第四章 骨科常用治疗技术及护理Word文档格式.docx

1、1、向患者及家属说明固定的必要性。2、患者的体位：一般保持肢体功能位。3、皮肤的护理：肢体皮肤清洁，但不需剃毛，若有伤口，则用无菌纱布、棉垫覆盖，避免用绷带环绕包扎或粘贴橡皮胶。4、骨突部加衬垫：常用棉织套、棉垫等物，保护骨突部的软组织，保护畸形纠正后固定的着力点，预防四肢体端发生血循环障碍。5、做髋部人字形石膏患者术前一般服轻泻剂或清洁灌肠一次。【固定后护理措施】石膏固定术后护理措施见表4-2护理要点 具体措施体位患肢抬高，高于心脏水平约20CM,以促进血液和淋巴回流，预防或减轻肢体肿胀观察每天检查石膏边缘的皮肤，观察有无红肿、摩擦伤等早期压疮，密切观察患肢远端血循环：皮温、色泽、张力、毛细

2、胞管充盈反应、感觉、运动及动脉搏力等，注意评估5P”征。与健侧比较，如有剧痛、麻木、皮肤颜色苍白或变紫，应立即拆除石膏，紧急处理血运障碍。躯干部上石膏的患者注意观察患者有无呼吸受阻，腹部胀气、恶心呕吐等情况；头颈部、胸部、腹部石膏固定的患者有无呼吸困难、腹部不适；如有血渗到石膏表面时，可将血迹边界做好标记，并注明时间，以便观察出血是否继续； 如石膏内散发有异臭味，表明石膏内可能有压疮乃伤口感染，应及时给予相应处理。一般护理 石膏固定未干需转运患者时，应用手掌拖起石膏，避免用手指捏石膏后压出凹陷；保持石膏表面清洁干燥，避免被大小便污染； 寒冷季节应注意包石膏绷带肢体的保暖，以防冻伤； 下肢上石膏

3、的患者下床活动时应在足部加后跟（木板或铁板），以免损伤石膏；肢体肿胀消退后，即石膏固定过松、失去固定作用时，应及时更换石膏；定时翻身更换体位，翻身时注意保护石膏形态，避免折断石膏；石膏拆除时使用专业的工具，避免损伤皮肤。护理要点具体措施 健康指导鼓励患者及时说出身体的不适，及早发现问题；不可在石膏表面放置重物，以免石膏断裂、变形，使骨折端再次移位；向患者及家属讲解石膏固定患肢功能锻炼的意义和方法，指导固定部位肌肉的等长收缩及邻近关节的功能锻炼（从小到大，从少到多，循序渐进的原则）以促进血液循环，防止肌肉萎缩、关节僵硬、深静脉血栓发生；教会患者及家属避免石膏污染的知识及技巧：大小便时，妥善放置便

4、盆；及时清除伤口分泌物等；教会患者及家属观察肢体血液循环障碍的先兆表现，及时报告医师给予相应处理；皮肤痒时，可用专用喷雾剂，或以冷风朝石膏开口吹，不可将任何物品（如棍子）伸入石膏内，以免皮肤破损。躯干石膏患者进食少量多餐，不要过量，防止发生石膏综合症；不可在石膏上涂油漆或用塑胶布覆盖，使之不透气【并发症的预防及处理】石膏固定术并发症的预防及处理常见并发症临床表现预防及处理压疮固定肢体某部位持续性疼痛，皮肤变红、黑，甚至坏死石膏内衬适宜，尤其是骨突处，避免石膏上形成凹陷对肢体造成的局限性压迫；下肢人字形石膏干固后即要帮助患者翻身俯卧，每日2次；石膏边缘平整、光滑，避免摩擦肢体肌肉萎缩肢体周径变小

