JohnSnow英国麻醉学家流行病学家Word文档格式.docx

1、9月1日到宽街6号探访他的兄弟，到达时其兄已死，也 没有见到尸体，仅在死者家里停留了 20分钟,吃了一块牛排，喝了一杯由水和白兰地混合的饮 料，这饮料的水就是从宽街供水站取来的,回去后第二天晚上想了霍乱,9月3日晚死亡。9月9日的“出生死亡周刊”上记载。9月2日在伦敦西段有一寡奴，59岁,患霍乱16 小时后死亡。这妇人的儿子说他母亲有好几个月没有到过宽街，但是她每天嘱咐一辆从宽街 来的车子从宽街供水站携带一大瓶水回来，因为她喜欢喝这里的水。8月31日晚她喝了这 供水站的水次日又喝了一次,黄昏时得病，9月2日死亡。她的侄女来探望她，也喝了这井 水，回家后也得了霍乱而死亡。她们住地附近环境卫生很好

2、。当时并没有霍乱流行。除了她 自己和她的侄女外，还有她的女仆也喝了井水,但只得了腹泻，没有死亡。John Snow首创了标点地图分析方法，他把这次霍乱暴发中调査过的死亡病例标点在地 图上。宽街供水站及附近的其他供水站也同时标记在地图上。见图71。从图上看到病例集中分布在宽街供水站（A）周围.而其他供水站周帀的病例较少。靠近Marlboroug h街供水站（B）的几个病例据涮査他们生前喜欢到较远的宽街供水站取水有几 个病例从平面图上看似乎靠近Rupe r t街供水站（C），实际上他们到该供水站必须绕着走相 当远的距离。当然这张分布图也存在一些不足之处，因为肯泄有一些死亡病例被遗漏了0如有些人原

3、住在宽街附近，在他们忠病住院死亡后没有去登记而漏掉了，也有些人迁移到st- James的 工厂工作后得了病,死亡后没有去登记。另有一些人在宽街地区接触感染了霍乱后移居他处, 不久即死亡的。但这些缺点并不能影响该地图作为暴发的地区分布图解的正确性。金广场及其邻近地区6周内（从8月1 9日到9月30日）共发生了 6 1 6例霍乱死亡病 例，疫情逐日发生的情况见表7-1和图72。表7-1伦敦霍乱暴发的时间分布日期病例数死亡数8- 1919-105138-2 09- 1 1158-2 129-12I68-2 29-1338-2 39-148-249-1588-259-1648-269-178-279-

4、1 88-289-198-299-2 08-309 -2 18-31569-2 29-J143709-2 39-21161 279-249-354769-259-4467 19-269-53 6459-279-62 0379-2 89-728329-299-812309-309-91124不祥合计61 661620 22 24 26 28 30 1 3 5 7 9 11 13 1S 17 198月 9月图72伦敦街乱鼻发病例的时间分布疫情自8月31目突然爆发，9月1日和2日达垠高峰。除了少数病例无法证实与宽街供水站有关外,所有死亡病例都在得病前喝过该供水站的 水，情况与最初调査的8 3例所得结

5、果完全相符。调査结果使John Snow认为St- James教区的霍乱爆发与宽街供水站有密切关系。9 月8日地方当局接受了他的建议封闭了该供水站，拆去了抽水机。井未封闭前重症患者已逐 渐减少，这可能与居民外逃避疫有关。但疫情熄火的原因显然也与停用宽街井水有关。9月 8日以后病例显著减少。9月8日12例，9日1 1例，1 0日5例，11日5例，12日仅I例, 以后没有1天超过4例的。后来对宽街水井又进行了多方面的调査。据了解，该井深约28-30英尺，经过砂右到达粘上表面。而离井仅数码的阴沟则离地而2 2 英尺。肉眼仔细观察，可发现井水中含有微小的白色絮状物。Ha ssall医生曾用显微镜检 査

6、该水，认为这些颗粒是某种物质分解的结果。他还发现水中有许多非常小的椭圆形微动物 （animalcules）o这种微动物的存在说明水中有可供微动物食用的有机物，水中还含有大量 的氮化物，它显然说明水源被污染了。EICy先生（住于宽街37号）报告，很久以来他就注意 到水在放宜两天左右后即出现臭味。这是井水被阴沟污染的特征。另一人也发现水在放置几 小时后.水面上形成一层膜,这种现象已持续了几个月。有许多人在霍乱爆发时并未观察到水质发生变化。关于这一点，后来得到了重要的线索。Gould先生住在宽街供水站附近.他有饮用该井水的习惯。爆发开始时他不在城里。9月2 日晨回到家中，他立即取该井的水饮用，但十分

