孤独症儿童发展评估评估表最终版Word格式文档下载.docx

1、找出两种不同的颜色35-38月12记忆及重整指出图形拼块的正确位置34-39月13指出动物拼块的正确位置14完成物品拼板45-49月15完成动物拼图16颜色积木配对17杯下寻物58-62月18偏好对图画感兴趣20-25月19表现出使用惯用眼30-36月20听觉反应母亲叫名有反应21对突发声作出反应22听到两侧或身后响声，头会转向声源3-6月23注意注意声音24专心聆听音叉响声25专心聆听秒表8-9月26辨别别人叫自己名字时会作出反应，而对其它名字则没有反应27聆听响板声及转向声源7-15月28聆听哨子声及转向声源29聆听摇铃声及转向声源30分辨声音的长、短、强、弱、块、慢24-36月31分辨生

2、活中和自然界的各种声音32辨听常见的乐器声36-48月33分辨2种以上的铃声或节奏音48-60月34触觉对东西碰撞身体时，做出适当的反应35对3种不同触觉刺激作出反应 0-12月36对自己的衣物湿了有反应37凭触觉配对物品38凭触觉挑选常见物品39凭触觉区分轻重40凭触觉区分干湿41触摸物体的形状42触摸物体按大、小排列60-72月43触摸物体按轻、重排列44味觉对3种不同味道作出反应45分辨酸、甜味道46分辨咸、苦味道47辨别食物的冷热48辨别各种味道的浓和淡（如：甜味）49辨别食物的软、硬和滑、粗50识别混合味道的食物51嗅觉对3种不同气味作出反应52分辨香、臭气味53依气味配对54根据气

3、味，指出或说出常见的食物 55根据气味，说出两种水果的名称备注：代表观察项目 代表观察或直接评估项目 项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目 不通过（F）记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 _ _ _ _ _ _ 级别 通过 中间项 未通过总分 _ _二、孤独症儿童粗大动作评估表序 号姿势坐姿坐姿双手离地，转动躯干7-8月2扶桌子由站转至坐地10-12月坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具站姿独

4、自站立5秒5站立时能弯腰拣拾地上物品6单脚站5秒30-48月7单脚站10秒左右轮流53-60月8脚尖站8秒43-52月9移动爬灵活爬行9-10月爬上楼梯爬下楼梯12坐臀部移动坐位转圈9-11月14站立坐姿站起由蹲站起16站姿动作模仿18-26月17往前跌时做出向前踏步反应18往侧跌时做出向旁踏步反应19往后跌时作出向后踏步反应20单脚站一边6秒，一边3秒21行走扶一手走12-16月独自行走5步23双手抱大玩具向前行走24侧向行走21-22月25走直线扶物上楼梯1836月27扶物下楼梯28在15厘米宽的平衡木上交替行走29两步上一级楼梯（不扶物）2436月30两步下一级楼梯（不扶物）31一步上一

5、级楼梯32一步下一级楼梯3648月33踮脚走10步34在平地上倒退走直线5步35脚尖贴脚后跟走3米36脚后跟行走3米跳跃手扶弹跳10月38原地跳，双脚离地5 cm39向前跳10cm40站在楼梯或台阶上往下跳41跳上高5cm的台阶42跳过高度及膝的栏杆4860月43左右跳3次44向前跨跳一步45连续跨马跃步10步46连续侧滑步3米47连续向后跳10次48连续单脚跳8次49跑5秒内在3米距离内来回跑推站立推球至1.5m远处51单手推网球至1.8m远宽40cm的球门内桌上推球10次53端单手端半杯水步行3米54双手端盛物托盘步行3米55抛单手-手过肩向前抛球1.2m56双手-手过肩向前抛球1.2m5