5、、乏力指导固定肢体肌肉长收缩活动；指导固定肢体邻近关节的活动；加强主动活动，病情允许鼓励下床活动神经受损指（趾）不能主动活动，感觉减退或消失，但血液循环尚好石膏固定时宽松适度开窗减压，更换石膏石膏综合症以急性胃扩张及全身不适为主的一系列病理表现，如腹胀、腹痛、恶心、呕吐，瘙痒等解释，减轻恐惧感；观察腹部情况；禁食，持续胃肠减压；要适当变换体位，如侧卧或俯卧以缓解对十二指肠横部的压迫；补液，纠正水、电解质紊乱对呕吐严重者记录出入量，处理未见好转，立即拆除石膏。骨筋膜室综合症（血液循环障碍）固定肢体肿胀严重，剧痛；皮肤苍白、冷厥，感觉麻木；足背动脉或桡动脉搏动减弱石膏固定时宽松适度，不宜过紧，必要

6、时立即拆除石膏，根据情况行肢体切开减压深静脉血栓患肢肿胀患肢疼痛患肢皮肤暗红，皮温较健侧高、患肢呈凹陷性水肿，张力高，周径明显大于对侧指导患者多活动，以促进血液循环；使用双下肢循环充气治疗仪预防深静脉血栓；患肢穿弹力袜物理预防行VTE评分，指导预防性用药血栓已形成，患肢应抬高制动，禁止按摩、热敷。第二节 牵引技术及护理牵引技术是利用牵引力和反牵引力作用于骨折部，以达到复位或维持复位固定的目的，同时也用于炎症肢体的制动和挛缩畸形肢体的矫正治疗，牵引术是骨科治疗中应用较广的一种治疗方法。【目的和作用】1、患肢制动，减少局部刺激，减轻局部炎症扩散。2、稳定骨折断端，有止痛和便于骨折愈合的作用；3、保

7、持肢体功能位，便于关节活动，防止肌肉萎缩；4、使患肢相对固定，防止病理性骨折；5、使脱位的关节或错位的骨折复位，并维持复位后的位置，防止再脱位；6、矫正和预防关节畸形；7、解除肌肉痉挛，改善静脉回流，消除肢体肿胀。【分类】牵引技术的分类见表4-4类型适用范围牵引重量皮肤牵引多用于老年下肢骨折5kg骨骼牵引 颅骨牵引颈椎骨折脱位体重的1/12尺骨鹰嘴牵引复位困难的肱骨髁上骨折体重的1/20 骨股髁牵引骨盆骨折、骨股颈骨折体重的1/7 胫骨结节牵引骨股干骨折体重的1/12-17 跟骨结节牵引 胫骨骨折特殊牵引 枕頜带牵引轻微颈椎骨折脱位，颈椎间盘突出 骨盆兜带牵引骨盆骨折有明显分离移位10kg1、

8、 舒适度的改变，与疼痛或牵引限制体位引起不适有关；2、 自理能力下降，与牵引限制活动有关；3、 焦虑，与意外受伤及担心预后有关；4、 知识缺乏，与缺乏牵引相关知识有关；5、 潜在并发症，深静脉血栓、压疮、足下垂、坠积性肺炎、关节僵硬、便秘等。1、 患者疼痛缓解；2、 保证牵引效果，达到治疗目的；3、 患者焦虑程度减轻，配合治疗及护理；4、 患者及家属掌握牵引相关知识5、 防止各种并发症的发生。【护理措施】（一） 维持持续有效的牵引1、 牵引重量不可随意增减；2、 保持垂直悬空，牵引绳上不可放置棉被、衣服等 ，以避免分散牵引重量；3、 牵引绳及滑轮与肢体成一直线；4、 患肢下放置枕头以抬高患肢，

9、形成反牵引力；5、 保持牵引架固定，防止移动6、 保持患肢功能位，足底不可触及床；7、 为保持反牵引，床尾应抬高，一般皮肤牵引抬高10-15cm，骨牵引抬高20-25cm，而颅骨牵引则抬高床头。（二） 观察1、 观察肢端情况，有无血液循环障碍，感觉运动障碍、神经受损；2、 对皮肤牵引的患者，应随时注意皮肤牵引套松紧度，及时整理；3、 对骨牵引的患者，观察针眼处有无红肿、渗液；4、 颅骨牵引患者观察呼吸是否通畅、平稳；5、 牵引期间每日测量患肢长度，避免牵引重量过重； 防止过度牵引；6、 对皮肤牵引患者注意观察皮肤情况，防止皮肤出现水泡、破溃及压疮。（三） 健康指导1、 指导患者深呼吸、咳嗽咳痰

