病历示范病案书写规范口腔科病历Word格式.docx

1、（3）牙石 分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（+），大量（+）（牙石多或面亦附有者）。3.唇及粘膜 注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。4.舌 注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。5.腭 注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。6.涎腺及其导管 有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。7.淋巴结 注意耳前、耳后、颊

2、、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。 8.面部 观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。9.颌骨 分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。10.颞下颌关节 注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。（三）检验除一般常规检验规定者外，尚应注意下列事项： 1.住院患者（1）肺结核患者手术前，或口腔溃疡久不愈合时，应留痰检查结核菌。心血管患者于手术前作心电图检查，必要时作心向量图、

3、超声心动图等检查。（2）颌面部植皮或植骨手术的患者，手术前应测定血红蛋白。（3）颌面部凡需在全麻下手术者，如需要多次手术的患者（如整形、肿瘤等），下颌骨植骨，上颌骨或下颌骨截除等手术患者，术前均须作肝、肾功能检查。（4）凡有口腔结核及口腔恶性肿瘤可疑者，应测定血沉及碱性磷酸酶。（5）外伤或拔牙手术后出血不止及有长时间出血史的患者，除作出血、血凝时间及血常规检查外，尚应测定凝血酶原时间及血小板计数等。（6）口腔恶性肿瘤在化学治疗或放射治疗期内，每周至少作白细胞计数12次及胸透1次。2.门诊患者（1）凡颌面急性炎症患者，应测体温、脉搏，并作白细胞计数及分类计数。（2）门诊须行手术的患者，根据过去史

4、及全身情况，测定出血、血凝时间及白细胞计数。如有需要，术前应测体温、脉搏、血压等。（3）疑有血液病的患者，应作出血、血凝时间及血常规检查。（4）口腔颌面部的慢性溃疡、肿物、角化、糜烂等，可作活检或涂片检查。（四）X线及其他检查口腔颌面部X线检查，对口腔颌面部疾病的诊断有重要作用。1.口内X线摄片及透视（1）牙体、牙周及尖周病变的检查、诊断、治疗效果，采用口内标准片（约34cm），儿童则采用儿童片（约23cm），病变范围较大时，可采用咬合片（68cm）。（2）摄片时，应注意X线中心射线的投射角度，务使所摄牙齿的大小、长度适合，牙体及牙根周围的骨质，均清晰可辨。2.口外X线摄片（1）颌骨、涎腺、颞

5、下颌关节等病变，以及颌面部异物定位，均须用口外X线摄片。（2）口外X线摄片方法较多，如侧位、前后位、鼻颏位、颅顶位等，应根据检查目的不同，选择不同的摄片方法。医.学.全.在.线（3）必要时可采用全口体层摄片，用以观察上下颌骨及牙齿、上颌窦、颞下颌关节等处病变的部位、范围与周围组织的相互关系。3.X线造影 慢性涎腺炎症、涎瘘、结石（应先作平片检查）及涎腺肿瘤等，必要时可行涎腺造影。急性炎症期禁忌造影。4.CT及MRI检查 对于翼腭凹、咽旁、上颌窦等深部肿瘤、异物的诊断与骨折的定位等，具有应用价值。二、口腔科病历举例病例一入院记录王成伟，男，25岁，未婚，籍贯上海，汉族，本市大都机器厂车工，因右下

6、颌部无痛性隆起8月余，于1991年11月25日入院，同日记录，本人口述。1991年4月经他人无意中发现右下颌部肿大，以后逐渐增大，不痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何诊治，同年8月份因两侧面部不对称，往上海市医院就诊，经X线摄片检查诊断为右下颌骨多房性良性肿瘤，建议手术治疗。10月19日来我科门诊，拟诊为右下颌造釉细胞瘤，待床至今入院。平素身体健康，否认曾患急慢性传染病史和药物过敏史。平时不太注意口腔卫生，患龋病而拔除。自20岁起，舌两侧叶状乳头经常发炎，迄今未愈。出生于上海，7岁上学，未到过外省市，无烟酒嗜好。父50岁，身体健康。母48岁，3年来经常有“胃痛”史。一兄一妹，身体健康。

