金的主动权，可以较好控制整个国家的卫生费用支出，管理成本较低。（2）比较集中的准统一偿付方式：是指医疗保险基金通过多渠

17、道筹集，最终集中到一定的医疗保险机构，由它们根据统一的偿付标准，按照与医疗服务提供者组织协商确定的偿付办法集中偿付。通过统一的社会医疗保险机构控制医疗保险资金的主渠道，决定医疗服务系统的规模，并可根据区域卫生规划调整卫生资源的投入方向，能够保持卫生费用占国民生产总值的适当比例；同时，由于医疗服务的价格由医疗保险机构与医疗服务提供者组织协商确定，同医疗服务提供者组织自行定价相比，更利于医疗费用的控制，医疗保险管理成本也比较低。（3）分散独立的偿付方式：是指在公、私医疗保险并存，或以私人健康保险为主的多元医疗保险体制下，多个偿付人以不同的方式和标准偿付医疗保险费用。该方式的特点：参保人有较多的选择

18、性，可满足不同层次的医疗保险需求。但由于医疗费用偿付渠道多，控制点分散，难以有效控制医疗费用的过快增长。同时，由于各类医疗保险机构各自为政，竞争激烈，需要耗费大量行政管理费用。31、被保险人分担医疗保险费用的方式有哪些？作用是什么？（1）起付线：由保险机构规定医疗保险费用偿付的最低标准，低于起付线以下的医疗费用全部由病人自负或由病人与其单位分担，超过起付线以上的费用由医疗保险机构偿付该方式的作用：一是起付线以下的医疗费用由病人自负或由病人与其用人单位分担，增强了被保险人的费用意识，有利于减少浪费；二是将大量的小额医疗费用剔除在医疗保险偿付范围之外，减少了保险结算工作量，有利于降低管理成本；三是

19、小额费用由被保险人自负，有利于保障高额费用的疾病风险，即保大病。（2）按比例分担：保险机构和被保险人按一定比例共同偿付医疗费用，这一比例又称共同负担率。一是简单直观，易于操作，被保险人可根据自己的偿付能力适当选择医疗服务，有利于调节医疗消费，控制医疗费用；二是由于价格需求弹性的作用，被保险人往往选择价格相对较低的服务，有利于降低卫生服务的价格。（3）封顶线：该方法先规定一个费用封顶线，医疗保险机构只偿付低于封顶线以下的费用，超出封顶线以上的费用由被保险人或由被保险人与其单位共同分担。一是社会经济发展水平和各方承受能力比较低的情况下，医疗保险只能首先保障享受人群广、费用比较低，各方都可以承受的基

20、本医疗。因而本着保障基本医疗，提高享受面的原则，将高额医疗费用剔除在保险偿付范围之外；二是有利于限制被保险人对高额医疗服务的过度需求，以及医疗服务提供者对高额医疗服务的过度提供；三是有利于鼓励被保险人重视卫生保健，防止小病不治酿成大病，提高被保险人的身体素质。（4）混合支付：通常将两种以上的偿付方式结合起来应用，形成优势互补，更有效地促使合理需求，控制医疗费用的过度增长。32、试比较保险方不同偿付方式的优势与缺陷。 支付方式 费用控制 服务质量 管 理 按服务项目付费 差 好 难 按人头支付 好 较好 很容易 按平均费用支付 较好 差 容易 按病种分类支付 好 较好 较难总额预付制 好 较好

21、容易 工资制 较好 差 容易 按相对价值标准 好 好 容易33、如何通过医疗保险费用偿付方式的选择来改革和完善我国的医疗保险制度？（1）选择偿付方式的基本依据：符合国家发展卫生事业与健康保障事业的政策方向；适应国家卫生服务和社会医疗保险管理体制；充分考虑医院管理和医疗保险管理现实水平；兼顾控制费用和提高医疗服务质量两方面要求；有利于促进医疗保险和卫生事业的协调发展（2）医疗保险被保险方偿付方式的选择：确定与参保对象承受能力相适应的费用分担比例；综合应用多种偿付方式（3）医疗保险方偿付方式的选择：以总额预付制为基础，实行预付制与后付制的有机组合；综合应用多种偿付方式；依据质量监测评估结果合理调整

22、给付费用十、补充医疗保险34、补充医疗保险的内涵、特征以及建立的必要性。（1）补充医疗保险的内涵：单位或特定人群根据自身的经营状况、经济水平或疾病的严重程度，自愿购买的辅助医疗保险，是对社会基本医疗保险的一个有益的补充。（2）特征：福利性、自办性、非营利性、选择性和自愿性、统筹级次性、多形式性和动态性（3）建立的必要性：基本医疗保险的实施提出了发展补充医疗保险的需要；经济发展、收入分化、医疗技术进步条件下的多层次医疗需求；医疗消费与医疗保险的特殊性；特殊人群（包括具有特殊职业的人群和具有特殊收入机制和职业特点的人群）的医疗需求35、补充医疗保险建立的原则是什么：自愿性原则、针对性原则、客观性原

23、则和衔接性原则、补充性原则、动态变动原则、多样性原则36、补充医疗保险包括哪几种主要形式？各自的特点是什么？（1）大额医疗费用保险。其特点：大额医疗费用保险针对超过基本医疗保险封顶线的医疗费用给予补助，不是保险合同中指定的疾病治疗给付；是一定比例的补助，而非定额；重大疾病定额保险往往由商业保险公司来提供。（2）国家公务员医疗补助。筹资渠道：由原资金渠道拨付，由财政按当地公务员工资总额的一定比例提供；保障水平：提高在起付线与封顶线之间的按比例给付的医疗费用的支付比例；管理办法和支付方式：由基本医疗保险经办机构内设公务员附加医疗保险基金，明确附加医疗保险给付范围和标准，直接计入基本医疗保险个人账户