10、，预防坠积性肺炎；2、 为防止肌肉萎缩与关节僵硬，除固定关节外，凡不被限制活动的部位都要保持活动，进行锻炼；3、 帮助患者定时翻身，或指导患者利用健肢力量做臀部抬起活动，预防压疮发生；（四） 一般护理1、 对骨牵引的患者，应保持牵引针眼干燥、清洁；2、 持床单位的整洁、干燥，骨突部位垫棉垫；3、 牵引针外露部分可用空抗生素药瓶保护。常见并发症保持床铺干燥、清洁在骨突起部位（如肩背部、骶尾部、双侧髂第三节外支架固定术及护理骨折外固定是指在骨折线两端经皮穿入固定针，再用连杆及钢针固定卡将裸露在皮外的针端连结起来，以达到骨断端固定、牵拉、加压等作用。用于骨外固定技术的机械装置称为外固定器。近年来，骨

11、折外固定器在临床上得到了广泛应用。外固定器固定是介于内固定和外固定法，其适应证是相对的。一般说来，最适用于下列情况：1.伴有严重软组织损伤的四肢骨折，需要牵伸固定维持肢体长度的骨折。 2.局部严重烧伤的骨折。3.感染性骨折、骨折延迟愈合或不愈合。4.合并颅脑损伤的骨折，火器伤的骨折，不稳定型骨盆骨折。5.涉及关节面的不稳定或粉碎性桡骨下端骨折等。6.微小内固定的体外补充固定。【优点】1.操作简单。2.对患者局部干扰小，手术创伤小，小切口，甚至无切口。3.将牵引、复位、加压、矫正成角等融为一体，对延迟愈合、不愈合的病例尤为适宜。4.便于观察处理伤口及患肢，对更换敷料、植皮、 植骨、灌洗等不干扰骨

12、折的固定。5.稳定性好。6.易于早期功能锻炼，利于消肿，增加关节软骨面的营养，减少关节的纤维化、关节僵硬、肌肉萎缩和骨质疏松等删定综合征。7.可调整，具有再复位作用。8.具有一定弹性和硬度，可达到生物固定。9.不固定上下关节，早活动，晚负重，可有效预防关节僵硬、粘连、退变、挛缩和骨质疏松，并减少了卧床并发症。 10.易于拆除，无需再次手术摘除内固定物。1.舒适度的改变 与疼痛有关。2.自理能力下降 与关节活动度变小，负重能力减轻有关。3.焦虑 与意外受伤及担心不良预后有关。4.知识缺乏 与缺乏外固定护理相关知识及康复锻炼技能知识有关。5.潜在并发症 感染、神经血管受损、骨折不愈合、关节僵硬等。

13、1.患者疼痛缓解。2.患者焦虑程度减轻，配合治疗及护理。3.患者及家属掌握外固定器护理相关知识。4.无并发症发生。1.患肢用垫枕抬高放置，以促进血液循环，减轻或预防肢体肿胀。肿胀明显者用超声波治疗仪物理治疗或20%甘露醇250ml每12小时1次静脉滴入。2.密切观察固定患肢远端血循环、感觉和运动情况。 观察有无因过度牵拉导致的神经血管损伤。3.术后指导患肢行功能锻炼，早期做肌肉及关节的被动运动，动作轻柔，23天后行主动运动，以关节的伸、屈为主，活动强度以伤口疼痛能耐受为宜，预防肌肉萎缩，关节僵硬。4.保持外固定器及针道清洁、干燥，预防针道感染。外固定术后并发症的预防及处理见表4-6并发症的预防

14、及处理 表4-6 并发症的预防及处理原因针道感染和渗液针与骨体结合不紧密，造成松动钻速过高，引起针道周围的烧伤，形成振捣周围肌肉的坏死、液化穿针没有垂直骨干造成应力不均衡 针道的护理不仔细保持局部皮肤和振捣清洁及时应用抗生素护理时严格无菌技术断针金属疲劳所致，在针与连接杆的接合部最易出现应注意紧旋固定钢针的螺钉固定夹上加放非金属垫圈钢针1次性使用皮肤压迫性坏死神经血管损伤组装外固定器时皮肤与连保持皮肤与连接杆的间距过小保持皮肤与连接杆的间距不少于3cm骨折愈合延迟/不愈合骨折损伤严重、软组织挫伤严重骨折难愈合部位、外固定器的应力遮挡、外固定器固定欠稳定准确复位：对有骨折间隙与骨缺损的骨折可采用