7、惊奇地发现，该井的水具有令人厌恶的气味, 但水仍呈透明和新鲜状。当时他一点也未喝。他的助手Prince先生也发现水有特姝气味。他的一名佣人每日喝供水站的水，8月3 1日那天也喝了许多,9月1日晨即想霍乱。霍乱咨询委员会检査官约克（John York）先生曾被指泄调査水井与4 0号住宅的关系。该住宅曾有过霍乱虑者4人，他们的住宅下水道较水井水而高9英尺2吋，下水逍之一侧距井2英尺8吋.因此想者的排泄物有可能随实他杂质进入井水。根据各方而的分析，这是可能引起水井污染的原因。除此之外，这个地区并无英它特殊情况可以引起疫情。二、伦敦各区霍乱的流行情况与自来水水源的关系上述宽街霍乱爆发与井水污染的调査证

8、明了霍乱是由水传播的假设。这鼓舞了JS n0W作更进一步的研究。于是，他进一步调查分析前几年伦敦霍乱流行时各地区的死亡率与自来水水源的关系。在184 9年，伦敦有好几个自来水公司，亳尖中较大的有搔司握公司（Southwark and Vau x h a 1 1 Co.）和兰伯公司（La mbeth Co.）。这两公司无过滤设紅其 水源都在泰晤士河下游，水源被城rfj的下水道污水严重污染了.故自来水中有时发现动物的毛发和苴它杂物渣滓。由这两个公司供水的地区，霍乱死亡专率显著髙于实它地区，见表7-2o霍乱死亡资料来自Farr医师“ 1 849年的霍乱报告从表72可知在这两个自来水公司供水的9个地区

9、中，霍乱死亡专率为127 3 762 2/10万人口，而在其它29个地区中仅为430。另一个Chels e a自来水公司也采用泰晤士河水作为水源，其污染也很严重，但这个自来水公司有过滤设备，除去了水中大部分的有害物质，因此崔乱死亡率较低。表7-2霍乱死亡率与水源的关系（伦教1 8 49年）地区数自来水公司人口数（I 8 49 年 6 月）霍乱死亡数死亡率（10万人口）Sou t h wa rk&Vaux1 0 000 51 622166 2Sout h w a r k &Va u x 和 Lambe t Ii30 0 4 5 638651286S 0 uthWar k &Vaux 彳 他656

10、 5 48361 2 7329其他1814 16778144 30228 0 2821413762 0从1849年底到1 853年8月期间，伦敦没有霍乱流行，在此期间伦敦南部地区的有些自来水公司有了重要的改谨，如L a mbeih公司在1852年将采水地点移到泰晤士河上游，这样就避免了被伦敦下水逍污染的机会0但So uihwark&Vaux-公司则依然如故，丝亳没有改进。伦敦有些地区居民的用水是由S0UIh wark&Vaux公司和La nibeih公司混合供给的,粗略看这些混合供水区的霍乱死亡专率.Lambc t h自来水公司的改进效果并不很明显，但是也引起了注意.在18 5 3年11月26

11、日的“出生死亡周刊”上扼要记载了伦敦南部地区的雷乱死亡情况，见表7-3O表73霍乱流行与水源关系（伦教1853年11月19日）*主要供水地区（10万入口）Lam b eth 和 South w a r k34636321 161Sou t h wark11 8 2 6711194South war k 和 k nt178 0 51 9107月19日以前的13周的统讣数表73显示，由于Lambcih公司水源的改善混合供水区崔乱死亡率也较其它地区大大减少了，而在1849年Lamb eth公司水源未改进前，该混合供水区的霍乱死亡率与Soiuhwa rk&Vatlx自来水公司供水区的死亡率几乎相同（见

12、表7-2） 混合供水区中由Lambet h自来水公司供水的地区只占一小部分，因此，如果将该供水区分得更细些,则改进后的供水效果将会更明显些。根据供水源的不同将18 5 3年8月到1854年1月期间伦敦霍乱流行的死亡登记单中,选取泰晤士河南部地区由Southwark和La mbeth两个自来水公司供水地区的资料分成三组列成表74。表7-4霍乱死亡率与水源的关系（伦敦1853年8月1854年1月）总人数 （185 1 年）（1 853 年供水公司1 2167654192114仅 South wa r k & V a 11X公司163 0 114918260两公司混合14 632仅L a m b c