24、；（3）企业（行业）补充医疗保险。其费用按国家有关规定和有关补充保险的规定，由企业和职工缴纳，企业补充医疗保险基金用于解决企业职业基本医疗保险待遇以外的医疗费用负担。（4）职工医疗互助保险。资金渠道：职工互动会会员的个人缴纳，各级行政部门给予的补助，工会的资助，资金的利息等保障对象：职工及家属，一般要求以单位团体的形式参加保险医疗保障方式：对参加互助医疗的职工及家属发生疾病、非因工负伤等特殊困难时给予经济帮助（5）医疗救助制度。医疗救助的适用对象：视各国经济情况而定。医疗救助制度的经费来源：国家财政和税收、募捐、慈善机构医疗待遇水平：最低限度的医疗需求37、职工家属互助医疗与企业补充医疗保险有

25、什么不同？（1）组织主办机构不一样：职工家属互助医疗是由工会组织主办，而企业补充医疗保险是由社保机构主办或商业保险公司经办或企业联合办理（2）资金渠道不一样：职工家属互助医疗是职工互助会会员的个人缴纳，各级行政部门给予的补助，工会的资助，资金的利息等；企业补充医疗保险由单位为职工缴纳部分或全部医疗保险费用（3）保障对象不同：职工家属互助医疗保障职工及家属；企业补充医疗保险保障企业职工（4）医疗保障方式：职工家属互助医疗对参加互助医疗的职工及家属发生疾病、非因工负伤等特殊困难时给予经济帮助；企业补充医疗保险用于解决企业职工基本医疗保险待遇以外的医疗费用负担。十一、医疗保险管理信息系统38、医疗保

26、险管理信息系统的概念和特征是什么？（1）医疗保险管理信息系统是一个以人为主导，利用计算机硬件、软件、网络通信设备以及其他办公设备，进行信息的收集、传输、加工、贮存、更新和维护，以提高医疗保险管理效率及决策科学性为目的，支持高层决策、中层决策、基层运作的集成化的人机系统。系统由人（高层管理人员、中层管理人员和基层业务人员）、计算机技术（计算机硬件、软件及网络）、数据信息等要素构成系统的目的是提高医疗保险组织机构决策、执行、管理和控制的能力与水平数据和信息是系统加工处理的对象系统的任务是收集、传递、贮存、加工和维护信息系统的结构由各要素间的关系所决定39、医疗保险管理信息系统的功能结构是什么？（1

27、）医疗保险管理信息中心系统可分成五个子系统：基金管理信息子系统、被保险方管理信息子系统、服务机构管理信息子系统、财务管理信息子系统、医疗保险机构内部管理子系统（2）定点医疗机构收费系统：门诊收费子系统、住院收费子系统、信息查询子系统、收费报表子系统、数据交换子系统40、简述医疗保险管理信息系统的开发过程。系统规划、系统分析、系统设计、系统实施、系统评价41、导致医疗保险管理信息系统不安全的原因是什么？如何保证系统地安全运行？（1）不安全的原因：系统信息网络自身的脆弱性、系统信息网络安全面临的外部威胁（2）要保证医疗保险管理信息系统的运行安全，需要采取一系列的安全管理和保护措施，建立一个完备的安

28、全管理保护体系。该体系只要包括安全组织机构、安全管理制度和安全技术体系十二、医疗保险法律制度42、医疗保险法的概念、特征和作用。医疗保险法是调整在医疗保险中形成的各种社会关系的法律规范的总称。特征：1）以实现公民的物质帮助权为宗旨2）权利与义务的不对等性3）法律关系从形式到内容的强制性4）法律规范的科学技术性5）法律规范的变动性作用：1）保证医疗保障制度改革的顺利实施2）保证国家意志能够得到有效体现和贯彻3）规范和调整医疗保险中的各种利益关系43、试述医疗保险法律关系主体的广泛性。医疗保险法律关系的主体是指医疗保险法律关系的各方参与者，也就是医疗保险法律关系中的权利享有者和义务承担者。医疗保险

29、法律关系的主体较为广泛，它发生在医疗津贴、医疗待遇和生育津贴三个不同的法律关系。在医疗津贴法律关系中，当事人一方是提供医疗津贴的国家、基金会获雇主；另一方是享有医疗津贴的患病雇员；在医疗待遇法律关系中，则一方是进行医疗保险管理的经办机构，另一方是提供医疗服务的定点医院和定点药店，第三方是享有医疗待遇的患病雇员；在生育津贴法律关系中，主体一方是提供生育工资和津贴的国家、基金会或者雇主，另一方是享有生育工资和津贴的孕、产、哺乳期女工。44、医疗保险合同的特点有哪些？1）医疗保险制度的性质决定医疗保险合同当事人的身份和医疗保险合同的属性2）医疗保险合同的第三人是医疗保险的受益人3）医疗保险合同的履行是一个三者循环的过程4）医疗保险合同是短期限的合同5）医疗保险合同必须具备由于第三人的要求而变更合同或解除合同的特例条款。45、如何处理医疗保险纠纷？三个主要途径：行政裁决、行政复议、司法裁判46、医疗保险法的基本原则有哪些？如何构建具有中国特色的医疗保险法？1）与国家