15、早期自体松质骨移植术和带血管骨瓣、肌瓣移位修复骨质缺失和改善血运，促进骨折愈合受伤或手术对血管壁的损伤骨折后凝血因子和纤维蛋白原增加，抗凝因子减少使机体处于高凝状态术后卧床、活动减少可致静脉血液瘀滞指导患者多活动，以促进血液循环使用双下肢循环充气治疗预防深静脉血栓行VIE评分，指导预防性用药血栓已形成，患肢应抬高制动，禁止按摩、热敷第四节 骨科伤口护理随着人类社会的进步，骨科疾病的诊疗和护理手段也在不断发展和进步。骨科疾病大多是由于突然遭受外界各种意外事故而产生的骨豁损伤。从骨科伤口的性质来讲，不外乎两种：一种是遭受外界意外事故时产生的骨骼损伤伤口；另一种是骨骼损伤后，经骨科手术治疗时产生的伤

16、口。医学临床已证实，不管是哪一种骨科伤口，患者在生理和心理上都难于接受这种剧烈伤痛。加上伤口不同程度地存在着特殊性和常见并发症感染的可能，患者不清楚骨伤疾病的治疗、骨伤伤口的预后效果，容易产生一系列病理、生理和心理变化，以及一些抵触、抑郁等不良情绪。因此，随着医学的发展，伤口治疗及护理也得到了迅速的发展，并在疾病治疗过程中产生了越来越大的影响。不仅影响了疾病治疗的总费用，同时对疾病愈合时间、医疗资源的高效实用都产生了重要影响。因此进一步提高伤口治疗及护理水平，提升临床医务工作者对伤口治疗及护理的意识，对保障医疗安全、提升医疗质量有着积极意义。经过数十年的研究，伤口分类、伤口愈合理论、伤口敷料选

17、择、伤口处理方法及伤口处理的经济学评价研究等方面都有了很大进步。【伤口分类】（一）遭受意外事故的骨科伤口根据损伤时间及被细菌污染程度，骨伤伤口一般分为清洁、污染、感染和溃疡伤口等4类：1.清洁伤口 指遭受外界意外事故时产生的未受细菌感染，可达I期愈合的骨骼损伤伤口。2.污染伤口 指遭受外界意外事故时产生的沾染了异物或细菌，但未发生感染的伤口，这类伤口早期处理得当，可达I期愈合。3.感染伤口 指遭受外界意外事故骨骼损伤后，伤口时间较长，已发生感染化脓的伤口，这类伤口须进行外科手术，如充分引流伤口分泌物，去除坏死组织，加强换药处理，减轻感染，促进伤口肉芽生长后愈合，属 于II期愈合。4.慢性溃疡

18、指遭受外界意外事故骨骼损伤后，伤口创面无明显感染，但经久不愈，经积极换药或经手术处理后才能愈合。伤口按RYB方法分类见表4-7。表4-7 伤口按RYB方法分类伤口类型伤口特征红色伤口可能处子创面愈合过程中的炎性期、增生期或成熟期黄色伤口感染创面或含有纤维蛋白的腐痂无愈合的倾向黑色伤口含有坏死组织，无愈合倾向溃疡伤口无明显感染，但经久不愈，积极换药或经手术处理后愈合还可将伤口视为皮肤连续性改变的损伤，并按不同原因对其分类；也可按愈合时间长短分为急性和慢性伤口；按伤口及软组织的解剖深度分为浅伤、半层伤和全层伤。近年来，也有应用系统性伤区评分方法对伤口分类。由于评分中包括肉芽组织、纤维粘连组织和焦痂