7、否认家族中有癌、糖尿病、结核病史。体格检查 体温37，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16.0/10.6kPa（120/80mmHg）。发育正常，营养中等，自动体位，表情焦虑，神志言语清晰，检查合作。肤色红润，有光泽，无黄染及紫癜。全身表浅淋巴结不肿大。头颅发育无异常，毛发浓黑，分布均匀。两眼瞳孔等大，对光反应存在。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，鼻腔无阻塞，鼻窦无压痛，咽部不充血，扁桃体不肿大。口腔见专科情况。颈软，活动不受限，甲状腺不肿大，气管居中。腹式呼吸，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及胸膜磨擦音。心率72/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹部柔软平坦，无压痛。肝、脾

8、未触及。外阴及肛门未见异常。肋脊角无叩击痛。两足趾间皮肤有鳞屑及轻度糜烂，拇趾甲增厚呈灰色。膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇及克尼格征均阴性。口腔颌面外科情况 右下颌体及角部骨质膨隆，右颌面部较左侧稍隆起，肤色正常。颌骨肿块质硬，无压痛及乒乓球样感。肿块前缘到3|，后界达升支，下颌骨缘隆起。口内所见，肿块颊侧高于876咬合平面，舌侧牙槽部也出现隆起，8765|松动度牙无移位及叩击痛。下唇无麻木感。口腔粘膜色泽及形态无异常。龈上结石中等量+。舌质稍淡，舌苔薄黄，两侧舌根部叶状乳头稍充血，有微痛及异物感。舌运动及感觉功能均无障碍。硬、软腭无异常，悬雍垂居中。咽部不充血，扁桃体不大。腮腺及颌下腺导管口分

9、泌正常。双侧颌下及颈部淋巴结均未触及。咬合关系正常，张口、闭口运动不受限制，下颌关节无弹响。检验及其他检查 血、尿、粪常规检查无特殊。胸透阴性，心电图检查正常。颌骨X线片显示右侧下颌骨体及升支有2.56.5cm密度减低的、呈分隔多囊状稀疏区。边缘向外膨胀，骨皮质变薄，肿瘤区牙根吸收。根据下颌骨质破坏阴影。诊断应首先考虑为造釉细胞瘤。 最后诊断（1991-12-7）初步诊断 1.下颌骨纤维瘤，粘液性变，右侧1.造釉细胞瘤？下颌体右侧2.舌叶状乳头炎，双侧3.缺牙4.足癣，双侧4.足癣，双侧 肖 正 正/李永成入院病历 姓名王成伟工作单位职别上海大都机器厂车工 性别男住址上海市成都北路998号 年

10、龄25岁入院日期1991-11-25 婚否未病史采取日期籍贯上海市病史记录日期1991-11-25民族汉病情陈述者本人主诉 右下颌无痛性肿大8月余。现病史 1991年4月他人无意中发现患者右侧下颌部肿大。此后逐渐增大，无痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何治疗。至同年8月因面部两侧不对称，曾在上海某医院诊治，X线摄片检查诊断为“右下颌骨多房性良性肿瘤”，建议手术治疗。10月19日来我科门诊。查见右下颌骨体部及角部膨隆，右侧面颌部较左侧稍隆起，颌骨膨大处质硬，无压痛，肤色正常。结合外院摄片所见，拟诊为“右下颌骨体部造釉细胞瘤”，待床入院。过去史 平素身体健壮，3岁时曾患“麻疹”并发肺炎。9

11、岁时曾患“菌痢”便脓血，服黄连素1周即愈。无其他急性传染病史。无皮肤病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。前年曾接种五联制剂3针。系统回顾 五官器：眼无畏光、流泪、眼痛、眼红史。鼻无阻塞。无分泌物过多，无鼻出血及鼻干燥病史。耳无流脓及肿痛史。幼年曾有口角皲裂史。12岁时6因患龋病拔除。自20岁迄今，两侧舌根部有异物感及灼痛感。经医院检查发现局部舌乳头充血。 呼吸系：平时无咳嗽、咯血、气喘及胸痛史。 循环系：无心慌、气急、发绀、呼吸困难及下肢浮肿史。 消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血、及黑便史。 血液系：无反复皮下出血或粘膜出血、瘀点、瘀斑史。 泌尿生殖系：无尿频、尿

12、急、尿痛、血尿及排尿困难史。 神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。 运动系：无游走性关节疼痛，运动障碍、关节脱位及骨折史。 外伤及手术史：除12岁有拔牙史外，无其他外伤及手术史。 中毒及药物过敏史：无中素史、无普鲁卡因及其他药物过敏史。个人史 出生于上海，7岁上学，未到过外省市，童年时期营养较差。平时不甚注意口腔卫生。时有牙痛，3年前拔除，无烟酒嗜好。家族史 父母健在，父50岁，身体一般健康。母48岁，平时有“胃痛史”。有一兄一妹，均健康。否认家族中有癌、糖尿病、结核病、肝炎及先天性畸形病史。体格检查一般状况 体温37，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16/10