13、ih公司表74显示，这两个自来水公司供水区的霍乱死亡率有显著的差异，单独由Southwark& Vaux公司供水的1 2个地区死亡专率为1 14 / 10万,显然超过苴他地区的死亡专率。除表中所列总的结果外，混合供水区中有几个很有价值的事例。（）在1849年Lam beth公司的水源与S o ulhwark&Vaux公司的水源同样污染时,C hritchurch教区的崔乱死亡率比邻近的SI. Savio u r教区还要高些，但是到1 8 5 3年St. Sa V i our教区的死亡率为227/10万人口Chril c hurch教区仅为43。当时S.Savio u r教区全部由Sou ihw

14、ar k & Vaux公司供水，而C h rit c hurch教区则主要由L a mbct h公司供水。（二）Water 1 oo路（第一部分）几乎全部由Lambeth公司供水J 849年霍乱流行时.苴霍乱死亡率与SiS a viou r教区差不多一样高，但1 853年只发生了 1个死亡病例。（三）Kent路和Borou g h路的绝大部分地区由Sou t li w a rk&Vaiix公司供水,只有一小部分由Lambet h公司供水，该地区的死亡率很高。另外在Wandswart h和Peckham区许多居民使用井水，只有部分人用自来水.该地区虽属S 0 UI h wark&Vau x供水区

15、，它的死亡率却比:ft他地区低些。另有三个地区全部部由Lambet li公司供水,1 8 5 3年内没有出现霍乱死亡病例。1 8 54年霍乱流行期间，上述两个自来水公司供水地区的霍乱死亡专率与以上情况相类似，见表75。表7-5伦教两自来水公司霍乱死亡率比较（18 5 4年7月8日至8月26日）人口数（185 1年死亡率（）仅 S outhw a rk&Vat t X 公司1 6 76548445. 0仅Lambe t h公司300 1 491 80.919 1336522.2由S ouihwar k&Vaux公司单独供水的地区，霍乱死亡专率为50%o,而由Lambeth公司单独供水的地区仅为0

16、9%由两个公司混合供水的地区则为2,2%0,居两者之间， 这说明饮用South W a r k & V a ux公司的水想霍乱的危险度要比饮用Lambeth公司的大 些。上述的观察和事实，非常有力地证明霍乱与饮水水源的污染有密切关系，但是，或许有人 会提出这样问题：伦敦地区发生霍乱的疫情，虽明显与饮水有关，但齐区经济和卫生情况不同，可能对齐区的霍乱死亡专率也有影响。当然这种可能性是存在的，为了排除这种可能性,于是又进一步作了下述的调査。如上所述，在伦敦有些地区居民的用水是由两个自来水公司混合供给的,该两公司的用 户，掺杂各处，并无明确界线，每个公司的自来水管同时分布在所有的街道胡同和院庭里。两

17、个公司互相竞争，争取用户，在同一条街上，有的住户用这个公司的水，有的用那个公司的 水，甚至在同一幢房子里，所用饮水也有来自不同公司的。每家公司既供应富人也供应穷人,既供给大房子，也供给小房子,两个公司的用户的情况和职业没有区别。在这个“混合”的地区内除了不同的饮水源外，其他环境条件基本相似。还有其他一些混合供水区其情况也大致 如此，为了弄淸楚在这种情况下霍乱死亡专率有无不同，首先需要弄淸霍乱死者家中丸竞用 哪家公司的水，为此，在18 54年7月至8月霍乱流行期间，对该混合供水区J .Snow亲自进 行了调査。在Kennin s t on的第一部分和第二部分范围内共有44名死者，其中38户用的是

18、SoU thw ark&Vauk公司的水，4户是Lambeth公司的，2户用的井水。调査这个问题有许多困难,只有极少用户能立即答复，有的用户需要查阅水费收据，有些用户的水费是付给房东的，他们自己不知道供水的是哪家公司，而那些房东常常住在很远的别的地区。幸好后来找到了区别两个公司的水的相当完善的化学试验方法，当时两个公司水中的氯化钠含量有很大区别:用硝酸银溶液检测Lamb e th公司1加仑水中只含氯化银228 卿（卿.gr a in S ,缩写gr.l g r=00659m g ），表明水中含095g r的氯化钠，而Sou t h wa r k&Vaux公司的供水中则测得氯化银9 Igis表明