6、7双手向下抛球至1.5m远处的目标58单手向下抛球至1.2m远处的目标59单手-手过肩抛口袋至3米远2米宽目标60双手过肩抛球至1.5m远的目标61击垂直挥拍击中吊球62横向挥拍击中吊球63用球拍向前发球1.5m64踢向前踢球1米65踢球至距离1.8米远、宽70厘米的目标66跑向球，踢固定球67接双手接自1.5米远处抛来的球68双手接自1.5米远处地上弹回来的球69扔球后接弹起的球68-72月70拍双手连续向下拍球71单手连续拍球3次72左右手轮流向上拍气球4次代表观察或直接评估项目代表同时考察儿童模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目 三、孤独症儿童精细动作评估表评估员1摆弄物

7、品用掌心抓握物品用拇指、食指和中指抓握物品7-9月3用拇指和食指捡拾物品4把物品放入大容器中把小物件放入小瓶中6基本操作能力摇晃玩具7推动玩具车9-12月8拉绳伸手入容器中取物瓶中取小粒食物12-14月11用食指按动玩具开关打开盖子13一只手拿2块积木14把形状块插入形状板19-24月15标准位置敲打物品16逐页翻书17扭动玩具发条18双手配合用双手把玩物品4-5月积木互击20双手拆玩具21双手拼装玩具22双手拼装较紧较小玩具23套圈拧开瓶盖穿洞板26手眼协调叠起2块积木27叠起7块积木叠起10块积木29穿中号的珠子30穿小号的珠子31穿微型的珠子32穿鞋带36-40月从洞板中拿出小柱子34将

8、小珠子放进小瓶里41-42月35解扣子36系扣子42-48月37快速对指48-53月折纸55-56月握笔写画用掌心握笔用拇指、食指和中指握笔自己握笔在纸上涂鸦仿画竖线23-24月仿画横线27-28月仿画圆形33-36月仿画十字39-42月仿画正方形49-50月连线53-54月在指定范围内画直线在指定范围内画曲线50描画曲线51线内涂色抄写文字53工具使用用刀切开橡皮泥54把橡皮泥搓成条状拉开或套上笔套用胶棒贴配对图形盖印章画剪纸25-26月剪断纸条60延直线剪纸61剪圆形62剪正方形63剪复杂图形64用橡皮擦掉格子内字体65把纸张放进文件袋内66用直尺划线10cm 代表同时考察幼儿模仿能力的项

9、目四、孤独症儿童语言与沟通评估表 岁 月语言与沟通前能力非语言沟通能力目光接触脸部动作手部动作迎合的头部与身体动作抗拒的头部与身体动作6分辨声音对声音的位置、音量、音调作出反应分辨人的声音与其他声音8口腔器官的运动双唇的运动舌头的运动牙齿的运动语言模仿模仿单音模仿a、i、u模仿o、e、模仿b、p、m模仿h、d、t、g模仿k、f、l、s、ch、n、z、c18-24月模仿j、q、x、r、sh、zh模仿叠音词模仿爸爸、妈妈模仿嘟嘟模仿表示物品的词模仿“猫”、“狗”、“鸭”、“鹅”的发音20模仿“大”“好”的发音模仿数量“110”的发音模仿动词模仿“跑”、“爬”、“打”的发音模仿动物的叫声与动作模仿方位词模仿“上、下、左、右、里、外”25理解名称指令对自己名字有反应26理解常见物品名称理解“你、我、他”指认指认身体部位指认食物指认家具指认餐具指认家庭成员指认自己指认动物指认上午、下午、晚上动作指令理解肯定的动作指令理解否定的动作指令理解“拍拍手” 、“跺跺脚”、“眨眨眼”等并做动作理解“拉车”、“推车”并做动作理解“宝宝睡觉”并做动作理解“先-然后-”指令理解形容词的含义理解大小理解多少44理解长短理解高矮理解相同理解最理解事物关系理解整体与部分关系理解所属关系理解条件关系理解因果关系理解转折关系表达表达要求与回答问题表达照顾者称呼表达“你、我、他”表达常见物品18-