13、kPa（120/80mmHg），身高170cm，体重70kg。发育正常，营养中等。自动体位。表情焦虑，神志及语言清晰，检查合作。皮肤 色泽及弹性正常，无水肿、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。无黄染及皮疹。毛发浓黑，有光泽，分布正常。淋巴结 全身表浅淋巴结均未触及，亦无触痛及压痛。头部 头颅：大小正常，无畸形。毛发浓黑，分布均匀，有光泽。无疮疖、外伤及疤痕。眼部：两侧对称，大小正常，眼球运动自如。结膜无充血，巩膜无黄染，两眼瞳孔等圆 同大，对光反应存在，视力良好。耳部：耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻部：无畸形，鼻腔无阻塞及分泌物，鼻窦无压痛。口咽：扁桃体不大，咽部无充血。口腔

14、情况见颌面外科情况。颈部：对称，柔软，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动。气管居中。甲状腺不肿大，无结 节 ，无触痛，未闻及血管性杂音。医.学.全在线胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动如常。肋弓角约90胸壁无肿块及扩张 血管。双乳对称，未见异常。肺脏 视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动两侧对称。 触诊：语音震颤两侧对称，无摩擦感。 叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。 听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。心脏未见心尖搏动，心前区无膨隆。心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩 擦感。左

15、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。右（cm）肋间左（cm）2.02.54.03.06.58.5心率72/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2A2，无心包摩擦 音。腹部腹壁对称，平坦，无静脉怒张及蠕动波，脐部下凹。腹部柔软，无压痛及反跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肝下缘在右缘下 1cm，剑突下3cm，肝缘锐、软，表面光滑，无压痛。胆囊未触及。双肾均未触 及。肝浊音上界第5肋间，上下全长11cm，肝、脾区均无叩击痛，无过度回响及移 动性浊音。肠鸣音活跃，78/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂外阴及肛门 外生殖器发育正常，无包茎，尿道无分泌物，睾丸在

16、阴囊内，无肿大，无压痛。附睾无结节及压痛。精索不增粗。阴囊肤色正常，无脱屑、皲裂及水肿。肛门无外痔及肛裂。脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。关节无红肿，无畸形及运动障碍；两足趾间及足底皮肤有鳞屑，轻度糜烂。两足拇趾甲面隆起，且呈灰色。股动脉及肱动脉无枪击音。桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。桡动脉可触及，搏动有力。神经系 四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。口腔颌面外科情况面部两侧不对称，右侧下颌部较隆起

17、，相当于下颌体后部及角部，下缘膨隆，质较硬，无压痛，边界不清，肤色正常。口内检查：张口无障碍，下颌无偏斜。右侧下颌体部颊舌侧均现隆起，颊侧尤为明显，高出8765|咬合面，肿块前至3|，后达磨牙后区及升支前缘，表面粘膜颜色正常，扪及骨质隆起，压迫无乒乓球样感觉，8765|松动度便无移位及叩击痛。缺牙，未修复，咬合无异常。唇及口腔粘膜色泽与形态均无异常。牙龈除前牙龈缘有轻度红肿外，形态、色泽及坚韧度均无异常。口腔卫生不良，有中等量龈上牙石。无口臭。舌质稍淡，舌苔薄、微黄，舌背乳头无异常，两侧舌根部叶状乳头轻度充血，有微痛及异物感，周围粘膜无破溃及糜烂。舌运动、感觉运动均无障碍，舌系带正常，居中。硬

18、腭、软腭均无异常，软腭运动无障碍，悬雍垂居中。腮腺及颌下腺导管开口分泌物正常，无阻塞。双侧颌下及颈部淋巴结，均未触及。检验及其他检查血像：白细胞计数4.2109/L（4600），中性70%，淋巴24%，单核4%，嗜酸2%，红细胞4.21012/L（420万）。血红蛋白100g/L。尿常规：阴性。粪：黄，软，成形，镜观未见蛔虫卵。X线胸透：心电图：窦性心律，正常心电图。颌骨X线摄片：下颌骨正位，显示右侧体后部及升支下部有2.56.5cm密度减低区，其中可见分隔状骨质破坏。侧位片可见多囊状稀疏区，边缘向外膨胀，骨质皮变薄，肿瘤区牙根吸收。意见：右侧下颌骨骨质破坏呈波浪状外观，首先应考虑为造釉细胞瘤