19、每加仑水中含有37. 9gr的盐。因此可以亳无困难地迅速区分是那一个公司的水，所以当住户不淸楚用哪一家公司的水时,可以采用一小瓶水样，标明地址，带回去作化验。这样依靠水费收据和化验结果可以准确无误地了解到各户所用的水来自哪一个公司。结果见表76。表7-6混合供水区中两自来水公司用戸的霍乱死亡率比较（1854年7月8日至8月26日，伦敦）住户供水来源人口数（185 1年）仅 So U thwa r &Vallx 公98 8 624194. 2仅L a m b clh公司154 6 158005各自来水公司用户的霍乱死亡专率与表75各公司单独供水区的死亡率相仿。而且,值得注意的是:虽然Lamb e

20、 t li公司的用户与SoiUhwa r k&V a ux公司的用户混合住在一起.但是他们的死亡专率并不比伦敦其他地区的居民高。所以，这些观察进一步验证了 “霍乱与饮用Southwark&Vaux公司的水有关系的假设。上述两项实地调査工作，证明了 JSnow的推论霍乱患者的粪便含有能繁疽的病毒，霍乱在人群中的传播途径主要是被虑者粪便污染的水源” O在二十世纪的今天,谁都知道霍乱的病原体是霍乱弧菌，主要经粪便污染水而传播,但在一百多年前霍乱弧菌尚未发现前，Sn 0W能用流行病学方法加以论证，确是难能可贵的。严荣芬编写流行病学研究实例（第一卷，1984,钱宇平主编，4 3-49.在John Sno

21、w约翰斯诺（181 3-1858）,英国麻醉学家、流行病专家。他首次提出 了预防霍乱的措施。Dr. Jo h n S n ow Born 1 5 Marc li 1813. York. England. D i cd 16 J u nc 1 8 58 （45 years）, C itizens h ip British. Fi e Ids epidemiology. K nown f0 r a nacsthesia, 1 o catin g s our c e of a c h o 1 er a outb r e ak. th u s establi shins t he link b e t

22、w e cn t his infe c lion and water a s i ts v ector.184 4年或伦敦大学博士学位01846年后，积极推进了麻醉剂乙碰和氯仿的临床使用。1854年，伦敦霍乱流行，斯诺通过研究霍乱病死者的日常生活情况，寻找到他们的共冋行 为模式，发现了霍乱与饮用不洁水的关系。由于及时切断了二者的联系，有效制止了霍乱的流 行。他推荐几种实用的预防播施,如淸洗肮脏的衣被，洗手和将水烧开饮用等，效果良好。虽 然约翰斯诺没有发现导致霍乱的病原体，但他创造性地使用空间统计学査找到传染源，并以 此证明了这种方法的价值。今天，绘制地图已成为医学地理学及传染病学中一项基本的研

23、究 方法。“斯诺的霍乱地图”成为一个经典案例。十九世纪以前，霍乱仅局限于印度。可以说，霍乱的世界性大流行主要是航海业发达和 国际贸易繁荣的副产品。十九世纪中期霍乱在欧洲工业化城市施虐基本上可以归因于欧洲的 工业革命带来了经济发展但没有带来健康保障。航海业的发达在1 82 5年至18 5 4年期间将 霍乱带到了欧洲和北美洲。没有公共卫生的保驾护航，霍乱成了欧洲工业化城帀的夺命恶魔。1 8 29年，莫斯科霍乱暴发,3万3千人死于霍乱0 I 832年巴黎霍乱暴发，六个月内1万8 千人病死，相当于当时巴黎人口的2%。1 8 31年到1 83 3年，霍乱在英国流行，2万人死 于非命。1 848年到I 849年,霍乱再次施虐英国，夺去了 5万人的生命。时势造英雄。在这样的背景下，现代公共卫生史上一个重要的人物，现代流行病学（医 学侦探）之父约翰斯诺（Jo h n SnowJ81 3 -18 5 8）出现了。如果没有控制伦敦霍乱流行 的紧迫需要，斯诺也许只是伦敦一个成功的社区医生和麻醉医生，不会名垂现代公共卫生史。和当时大部分医学界和卫生改良运动的代表人物不一样，斯诺出生于英国约克郡一个普通的 劳动人民家庭,14岁跟班做外科学徒，后来经过系统的医学教冇训练，在31岁时获得医学博上 学位。除了认真地开诊所行医之外，斯诺还热衷于探索研究临床实践中遇到的问题 183 9 年他在柳叶