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1、占地总面积 （m2）所属行业总建筑面积 （m2）燃气类型无经济所有制内部管辖单位/部门消防组织管理机构消防安全责任人姓名（法定代表人或主要负责人）职务是否经过专门消防培训（是）（否）消防安全管理人姓名其他专兼职消防管理人员姓名单位归口管理职能部门其他需要说明的情况消防组织管理机构人员名单负责人姓名负责部门建筑物及消防设施建筑物名称 （主要消防设施名称数量规格）类型（民用工业建筑） 民用建筑概况 （逐栋建筑填制）建筑物名称建造时间 / 使用时间 年 月/ 年 月 建筑物占地面积（m2）建筑高度 （m）标准层建筑面积（m2）地上层总面积 （m2）地下层总面积 （m2）地上 （层）地下 （层）各楼层

2、使用情况建筑结构耐火等级建筑物内同一时间可容纳最大人数防火卷帘数量（扇）消防电梯数量消防电梯分别所在位置防火门类型甲级防火门（ ）乙级防火门 （ ）丙级防火门（ ）防火门数量（扇） （扇） （扇） 是否有消防设施系统（有） （无）消防设施具体情况类型是否设置是否独立从属于室内消火栓给水系统火灾自动报警系统自动喷水灭火系统防烟设施排烟设施气体自动灭火系统泡沫灭火系统其他系统毗邻建筑的性质及情况工业建筑概况 （逐栋建筑填制）建造时间/ 使用时间地下层总面积（m2）地上（层）地下（层） 级火灾危险性正常工作时间最多工作人数（人）主要生产易燃易爆危险物品的种类数量（吨）主要产品（甲级防火门）（乙级防火

3、门）（丙级防火门）仓库概况 （逐栋建筑填制）建设时间/ 使用时间 年 月 / 年 月 地上（层）面积（m2）地下（层）面积（m2）标准层面积（m2） 类主要储存物主要储存物数量（T） 乙级防火门 丙级防火门是否有消防 设施系统 （有） （无） 是否设置独立已设置?灭火和应急疏散预案预案1部 位总指挥 组 织 机 构灭火行动组通讯联络组疏散引导组安全防护救护组报警和接警处置程序应急疏散的组织程序和措施扑救初期火灾的程序和措施通讯联络、安全防护救护的程序和措施室外消防给水市政给水管数量（条）市政给水管管径（mm）室外水池容量 （m3）室外环网管径 （mm）室外消火栓数量（个）管网供水状态（正常）

4、可供消防车取水的天然水源情况责任部门责任人疏散用楼梯设置疏散楼梯的建筑物名称形式（敞开/封闭/室外疏散形式）所在部位状 态宽 度（m）室内消火栓系统设置部位室内消火栓数量消防泵设置部位消防泵数量流量（L/S）扬程（m）接合器数量（个）屋顶水箱容量（m3） （m3） 数量 个竖管管径（m）稳压泵数量气压罐容量（m3）消防水喉数量（个）系统状态维修保养部门消防控制室设置位置系统形式区域报警系统报警控制器型号数量（台）生产厂联动控制器型号手动报警型号探测器类型系统状态（单选）（正常） （不好用） 排烟系统排烟风机数量（只）风机安装位置风机类型风口设置部位风机风量（m3/h）（正常） （不正常） （不

5、能使用）动作方式责任部门及责任人排烟设施类型防烟系统正压风机数量（只）（联动控制） 防烟设施类型灭火器档案配置类型数量检查保养单位生产日期更换药剂时间日常检查人疏散指示标志生产单位型号应急照明消防安全重点部位情况（确定一部位填制一表格）消防重点部位名称所在位置建筑面积（M2）确立消防安全重点部位的原因防火标志的设立情况危险源情况火种情况消防安全管理措施消防安全制度消防安全制度和应急预案消防安全教育、培训制度（无） （已公布） （未公布）防火检查、巡查制度安全疏散设施管理制度消防设施、器材维护管理制度火灾隐患整改制度用火、用电安全管理制度灭火和应急疏散预案演练制度灭火、应急疏散预案燃气和电气设备的检查和管理制度（含防雷、防静电）消防（控制室）值班制度消防安全工作考评和奖惩制度专职和义务消防队的组织管理制度易燃易爆危险物品和场所防火防爆操作规程请记载本单位根据实际情况制定的其它保障消防安全的操作规程义务（专职）消防队员名单性别年龄文化程度所属部门入队时间消防装备情况（消防队员使用装备）装备名称型 号装备数量购置时间消防水带消防水枪干粉灭火剂重点工种人员情况姓 名身份证号所在部门所从事工种是否受过消防培训参加培训时间领证时间证号