19、。小结患者男性，24岁，右下颌体部无痛性膨隆8月有余。肿块逐渐增大，右面部稍有变形，肤色正常，膨大的颌骨肿块质硬，肿瘤区内牙松动度，但无移位，X线片所见下颌体部有密度减低区多囊状阴影，肿瘤区牙根吸收。骨皮质向外膨胀且变薄，但质硬，无乒乓球样感觉。咬合关系正常，张、闭口运动无异常。心、肺、肝、脾无特殊发现。1.造釉细胞瘤，下颌体及升支，右侧王永成王永成/范群病程记录患者发现右下颌体部无痛性肿块8月余。肿块质硬，无压痛，如乒乓球样大小。位于肿瘤处牙齿8765|松动，龈缘轻度红肿，粘膜颜色正常，牙无移位。X线片显示肿瘤处牙根吸收，颌骨体及升支密度减低，且呈多囊状阴影，诊断为右下颌造釉细胞瘤，于今日上

20、午入院。患者平素身体健康。血、尿、粪常规已送，肝、肾功能检查单已填写，检查医嘱已开。因舌叶状乳头慢性充血及咽部异物感，已给复合维生素B内服，复方硼砂溶液含漱。足癣已涂用益康唑霜。1991-11-26 今晨肖主治医师巡诊，对诊断与处理提出以下意见：根据患者为青年男性，肿块经他人无意中发现，位于右下颌骨体及角部，生长缓慢，无自觉症状，下颌骨有膨大，X线片显示骨质破坏，呈分隔多囊状阴影；骨皮质膨胀，变薄；肿瘤区牙根吸收；应首先考虑造釉细胞瘤。患者局部无压痛，下唇不麻木，说明肿瘤为不侵犯下牙槽神经的良性肿瘤。但下颌骨多房性囊性表现的病变，除造釉细胞瘤外，牙源泉性角化囊肿，骨化性纤维瘤、粘液瘤等亦可有此

21、表现，临床及X线检查中常不易鉴别，最后诊断有待于病理切片证实。本例可在手术中行冰冻切片，取材部位应在囊腔内组织最厚处，以便于明确多房性囊肿是否并发囊壁性造釉细胞瘤。本病由于颌骨病变范围广泛，不论造釉细胞瘤、角化囊肿或是粘液瘤，均应施行下颌骨截除，立即植骨术，以免术后复发。截骨范围，应包括右侧下颌骨体及部分升支，保留髁状突及其下部的升支。关于颌骨缺损处理：因本例粘膜正常，无感染征象，可立即施行自体骼骨植骨，修复颌骨缺损。移植骨块固定，可采用下颌下缘钛夹板螺钉内固定法。颌骨缺损立即植骨，应特别注意防止感染。术前应作口腔洁治及给予抗感染措施。待肝、肾功能检查结果出来后，再安排手术时间。足癣已予复方酮

22、康唑霜局部外用治疗。1991-11-28 患者肝、肾功能检查结果属于正常范围。入院时患者表情焦虑，入院后对治疗方法，特别是颌骨切除后的面部外形、咀嚼、言语等方面有较大顾虑。经过解释，患者已消除顾虑，并向其家属讲明病情，对治疗方案已征求家属及患者同意。患者要求尽早手术。手术治疗计划：术中活检确定肿瘤性质；右下颌骨体大部破坏，一侧体部及部分升支切除，保留髁状突；术后下颌骨缺损仍应视肿瘤性质，再决定是否进行立即植骨，但应做好立即植骨的准备。术前作洁牙及应用抗生素。手术记录手术日期 1991-12-2 开始8：00 结束11：30术前诊断 下颌骨造釉细胞瘤，右侧术后诊断 下颌骨粘液瘤，右侧（1991-

23、12-6）手术名称 下颌骨一侧截除，立即自体骼骨植骨术手 术 者 肖 正 王永成 范 群 齐 玮麻 醉 中药麻醉医学全在 线麻 醉 者 李 文手术经过 仰卧位，头稍偏向健侧，口腔及颌部用洗必泰及乙醇消毒，右髂骨部用碘酊及乙醇消毒，覆盖手术巾。手术分组进行。一组在右侧作下颌骨截除。沿右耳下、下颌角及颌下缘3cm处至同侧颌下作弧形切口，切断颈阔肌，暴露和分离面神经下颌缘支，并加保护。结扎面动、静脉后切断。切开下颌缘骨膜，发现颌骨肿瘤已经穿破颊侧骨板，肿瘤约鸡蛋大小。质软，眼观象“粘液瘤”。冰冻活检为纤维瘤（粘液性变），因肿瘤侵犯右侧大部颌骨，故将右侧颌骨大部截除。先分离切断咬肌及翼内肌附丽，沿骨面