19、变化、伤口渗液等多方面的制表，根据量化情况来决定合适的覆盖材料，使创面愈合的判定有了一定的进步。（二）骨科手术治疗时产生的伤口按照微生物污染程度，骨科治疗时产生的手术伤口分为以下两类：清洁伤口（无菌切口） 用“ I ”代表，是指非外伤性的、手术未感染的伤口；这类手术切口呈红色，可见健康血流的肉芽组织，外观清洁。2.疑似污染伤口和污染伤口 疑似污染伤口用“II” 代表，是指手术时可能带有污染的缝合切口；污染伤口 用“III”代表，是指临近感染区或组织直接暴露有感染物的切口等。这类手术切口有的有浅表感染现象:切口局部红、肿、热、痛；有的出现深部感染现象：大多数患者局部无明显的红、肿、热、痛表现，而

20、大部分表现为局部的深压痛，大部分患者同时伴有体温升高、白细胞增多、中性粒细胞增高等全身表现。【伤口处理方法】（一）一般处理开放性伤口的处理除应及时恰当地止血外，还应立即用消毒纱布或干净布包扎伤口，以防伤口继续被污染。伤口表面的异物要取掉，外露的骨折端切勿推入伤口，以免污染深层组织。有条件者最好用高锰酸钾等消毒液冲洗伤口后再包扎、固定。在创口包扎方面，若骨折端已戳出创口，并已污染，但未压迫血管神经时，不应立即复位，以免将污物带进创口深处。若在包扎创口时骨折端已自行滑回创口内，须向负责医师说明，促其注意。另外，妥善固定是骨折急救处理时最重要的一项。急救固定的目的有三：避免骨折端在搬运时移动而更多地

21、损伤软组织、血管、神经或内脏；骨折固定后即可止痛，有利于防止休克；便于运输。（二）护士处理首先是彻底清创，去除污染，切除坏死、无生机及污染严重的组织。对于早期轻度污染创面的清洗换药，应避免进一步的感染，达到I期愈合。传统的伤口换药，伤口一旦发生感染，全身或局部应用抗生素是临床医护人员研究的一个重点，但是其效果却有待考证。现在，慢性伤口中抗菌液和次氯酸盐的使用已逐渐被单纯伤口清洗所取代，并且证实最高效的清洗液是温和的等渗盐水。由于伤口渗出液中含有的细胞和化学物质具有抗感染作用，少量的渗出液具有促进伤口愈合的作用。【伤口敷料选择】纱布、棉垫等传统敷料虽然是目前临床上使用的主要敷料，但其明显的缺点也

22、早已引起医护人员及患者的重视：因敷料吸附大量渗出物并干燥，敷料常与组织粘连，更换时粘连可引起患者疼痛、使新生上皮脱落。有时，敷料上脱落的微粒和纤维碎屑可阻塞在组织内，刺激异物炎症反应；局部干燥使新生上皮细胞移行困难，还可破坏或杀死新生上皮细胞。随着对伤口愈合研究的不断深人，人们认识到使用敷料的目的不仅是为了覆盖创面，还要帮助伤口愈合，创造促进伤口愈合的最佳环境。1962年，Winter首次报道了略湿润的表浅创口愈较快，提出了“伤口湿性愈合学说”，奠定了采用新费 敷料处理创面的理论基础。20世纪80年代，诞生了第1代的现代新型保湿性水胶体敷料，1990年材料技术更大发展。到目前，具有的代表性新型

23、敷料有透明薄膜类敷料、水胶体敷料、藻酸盐类敷料、泡沫类（海绵类）敷料、软硅酮类敷料、银离子敷料、脂质水胶体敷料、含碳敷料、水凝胶敷料、高渗盐敷料等。其共性都是提供湿性愈合坏境和不粘连创面，促进创面愈合；维持适宜温度，促进肉芽组织生长；维持低氧环境，促进血管及上皮组织的生成；吸收渗液，防止浸渍，保护周围皮肤；透气，隔菌抑菌，降低感染发生率；有效止血；溶解坏死组织；预防瘢痕形成；减轻疼痛，提高患者生活质量；使用方便安全，无毒副作用，患者易接受。密闭性保湿敷料的特性见表4_8。表4-8密闭性保湿敷料的特性特性具体内容自黏性包扎简洁，对皮肤无刺激无过敏反应防水允许水蒸气透过，不允许液态水通过，患者可自