24、剥离至乙状切迹及喙突，后用电钻在髁突颈下及喙突与乙状切迹相平钻孔，在此处用线锯锯断。翻起下颌骨，将下牙槽血管及神经束，在其进入下颌孔前结扎、切断。将断端用缝线固定于翼内肌上，沿升支部的钻孔连线用骨凿凿断升支，切断喙突处颞肌附丽，将一侧下颌骨截除。一组在同侧取骨，沿髂嵴切开皮肤、皮下组织及骨膜，用骨膜起子分离，暴露髂嵴骨面后用骨凿切取48cm大小的髂骨骨块备用。将骨创锐缘锉平，创面用骨蜡止血，创口分别用肠线、丝线分层缝合，并妥加包扎。口腔粘膜及粘膜下组织分层严密缝合，髁状突下钻孔，颏部骨端作植骨床创面并钻孔。将术前制作的钛钢板用螺钉固定在髁状突下残八升支及残留的下颌骨颏部下缘。将取下的髂骨块塑形

25、。两端与宿主骨密接，不锈钢丝结扎并固定于苦钛钢板上。检查外形满意后，植骨床及创口内放置粉剂青霉素40万U，链霉素0.75g。颈阔肌用肠线缝合，皮下组织及皮肤分层用丝线缝合，置橡皮引流条一根，创口加压包扎。颌间不锈钢丝固定。手术历时3（1/2）h，经过顺利。切除肿瘤组织已送病理检查。1991-12-2 手术后记录患者于今日上午在中麻下行右下颌骨肿瘤及部分颌骨截除、立即自体髂骨植骨术。手术经过良好，详见手术记录。患者于11：50回病房，已清醒，呼吸、血压、脉搏平稳。无呕吐。创口渗血较多，除按中麻后常规护理外，全身应用抗生素及止血剂，静脉补液加注氨甲苯酸（止血芳酸）0.2g，已嘱家属和护士密切观察呼

26、吸道通畅情况。1991-12-3 术后第1天，更换敷料，取去橡皮引流条1根，创口仍有少量渗血。患者除感咽喉部疼痛外，其他一般情况尚好。根据病情采取以下处理：1.继续静脉补液；2.为避免口腔进食增加感染机会，放胃管鼻饲；3.加强口腔护理；4.用吸引器吸除口咽部粘痰。1991-12-7 术后第5天，创口肿胀已渐消退，今日拆除口外缝线及口内部分缝线，创口一期愈合。昨日收到病理科术后活检报告，诊断为下颌骨纤维瘤，有粘液性变。1991-12-13 交班记录患者术后病理确诊系右下颌骨体部纤维瘤，粘液性变。2月2日已行右侧下颌骨肿瘤截除，立即自体髂骨植骨术，术后已11天。目前恢复期中，下颌部及髂骨创口有轻度

27、疼痛。两肺呼吸音稍粗糙，但未闻及湿性罗音。根据病情，建议：近期内限制下颌及右下肢活动；继续维持颌间固定3周；适量应用止咳剂。1991-12-18 出院记录患者王成伟，男，25岁，工人，因右下颌体部无痛性肿块8月余，于1991年11月25日入院。当时检查右下颌体及角部骨质膨大，X线检查显示骨质破坏及多囊状阴影，骨皮质膨胀变薄，肿瘤区牙根吸收，初步诊断为下颌骨造釉细胞瘤。入院后12月2日在中麻下行右下颌骨截除、立即自体髂骨植骨术，手术经过顺利，创口一期愈合，下颌外形满意，术后病理报告为下颌骨纤维瘤，粘液性变。缺牙待日后镶补，足癣已好转。今日出院，共住院24天。出院后应注意：软食23月；半年后门诊复查，同时决定是否拆除下颌骨缘固定钛钢板时间。王永成/沈明镜注部分病程记录已删去病例二高光荣，男，67岁，已婚，籍贯安徽，汉族，安徽省滁县地区农业银行职员。19