24、由洗浴外表有尺寸栏格建材方便，便于计算创面大小，根据创面大小灵活使用美观顺应性好，肢体功能不受影响省时省力一般伤口37天换药1次，减轻医护人员工作强度现已公认，绝大多数创口均可用人工合成物质的新型敷料代替动植物原料的敷料。与传统纱布敷料比较，闭塞性更舒适，更能解除疼痛，这可能由于它们可保护暴露的皮肤神经末梢。新型敷料种类繁多，但直到目前还没有任何一种，敷料具备所有理想特点和适用于伤口创面的各个阶段，也没有任何方法或敷料适合所有的伤口。因此，使用新型敷料时，应严格遵循各类敷料的适应证，结合患者的个体情况、伤口类型、伤口进展阶段、皮肤状况，综合评估伤口，才能适应不同条件下创面的治疗需要。新型敷料的

25、不断发展，也为临床伤口处理提供了更多的选择空间。根据伤口的状况和不同愈合阶段选择适当的新型敷料是临床伤口换药工作中一项重要改变。伤口敷料的选择见表4-9。表4-9伤口敷料的选择 敷料类型目的缝合伤口透明薄膜类敷料便于观察保护及促进伤口愈合黑痂、坏死组织较多的伤口水凝胶类敷料，外用透明薄膜类敷料覆盖溶解坏死组织促进肉芽组织生长急性感染、渗液较多的伤口先用等渗盐水充分冲洗伤口，后用银离子辅料外加非密闭性渗液吸收类辅料控制感染吸收渗液促进伤口愈合肉芽组织新鲜、渗液较少的伤口脂质水胶或水胶体辅料与透明薄膜并用保护创面维持伤口湿润促进创面愈合慢性感染伤口（如慢性溃疡、糖尿病足、多发感染、压疮等）藻酸盐敷

26、料或水凝胶作空腔填塞敷料，覆盖水胶体敷料或透明薄膜类敷料溶解坏死组织促进肉芽住址及表皮细胞的生长烧伤创面银离子类敷料控制继发性感染出血创面藻酸盐类敷料敷料中的钙离子有止血作用肉芽水肿高渗盐敷料、泡沫敷料控制水肿腐臭伤口含碳敷料有效控制臭味【伤口愈合理念】（一）干性愈合理论该理论认为，伤口愈合需干燥环境，有大气氧的参与可以促进伤口愈合，因而透气的敷料才能使伤口获得足够氧气，以供细胞生长的各种生化反应所需。其缺点是伤口愈合环境差，结痂造成伤口疼痛，更换敷料时损伤创面，愈合速度慢，不能隔绝细菌的侵入，易造成痂下脓肿。（二）湿性愈合理论湿性愈合填本原理为：湿润坏境加快表皮细胞迁移速度，无结痂形成，避免

27、表皮细胞绕经痂皮下迁移而延长愈合时间，从而促进伤口愈合。湿润和低氧环境能维持创缘到创面中央正常的电压梯度，刺激毛细血管的生成，促进成纤维细胞和内皮细胞的生长，促进角质细胞的增殖，还促使更多的生长因子受体与生长因子结合，从而促进创血愈合；密闭坏境 能有效预防伤口渗液粘连创面，避免新生肉芽组织再次受到机械性损伤，从而减轻疼痛、促进创面愈合；保留在创面中的渗液释放并激活多种酶活化因子，促进坏死纽织与纤维蛋白的溶解；渗液能有效地维持细胞的存活，促进多种生长因子的释放，刺激细胞增殖，并且可能参与生长因子的传递和旁分泌过程，密闭状态下的微酸环境，能直接抑制细菌生长，并有利于白细胞繁殖及发挥功能，同时防止细菌透过，预防和控制感染。【骨科手术伤口常见并发症及其原因分析】（一）骨科手术伤口常见并发症 骨科收治的患者多为骨折患者,伤口染在创伤骨科的临床实践中并不少见，一旦发生就会产生严重的症状并增加患者的治疗费用。尽早发现可以明显改善患者的预后，否则就需要反复住院、多次手术，并需要在感